Badania ankietowe funkcji żucia w grupie pacjentów z częściowymi brakami uzębienia w zależności od jego stanu

PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 4, 266-272 Badania ankietowe funkcji żucia w grupie pacjentów z częściowymi brakami uzębienia w zależności od jego stanu A survey on masticatory ability and dental state in patients with removable dentures Jolanta Nawrocka-Furmanek, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska -Nastalska HASŁA INDEKSOWE: wydolność żucia, częściowe braki uzębienia KEY WORDS: masticatory ability, removable partial dentures Streszczenie Celem pracy była subiektywna ocena wydolności żucia pacjentów z częściowymi brakami uzębienia w zależności od stanu uzębienia oraz przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej. W badaniach ankietowych oceniono dodatkowo komfort żucia i preferencje dietetyczne pacjentów. W badaniach uczestniczyło 50 osób z brakami zębów w obrębie stref podparcia zwarciowego; średnia wieku wynosiła 60±10, 36% stanowili mężczyźni. Stwierdzono duże indywidualne różnice w subiektywnej ocenie funkcji żucia w zależności od stanu uzębienia. Odbudowa protetyczna zębów w obrębie stref podparcia zwarciowego w znamienny sposób polepsza funkcję żucia i preferencje dietetyczne. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano duży wpływ czynników związanych z narządem żucia na rodzaj spożywanych pokarmów. Summary The impact of loss of posterior teeth on the subjective experience of masticatory performance was investigated in a group of 50 partially edentulous subjects (36% of men; mean age 60±10 years) treated with a removable partial denture. The purpose of this study was to determine the influence of dental status on the masticatory satisfaction, dietary intake and chewing comfort. The oral satisfaction was measured using a questionnaire. Significant inter individual differences were found in patients with similar dental state. The statistical analyses showed that both dental status and RPD-prosthetic rehabilitation were strongly associated with self-assessed chewing ability. There were also significant associations between RPD-prosthetic rehabilitation, dietary intake and chewing comfort. *Praca wykonana w ramach pracy własnej 1S12/WB1/08 266

Wydolność żucia Wstęp Badanie ankietowe umożliwia poznanie oczekiwań pacjentów odnośnie rehabilitacji protetycznej, poprawy wydolności żucia, istniejących nawyków żywieniowych i preferencji dietetycznych. Umożliwia też ocenę funkcjonowania nowych protez oraz przebiegu procesu adaptacji do nowych, zmienionych warunków w obrębie układu stomatognatycznego. Ocena wydolności żucia w badaniach ankietowych jest wysoce subiektywna i nie zawsze odpowiada rzeczywistej zdolności rozdrobnienia pokarmów, ale odzwierciedla poziom zadowolenia pacjenta z nowo wykonanych protez i jego sprawność posługiwania się protezami podczas rozdrabniania i żucia pożywienia. Cel pracy Celem pracy była subiektywna ocena wydolności żucia w grupie pacjentów z częściowymi brakami uzębienia w zależności od stanu uzębienia oraz przeprowadzonej rehabilitacji protetycznej. Materiał metoda Materiał stanowili pacjenci zgłaszający się do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS WUM w Warszawie w celu rehabilitacji protetycznej częściowych braków uzębienia. Do badań zakwalifikowano 50 pacjentów (18 mężczyzn i 32 kobiety) z jedno bądź obustronnymi brakami skrzydłowymi w klasie I i II wg Kennedy ego (obu i jednostronne braki skrzydłowe) oraz B i C wg Eichnera. Wiek pacjentów wahał się w granicach 35-80 lat, średnia wieku wynosiła 52,9±10 lat. Założeniem subiektywnej oceny wydolności żucia była analiza przyczyn zgłaszania się pacjentów do leczenia protetycznego i ich oczekiwań odnośnie rehabilitacji układu stomatognatycznego; subiektywna ocena sprawności żucia i rozdrabniania pokarmów przed wykonaniem uzupełnień i na kolejnych wizytach kontrolnych oraz ocena użytkowanych uzupełnień protetycznych w aspekcie funkcji żucia. Badania ankietowe miały stanowić materiał uzupełniający obiektywne badanie wydolności żucia oraz ocenę funkcjonowania uzupełnień protetycznych przeprowadzoną przez lekarza. Należy zaznaczyć, że badania ankietowe cechują się dużym subiektywizmem i odzwierciedlają sposób percepcji pewnych bodźców, wrażliwość, charakter i wiedzę każdego pacjenta. Konstruując ankietę starano się w jak najprostszy i najbardziej jednoznaczny sposób sformułować pytania oraz umożliwić pacjentowi wybranie i zaznaczenie jednej z możliwych odpowiedzi, aby można było w sposób najbardziej obiektywny porównać wyniki badania. W wyborze pytań i opcji odpowiedzi korzystano z bogatego piśmiennictwa. Należy jednak zaznaczyć, że ankieta musiała być dostosowana do warunków lokalnych, np. dotyczących preferencji pewnych rodzajów potraw oraz do celów badania (7, 9, 15). Pewne pytania pojawiające się w ankiecie umożliwiały pacjentom szersze zrozumienie, bądź zastanowienie się nad danym problemem. Pacjenci po wielospecjalistycznym przygotowaniu do leczenia protetycznego poddawani byli rehabilitacji protetycznej w Katedrze Protetyki Stomatologicznej w Warszawie. Wykonywano protezy częściowe ruchome szkieletowe i osiadające. Wyniki Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów przyczyn utraty zębów należały: próchnica 88% badanych pacjentów, choroby przyzębia 36% osób, wrodzony brak zębów 8% oraz wypadek lub uraz 6% osób. Analiza oczekiwań pacjentów odnośnie leczenia protetycznego wykazała, że cechą najbardziej oczekiwaną, którą pacjenci podawali na pierwszym miejscu, była poprawa funkcji żucia (25% pacjentów), następnie chęć zapobieżenia dalszym szkodliwym zmianom w obrębie narządu żucia (22% osób), poprawa wyglądu oraz dopasowania i utrzymania protezy na podłożu (18% osób). W badanej grupie 56% osób użytkowało uzupełnienia protetyczne w momencie zgłoszenia się do leczenia. Średni czas użytkowania górnych protez ruchomych wynosił 17,45±10,89 lat, natomiast dolnych 10,57±8,00 lat. Ogólna ocena żucia w protezach wynosiła 2,10 ±1,91. Najczęściej pacjenci zgłaszali problemy z żuciem orzechów i migdałów (82% ba- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 267

J. Nawrocka-Furmanek, E. Mierzwińska-Nastalska danych); mięsa (46%); herbatników, sucharków (43%); chleba ze skórką (32%); surowych owoców (11%) i gotowanych jarzyn, kaszy, twarogu (4%). Jedzenia w towarzystwie innych osób unikał co czwarty użytkownik starych protez. Wszyscy użytkownicy starych protez skarżyli się na dostawanie się pokarmu pod protezy. Zaburzenia smaku i przygryzanie policzków zgłaszało po 29% osób, natomiast języka 11% badanych. Aż 11% osób użytkujących stare protezy wyjmowało je podczas jedzenia. W grupie pacjentów nie użytkujących wcześniej uzupełnień ruchomych średnia subiektywna ocena sprawności rozdrabniania pokarmów wynosiła 2,72 ± 0,82, była więc znacznie gorsza niż w przypadku użytkowników protez (2,10 ±1,91). Unikanie jedzenia w towarzystwie innych osób z powodu trudności w żuciu zgłaszało 23% badanych. Do najczęściej wymienianych pokarmów sprawiających trudności w żuciu pacjenci zaliczali orzechy i migdały (77% osób), mięso (64%), chleb ze skórką (45%), herbatniki, sucharki (14% osób) i surowe owoce (9% osób). Ogólna ocena protezy dolnej nowej na każdym etapie badania była w sposób znamienny skorelowana z parametrem x 50, charakteryzującym wydolność żucia badanych pacjentów bez protez (odpowiednio dla etapu 3 p=0,04, R=-0,5 i dla pozostałych etapów p=0,05 R=-0,6, p=0,02 R=-0,6, p=0,0003 R=- 0,8 i p=0,001 R=-0,8). Współczynniki korelacji są ujemne. Wynika z tego, że ogólna ocena protez nowych dolnych w przypadku skrzydłowych braków uzębienia była lepsza u pacjentów gorzej żujących bez protez. Średnia subiektywna ocena sprawności żucia w protezach na poszczególnych etapach badania została przedstawiona na rycinie 1 (1 ocena najlepsza, 4 najgorsza). Pacjenci najgorzej oceniali żucie w starych protezach, natomiast najlepiej w nowo wykonanych po 36 miesiącach ich użytkowania. Różnice pomiędzy średnimi ocenami żucia na poszczególnych wizytach kontrolnych były istotne statystycznie (p<0,05). Subiektywna ocena trudności w żuciu nie wykazywała istotnej statystycznie korelacji z obiektywną oceną stopnia rozdrobnienia pokarmu. Ocena żucia w protezach po 24 i 36 mies. ich użytkowana była skorelowana z typem wykonanej protezy dolnej (po 24 mies. Ryc.1. Średnia, błąd i odchylenie standardowe subiektywnej oceny sprawności żucia na poszczególnych etapach badania w całej grupie pacjentów (p<0,006), (1- -ocena najlepsza, 4-najgorsza). p=0,01; po 36 mies. p=0,02). Dla protez szkieletowych ocena żucia w protezach była znacznie korzystniejsza (ryc. 2). Na pytanie odnośnie unikania jedzenia w towarzystwie innych osób najwięcej osób odpowiedziało twierdząco na etapie 1 (czyli przed rozpoczęciem leczenia protetycznego) oraz na etapie 3 (odpowiednio 25% i 18% osób). Po 36 miesiącach użytkowania protez żaden z badanych pacjentów nie unikał jedzenia w grupie osób. Różnice w odpowiedziach na powyższe pytanie podczas kolejnych etapów badania nie były istotne statystycznie. Unikanie jedzenia w towarzystwie (po 3, 6, 12 i 24 mies. użytkowania protez) było skorelowane z rodzajem wykonanej dolnej protezy (odpowiednio p=0,001; p=0,001; p=0,03; p=0,03; test U Manna- Whitneya). Dużo częściej jedzenia w obecności innych unikali użytkownicy protez osiadających. Dostawanie się pokarmu pod protezy zgłaszali wszyscy pacjenci użytkujący dawniej wykonane protezy. Po wykonaniu nowych protez liczba osób zgłaszająca tę dolegliwość stopniowo spadała na kolejnych wizytach kontrolnych, by znowu nieznacznie wzrosnąć na wizytach po 24 i 36 miesiącach użytkowania protez (ryc. 3). Obserwowane zmiany średniej oceny tej zmiennej były istotne statystycznie (p<0,03). Ocena odczuwania smaku wypadła najmniej pomyślnie dla nowo oddanych protez. W okresie adaptacji 40% osób zgłaszało zaburzenia smaku. Po 6 268 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4

Wydolność żucia Ryc.2. Średnia, błąd i odchylenie standardowe subiektywnej oceny sprawności żucia w zależności od typu użytkowanej protezy na etapie 24 i 36 (1-ocena najlepsza, 4-najgorsza). Ryc. 3. Odsetek osób zgłaszających dostawania się pokarmu pod protezy na poszczególnych etapach badania w całej grupie pacjentów. Ryc. 4. Odsetek osób zgłaszających zaburzeni smaku na poszczególnych etapach badania w całej grupie pacjentów. mies. użytkowania odsetek osób odczuwających zaburzenia smaku spadł do 26%, natomiast po 24 miesiącach zanotowano dalsze zmniejszenie się tych dolegliwości i ustabilizowanie się ich na pewnym poziomie (12%), (ryc.4). Przygryzanie policzka zgłaszało 29% pacjentów użytkujących dawniej wykonane protezy i 10% pacjentów na wizytach po 3, 6, 12 i 24 miesiącach użytkowania nowych protez. Po 3 latach użytkowania protez już tylko 4% osób zgłaszało okresowe przygryzanie policzków podczas jedzenia. Przygryzanie języka podczas jedzenia zgłaszało 11% użytkowników dawniej wykonanych protez i 4% użytkowników nowych protez osób w całym okresie obserwacji. Nie stwierdzono istotnych różnic w ocenie i częstości zgłaszania przez pacjentów zaburzeń smaku, dostawania się pokarmu pod protezy oraz przygryzania warg i policzków w zależności od rodzaju wykonanych protez. Najczęściej zgłaszanym problemem w trakcie użytkowania nowo wykonanych uzupełnień ruchomych było dostawanie się jedzenia pod protezę i konieczność częstego płukania jamy ustnej i protez. Do pokarmów, z którymi pacjenci mieli najwięcej trudności podczas jedzenia w protezach zaliczano: na etapie 3 orzechy, migdały (52%); chleb ze skórką (26%); mięso (22%); herbatniki, sucharki oraz surowe owoce (po 10%); na etapie 6 orzechy, migdały (48%); chleb ze skórką i mięso (po 22%); oraz surowe owoce (4%); na etapie 12 orzechy, migdały (44%); mięso (30%); chleb ze skórką (16%) oraz surowe owoce (10%); na etapie 24 orzechy, migdały (40%); chleb ze skórką i mięso (po 16%) oraz surowe owoce (4%) i na PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 269

J. Nawrocka-Furmanek, E. Mierzwińska-Nastalska etapie 36 orzechy, migdały (38%); mięso (16%); chleb ze skórką (12%); herbatniki, sucharki i surowe owoce (po 4%). Zaznaczała się więc tendencja do zmniejszenia liczby osób, mających trudności w żuciu wszystkich rodzajów wymienionych pokarmów. Dyskusja Stopień rozdrobnienia pokarmu jest obiektywnym wskaźnikiem wydolności żucia, jednakże w ogólnej ocenie funkcjonowania protez i satysfakcji pacjentów bardzo ważne są subiektywne odczucia dotyczące zadowolenia z funkcji żucia. Whright i wsp. (19) podkreślili, że zmiany w obrębie układu stomatognatycznego zachodzące na przestrzeni wielu lat mogą być zaadoptowane przez mięśnie i skorygowane dietą pacjenta, w wyniku czego może dochodzić do zmniejszenia obciążenia narządu żucia. W badaniach ankietowych Aukes a i wsp. (2) stwierdzono pogorszenie percepcji cząstek pokarmu, preferencji żywieniowych i konsumpcji w grupie pacjentów ze skrzydłowymi brakami uzębienia, w porównaniu do grupy z pełnym uzębieniem naturalnym. Pogorszenie ocenianych funkcji związanych z jedzeniem nie miało jednak wpływu na ogólną satysfakcję pacjentów z funkcji żucia. Inne badania podkreślają znaczący wpływ utraty zębów na subiektywne odczucie zmniejszenia wydolności żucia (1,5,12). W przeprowadzonych badaniach własnych subiektywna ocena wydolności żucia znacznie poprawiła się po leczeniu protetycznym i była korzystniejsza dla protez szkieletowych. Typ protezy ruchomej częściowej nie wpływał natomiast na stopień odczuwania smaku, dostawanie się pokarmu pod protezy i przygryzanie warg czy policzków. W grupie użytkowników starych protez, przed wykonanym leczeniem protetycznym, 11% osób wyjmowało protezy podczas jedzenia. Pełniły więc one raczej rolę estetyczną, umożliwiając pacjentom codzienne funkcjonowanie w społeczeństwie. Pozostałe osoby użytkujące protezy w trakcie jedzenia również nie były zadowolone ze sprawności rozdrabniania pokarmów i ich przygotowywania do przełknięcia. Rehabilitacja protetyczna częściowych braków uzębienia zapewniła lepsze subiektywne odczucie zadowolenia z funkcji żucia. Ocena stopnia rozdrobnienia pokarmu w grupie osób nie użytkujących protez przed leczeniem protetycznym była dużo gorsza niż w grupie osób rehabilitowanych protetycznie, 23% pacjentów unikało jedzenia w towarzystwie innych osób. Użytkownicy protez najczęściej zgłaszali problemy w żuciu orzechów, migdałów, mięsa, herbatników i sucharów. Natomiast pacjenci nie będący ich użytkownikami lepiej radzili sobie z żuciem herbatników i sucharków, a dużo gorzej z jedzeniem mięsa i skórki od