Załącznik nr 1 do Regulaminu..... Data i godzina wpływu oraz pieczęć S.P. Oświata Tytuł projektu Numer projektu ANKIETA REKRUTACYJNA Innowacyjne technologie kluczem do sukcesu podkarpackich przedsiębiorstw certyfikowane szkolenia Autodesk POKL.08.01.01-18-189/13 Okres realizacji projektu 01.05.2014 30.06.2015 (dla każdego ze zgłaszanych pracowników należy wypełnić całą ankietę tj. część I i część II) CZĘŚĆ I DANE PRZEDSIĘBIORSTWA ZGŁASZAJĄCEGO PRACOWNIKA / PRZEDSIĘBIORCĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE I. Pełna nazwa przedsiębiorstwa: II. Adres przedsiębiorstwa: ul..... nr budynku.. nr lokalu.. miejscowość.., kod pocztowy - _ poczta. gmina....., powiat......, województwo....... III. NIP:.. REGON:.. nr KRS lub wpis do EDG-CEIDG... Kod PKD. IV. Wielkość przedsiębiorstwa: samozatrudnienie mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo V. Przedsiębiorstwo posiada na terenie województwa podkarpackiego: siedzibę filię oddział zakład Adres siedziby/filii/oddziału/ zakładu przedsiębiorstwa: jeśli taki sam jak w pkt. II to nie wypełniamy, jeśli inny to: ul..... nr budynku.... nr lokalu. miejscowość.... kod poczt. - _ poczta. gmina.., powiat...
VI. Przedsiębiorstwo prowadzi działalność w sektorze: budownictwa wysokiej szansy, tj.: rolnictwo ekologiczne usługi, w tym szczególnie usługi turystyczne i informatyczne przemysł chemiczny, w tym farmaceutyczny przemysł mineralny przemysł elektromaszynowy, w tym szczególnie lotniczy, sprzętu AGD, maszyn budowlanych (budowlano-drogowych, budowlanych do prac ziemnych, rolniczych itd.) przemysł naftowy przemysł szklarski przemysł hutniczo-metalurgiczny przemysł związany z infrastrukturą ochrony środowiska przemysł urządzeń służących do pozyskiwania i wykorzystywania źródeł odnawialnej energii przemysł naturalnych leków roślinnych oraz rozwijanie ośrodków ich poszukiwania przemysł naturalnych opakowań wielokrotnego użycia przemysł nowoczesnych, ulegających biodegradacji tworzyw sztucznych, wzorowanych na rozwiązaniach naturalnych VII. Dane osoby kontaktowej: Imię i nazwisko...... telefon kontaktowy.. e-mail.... VIII. Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy radio ulotki informacyjne plakat informacyjny e-mailing strona internetowa Beneficjenta przekaz słowny (np. od pracownika, znajomych, rodziny) inne: OŚWIADCZENIE dot. CZĘŚCI I 1. Jestem świadomy, że wsparcie w ramach projektu przyznawane jest na zasadach pomocy de minimis. 2. Ubiegając się o udział w projekcie wnoszę o udzielenie pomocy de minimis (art. 37 Ustawy z dnia 30.04.2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz.U. z 2007 r., nr 59, poz. 404, z późn. zm.). 3. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt Innowacyjne technologie kluczem do sukcesu podkarpackich przedsiębiorstw certyfikowane szkolenia Autodesk jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się przestrzegać jego postanowień. 5. Oświadczam, że: przedsiębiorstwo prowadzi działalność w sektorze budownictwa lub zaliczaną do sektora wysokiej szansy, przedsiębiorstwo oddelegowujące pracownika ma jednostkę organizacyjną na obszarze woj. podkarpackiego, osoba delegowana na szkolenia wymieniona w CZĘŚCI II ankiety jest zatrudniona w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę i świadczy pracę na obszarze woj. podkarpackiego bądź jest właścicielem, wspólnikiem, partnerem przedsiębiorstwa. 6. Jednocześnie oświadczam, że przedsiębiorstwo: jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r., Nr 220, poz. 1447 ze zm.), oraz zgodnie z klasyfikacją MŚP w rozumieniu Załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych); nie prowadzi działalności w sektorze wykluczonym z możliwości uzyskania pomocy publicznej (Rozporządzenie Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis); nie jest podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem (w rozumieniu ustawy z dn. 