chleba. Rehabilitacja protetyczna braków zębowych w bocznych odcinkach szczęk w sposób znamienny wpłynęła na preferencje dietetyczne, dowodząc istnienia dużego wpływu czynników związanych z narządem żucia na ilość i rodzaj spożywanych pokarmów. Subiektywna ocena sprawności żucia była niezadawalająca dla protez dotychczas użytkowanych. Po leczeniu protetycznym polepszyła się ona znacząco wykazując dalszą niewielką tendencję do poprawy wraz z upływem czasu obserwacji. Po 24 i 36 miesiącach użytkowania protez była ona istotnie zależna od typu wykonanej protezy i znacznie wyższa dla protez szkieletowych. Problemy polegające na unikaniu jedzenia w towarzystwie innych osób były najczęściej zgłaszane w trakcie wizyty wstępnej i dotyczyły dotychczas użytkowanych uzupełnień protetycznych oraz nowo wykonanych protez po 3 miesiącach użytkowania. Jednakże już po 36 miesiącach żaden z pacjentów nie unikał jedzenia w towarzystwie innych osób. Wyżej wymieniony problem dotyczył dużo częściej użytkowników protez podpartych śluzówkowo. Ocena wydolności żucia w badaniach ankietowych jest wysoce subiektywna i nie zawsze odzwierciedla rzeczywistą zdolność rozdrobnienia pokarmów. Wielu pacjentów, którzy mają niezadowalającą wydolność żucia mierzoną obiektywnie ocenia dobrze, a nawet bardzo dobrze, sprawność rozdrabniania pokarmów. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano nadmiernie dobrą subiektywną ocenę wydolności żucia, niewspółmierną do stopnia rozdrobnienia pokarmu testowego. Nie stwierdzono zależności pomiędzy obydwiema ocenami. Niezgodność klinicznej i subiektywnej oceny wydolności żucia podkreśla też wielu autorów (6, 10, 14, 15, 16, 18). Slagter i wsp. (13) porównywali subiektywną ocenę funkcji żucia z wynikami obiektywnego przesiewowego testu. Uzyskali 270 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4

Wydolność żucia jedynie słabą korelację pomiędzy badanymi parametrami. Subiektywna ocena sprawności żucia jest, według danych z piśmiennictwa, w wielu przypadkach przeszacowana w stosunku do obiektywnych testów (3, 4). W badaniach Ikebe i wsp. (8) 61% użytkowników protez całkowitych było zadowolonych z wydolności żucia, jednakże tylko 11% tych samych osób mogło pogryźć 3 rodzaje ocenianej żywności bez problemu. Może to sugerować, że na subiektywną ocenę pacjentów mają również wpływ inne czynniki, takie jak adaptacja do uzupełnień czy oddziaływanie psychologiczne (1). Omar i wsp. (11) starali się wyjaśnić skąd biorą się te różnice. Zauważyli oni duży wpływ odczuć estetycznych na przeszacowanie subiektywnej oceny wydolności żucia. Osoby, które zadowolone były z wyglądu, a były jeszcze w stanie w jakimś stopniu rozdrobnić pożywienie, nie wykazywały chęci do zmiany istniejącego stanu, pomimo że w wynikach obiektywnych badań ich funkcja żucia była znacznie upośledzona. Jedynie w bardzo nielicznych badaniach odnotowano znamienną zbieżność subiektywnej i obiektywnej oceny wydolności żucia (17). Wnioski 1. Odbudowa protetyczna zębów w obrębie stref podparcia zwarciowego w znamienny sposób polepsza funkcję żucia i preferencje dietetyczne. 2. Zapobieganie utracie zębów oraz protetyczna rekonstrukcja i rehabilitacja częściowo uzębionego narządu żucia wydają się być najlepszymi środkami prowadzącymi do polepszenia sposobu odżywiania się osób starszych oraz wyeliminowania możliwego niekorzystnego wpływu utraty zębów na ogólny stan zdrowia. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano duży wpływ czynników związanych z narządem żucia na rodzaj spożywanych pokarmów. Piśmiennictwo 1. Agerberg G., Carlsson G. E.: Chewing ability in relation to dental and general health: analyses of data obtained from a questionnaire. Acta Odontol. Scand., 1981, 39, 147-53. 2. Aukes J. N., Käyser A. F., Feeling A. J.: The subiective experience of mastication in subjects with shortened dental arches. J. Oral Rehabil.,1988, 15, 321-331. 3. Boretti G., Bickel M., Geering A. H.: A review of masticatory ability and efficiency J. Prosthet. Dent., 1995, 74, 4: 400-403. 4. Carlsson G., Hedegrad B., Koivuamaa K. K.: The current place of removable partial dentures in restorative dentistry. Dent. Clin. North. Am., 1970, 14, 3, 553-568. 5. Ciancaglini R., Gherlone E. F., Radaelli G.: Association between loss of occlusal support and symptoms of functional disturbances of the masticatory system. J. Oral Rehabil.,1999, 26, 248-253. 6. Gunne H. S.: The effect of removable partial dentures on mastication and dietary intake. Acta Odontol. Scand., 1985, 3, 5: 269-278. 7. Hildebrandt G. A., Dominguez B. L., Schork M. A., Loesche W. J.: Functional units, chewing, swallowing, and food avoidance among the elderly. J. Prosthet. Dent., 1997, 77, 588-595. 8. Ikebe K., Nokubi T., Ettinger R. L., Namba H., Tanioka N., Iwase K., Ono T.: Dental status and satisfaction with oral function in a sample of community-dwelling elderly people in Japan. Spec. Care Dentist., 2002, 22, 1: 33-40. 9. Leake J. L., Hawkins R., Locker D.: Social and functional impact of reduced posterior dental units in older adults. J. Oral Rehabil., 1994, 21, 1. 10. Lindhe J., Okamoto H., Yoneyama T., Haffajee A., Socransky S. S.: Periodontal loser sites in untreated adult subjects. J. Clin. Periodontol.,1989, 16, 671-678. 11. Omar M., McEven D., Ogston A.: A test for occlusal function. The value of masticatory efficiency test in the assessment of occlusal function. Br. J. Orthodont., 1987, 14, 85. 12. Osterberg T., Carlsson G. E., Tsuga K., Sundh V., Steen B.: Associations between self-assessed masticatory ability and some general health factors in a Swedish population. Gerodontology,1996, 13, 2, 110-117. 13. Slagter A. P., Olthoff L. W., Bosman F., Steen W. H.: Masticatory ability, denture quality, and oral conditions in edentulous subjects. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, 299-307. 14. Slagter A. P., Olthoff L. W., Steen W. H., Bosman F.: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 271

J. Nawrocka-Furmanek, E. Mierzwińska-Nastalska Comminution of food by complete-denture wearers J. Dent. Res. 1992, 71, 380-386. 15. Tsuga K., Carlsson G. E., Osterberg T., Karlsson S.: Self-assessed masticatory ability in relation to maximal bite force and dental state in 80-year-old subjects. J. Oral Rehabil., 1998, 25, 2: 117-124. 16. Tzakis M. G., Osterberg T., Carlsson G. E.: A study of some masticatory functions in 90-year old subjects. Gerodontology, 1994, 11, 1: 25-29. 17. Uchida T., Takahashi Y., Murakami T., Hayakawa I.: A study on evaluation methods of masticatory ability for complete denture wearers-correlation between evaluation using a questionnaire and masticatory performance. Kokubyo Gakkai Zasshi the Journal of the Stomatological Society, Japan 2002, 69, 3: 188-193. 18. Van der Bilt A., Olthoff L. W., Bosman F., Oosterhaven S. P.: Chewing performance before and after rehabilitation of post-canine teeth in man. J. Dent. Res., 1994, 73, 11: 1677-1683. 19. Whright P. S., Ali-Ali F., Heath M. R., Prinz J. F.: Wpływ utraty tylnych zębów na ruch żuchwy podczas żucia. Materiały Ogólnopolskiej Konferencji PTS, Poznań-Kiekrz 1999. Zaakceptowano do druku: 2.III.2009 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XI A Zarząd Główny PTS 2009. 272 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4