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404); w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymał pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą o którą się ubiega, nie przekracza równowartości kwoty 200 000 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze transportu drogowego towarów (dla "Jednego przedsiębiorstwa") - równowartości w złotówkach kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Możliwości udzielania pomocy de minimis dla przedsiębiorstw działających w sektorze transportu drogowego towarów do wysokości 200 000 euro w okresie trzech kolejnych lat podatkowych w jest dopuszczalna w przypadku gdy przedsiębiorstwo prowadzi dodatkową działalność gospodarczą, w odniesieniu do której stosuje się limit 200 000 euro oraz zapewniło rozdzielenie organizacyjne obu działalności lub wyodrębniło przychody i koszty w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. 7. W przypadku zakwalifikowania do udziału w projekcie zobowiązuję się do: podpisania i dostarczenia do Biura Projektu umowy wewnątrzprojektowej w terminie do 5 dni roboczych liczonych od dnia otrzymania informacji o zakwalifikowaniu do udziału w projekcie, delegowania pracownika wskazanego w Ankiecie rekrutacyjnej na szkolenia terminach wskazanych przez S.P. Oświata w Rzeszowie. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do projektu Innowacyjne technologie kluczem do sukcesu podkarpackich przedsiębiorstw certyfikowane szkolenia Autodesk (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Ankiecie rekrutacyjnej są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym........ Miejscowość i data Pieczątka przedsiębiorstwa Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa
CZĘŚĆ II DANE PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W SZKOLENIU I. Typ Uczestnika/czki: pracownik przedsiębiorstwa II. Imię/Imiona: przedsiębiorca III. Nazwisko: IV. Płeć: M K V. Data urodzenia (dn-mc-rok): - - VIII. PESEL _ VI. Miejsce urodzenia:.. IX. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: nie dotyczy X. Adres zamieszkania (zgodnie z art. 25 KC miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu): VII. Wiek w latach:... miejscowość..... ul... nr domu... nr lokalu.. kod pocztowy - _ poczta.. gmina.... powiat. województwo.... XI. Obszar zamieszkania: wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) XII. Poziom wykształcenia: brak podstawowe (osoby, które ukończyły szkołę podstawową) gimnazjalne (osoby, które ukończyły gimnazjum) ponadgimnazjalne średnie (osoby, które ukończyły szkołę średnią - liceum, technikum) zasadnicze zawodowe, zawodowe (osoby, które ukończyły szkołę zawodową) pomaturalne (osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) wyższe (osoby, które ukończyły studia wyższe, studia podyplomowe, uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) XIII. Znajomość podstaw obsługi komputera: tak nie XIV. Miejsce wykonywania pracy/zatrudnienie: miejscowość.. województwo..
XV. Status na rynku pracy: kadra zarządzająca przedsiębiorstwem delegowany pracownik właściciel XVI. Dane kontaktowe: tel. stacjonarny.... tel. komórkowy. e-mail.... XVII. Nazwa wybranego szkolenia (proszę zaznaczyć tylko jedno szkolenie na odpowiednim poziomie zaawansowania): AutoCad poziom podstawowy poziom zaawansowany 3DSMAX poziom podstawowy poziom zaawansowany INVENTOR poziom podstawowy poziom zaawansowany OŚWIADCZENIE dot. CZĘŚCI II 1. Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt Innowacyjne technologie kluczem do sukcesu podkarpackich przedsiębiorstw certyfikowane szkolenia Autodesk jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się przestrzegać jego postanowień. 3. Oświadczam, że: jestem pracownikiem mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa, posiadającego jednostkę organizacyjną na terenie województwa podkarpackiego prowadzącego działalność w sektorze budownictwa lub zaliczaną do sektora wysokiej szansy, lub jestem kadrą zarządzającą przedsiębiorstwem/właścicielem prowadzącym działalność gospodarczą, posiadającą jednostkę organizacyjną na terenie województwa podkarpackiego prowadzącego działalność w sektorze budownictwa lub zaliczaną do sektora wysokiej szansy, jestem zatrudniony/na na terenie województwa podkarpackiego, mieszczę się w wieku produkcyjnym, znam podstawy obsługi komputera. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do projektu Innowacyjne technologie kluczem do sukcesu podkarpackich przedsiębiorstw certyfikowane szkolenia Autodesk (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Ankiecie rekrutacyjnej są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.......... Miejscowość i data Podpis osoby kierowanej Pieczęć przedsiębiorstwa i podpis osoby na szkolenie upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa