prace oryginalne Jacek LELAKOWSKI 1 Anna RYDLEWSKA 1 Maria LELAKOWSKA 3 Joanna PUDŁO 1 Justyna PIEKARZ 2 Paweł MATUSIK 2 Ocena wybranych czynników wpływających na występowanie adekwatnych interwencji implantowanych kardiowerterówdefibrylatorów z funkcją resynchronizacji w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w kardiomiopatii rozstrzeniowej i procentu stałej stymulacji dwukomorowej The assessment of factors influencing occurrence of adequate interventions of cardiac resynchronization therapy with cardioverter-defibrillator implanted in primary prevention of sudden cardiac death in dilative cardiomyopathy and percentage of biventricular pacing 1 Uniwersytet Jagielloński, Instytut Kardiologii, Klinika Elektrokardiologii, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski 2 Oddział Kliniczny Elektrokardiologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski 3 Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II Kierownik: Prof. dr hab. med. Jadwiga Nessler Dodatkowe słowa kluczowe: stymulacja dwukomorowa interwencje Additional key words: biventricular stimulation interventions Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski Klinika Elektrokardiologii IK UJ w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80 tel: 504299354, fax: 12 6332399 email: jlelakow@szpitaljp2.krakow.pl Ocena wybranych czynników wpływających na występowanie adekwatnych interwencji implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów z funkcją resynchronizacji w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w kardiomiopatii rozstrzeniowej i procentu stałej stymulacji dwukomorowej. Wprowadzenie: Zadaniem (ang. cardiac resynchronization therapy with cardioverter-defibrillator) jest leczenie HF (ang. heart failure) i wykrycie arytmii komorowej i leczenie jej adekwatną interwencją. Cel pracy: Celem pracy była ocena predykatorów adekwatnych interwencji i u jakiego odsetka chorych z dochodzi do procentowego zmniejszenia się stymulacji obukomorowej w okresie obserwacji. Materiał i metody: Do badania włączono 228 pacjentów (178 M, wiek średni 66±10, 31-89 lat) z implantowanym. Oceniano zmienne: wiek, płeć, obecność kardiomiopatii rozstrzeniowej, cukrzycy, obniżenia klirensu kreatyniny, migotania przedsionków (AF), LVEF, klasę NYHA, wystąpienie adekwatnej interwencji, ilość arytmii, modyfikację farmakoterapii, parametrów urządzenia oraz umieralność. Wyniki: Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 20,9±6,4 (10,0 35%). Podczas okresu obserwacji trwającego średnio 770±490 dni u 84 (37%) chorych wystąpiły adekwatne interwencje urządzenia. Interwencje adekwatne pojawiały się głównie u chorujących na cukrzycę The assessment of factors influencing occurrence of adequate interventions of cardiac resynchronization therapy with cardioverter-defibrillator implanted in primary prevention of sudden cardiac death in dilative cardiomyopathy and percentage of biventricular pacing. Introduction: The function of cardiac resynchronization therapy with cardioverter-defibrillator (CRT-D) is to treat heart failure (HF) and to treat ventricular arrhythmia, if it occurs, with adequate intervention. Aim: The aim of the study was to find predictors of adequate interventions and in how many patients biventricular pacing percentage decreases during the follow-up. Material and methods: The study comprised of 228 patients (178 M, mean age 66±10, 31-89 years) with implanted. The following data were analyzed: age, sex, presence of dilative cardiomyopathy, diabetes mellitus, lowered creatinine clearance, atrial fibrillation (AF), LVEF, NYHA class, adequate interventions, number of arrhythmias, pharmacotherapy modifications, device parameters and mortality. Results: Mean ejection fraction of the left ventricle was 20.9±6.4, (10.0-35%). During the mean follow up of 770±490 days in 84 (37%) patients adequate interventions of the device occurred. The adequate interventions concerned mainly patients with diabetes mellitus (HR 2.95), in NYHA class II, with paroxysmal atrial fibrillation (HR 2.15). In 39 patients (17%) the Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 157
(HR 2,95), w II klasie czynnościowej NYHA, w napadowym migotaniu przedsionków (HR 2,15). U 39 pacjentów (17%) średni odsetek stymulacji dwukomorowej wynosił poniżej 90%, a u 18 (8%) poniżej 85%. Wnioski: Cukrzyca, II klasa NYHA, napadowe migotanie przedsionków w sposób znamienny wpływały na ryzyko wystąpienia adekwatnej interwencji. Najczęstszą przyczyną utraty stymulacji dwukomorowej były: niewłaściwie zaprogramowany AV delay, arytmie nadkomorowe (w tym migotanie przedsionków) i przedwczesne komorowe pobudzenia. Stwierdzono istotną korelację pomiędzy obniżeniem odsetka stymulacji dwukomorowej a wystąpieniem arytmii nadkomorowej i adekwatnej interwencji. mean percentage of biventricular pacing was below 90%, and in 18 (8%) below 85%. Conclusions Diabetes mellitus, NYHA class II, paroxysmal atrial fibrillation have significantly increased the risk of adequate intervention. The most common causes of loss of biventricular pacing were: inappropriate AV delay, supraventricular arrhythmias and premature ventricular complexes. A significant correlation between low biventricular pacing percentage and the occurrence of supraventricular arrhythmias and adequate interventions was obseved. Wstęp Wprowadzona do praktyki klinicznej resynchronizacja serca, połączona z kardiowerterem-defibrylatorem (CRT- D, ang. cardiac resynchronization therapy with cardioverter-defibrillator), ma za zadanie zapobiec nagłemu zgonowi sercowemu (SCD, ang. sudden cardiac death) i skutecznie leczyć przewlekłą niewydolność serca (HF, ang. heart failure). W celu zapewnienia optymalnej terapii resynchronizującej wymagane jest, aby serce pacjenta otrzymywało stałą stymulację dwukomorową przez jak najdłuższy czas. Przerwanie stymulacji może prowadzić do wystąpienia objawów u pacjenta i może pogorszyć ogólną skuteczność terapii. Wszczepienie CRT-D jest procedurą inwazyjną, trudną i kosztowną. Dlatego też odpowiednia selekcja kandydatów do tego zabiegu jest kluczowa. Od kilku lat wiadomo, które parametry charakteryzują, tzw. responders. Należą do nich klasa NYHA (ang. New York Heart Assotiation), szerokość zespołu QRS, wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF, ang. Left Ventricular Ejection Fraction) i morfologia bloku odnogi pęczka Hisa. Mimo to nadal do 30% chorych nie odpowiada korzystnie na terapie CRT [1-5]. U chorych ze standardowym defibrylatorem parametry wskazujące na zwiększone prawdopodobieństwo adekwatnych interwencji ICD są stosunkowo dobrze zbadane, ale w przypadku chorych z CRT-D zagadnienie to jest mało poznane. Jest to inna grupa chorych, zwykle z bardziej zaawansowanymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, bardziej nasiloną HF i niższą LVEF [5-9]. Terapia resynchronizująca może wpływać pośrednio i bezpośrednio na potencjał arytmiczny serca. U chorych, u których terapia przynosi wyraźną poprawę HF, zmniejszenie wymiarów i poprawę geometrii LV oraz wzrost LVEF, ryzyko wystąpienia groźnych arytmii komorowych zmniejsza się [10-17]. Powstają pytania, czy istnieją predykatory pozwalające przewidzieć, u których pacjentów adekwatne interwencje będą częstsze, a przez to powinni być oni otoczeni szczególną opieką i u jakiego odsetka chorych z dochodzi do procentowego zmniejszenia się stymulacji obukomorowej w okresie obserwacji [11,12,16,18,19]. Cel pracy Celem pracy była ocena predykatorów adekwatnych interwencji i u jakiego odsetka chorych z dochodzi do procentowego zmniejszenia się stymulacji obukomorowej w okresie obserwacji. Materiał i Metodyka Do badania włączono 228 pacjentów (wiek średni 66 ± 10, 31-89 lat) z implantowanym w latach 2013-2015 spełniających kryteria włączenia: LVEF 35%, ocena czynnościowa w klasie NYHA II, wszczepienie ze wskazań profilaktyki pierwotnej SCD oraz obecność bloku LBBB i szerokość zespołu QRS 120 ms. Do kryteriów wykluczenia z badania należały: profilaktyka wtórna, obecność genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rytmu serca, wrodzonej wady serca, hospitalizacja w celu wymiany już obecnego lub rozbudowy układu do, utrata kontaktu z poradnią bezpośrednio po wszczepieniu oraz wywiad zabiegu kardiochirurgicznego. Analizowano wszystkie kolejne wizyty ambulatoryjne w Poradni Kontroli Kardiowerterów. Do zmiennych ocenianych należały: wiek, płeć, obecność kardiomiopatii rozstrzeniowej niedokrwiennej/ nieniedokrwiennej, arytmii nadkomorowej, napadowego migotania przedsionków (AF, ang. atrial fibrillation), arytmii komorowej, LVEF, klasa NYHA, choroby współistniejące, adekwatne interwencje urządzenia (CV-shock, ATP), zmiany farmakoterapii (włączenie leków antyarytmicznych, leków stosowanych w niewydolności mięśnia serca), programowania urządzenia związanego z arytmią oraz umieralność. Punktem końcowym badania było wystąpienie adekwatnej, skutecznej interwencji (ATP lub CV) wskutek rozpoznanych arytmii komorowych. W przypadku wysłania kilku interwencji w ciągu jednego epizodu arytmii punktem końcowym była interwencja powodująca terminację arytmii. Nieadekwatne interwencje, nieskuteczne terapeutycznie, pierwsze zaprogramowane oraz samoograniczające się arytmie komorowe bez interwencji nie analizowano. Uzyskano zgodę lokalnej komisji bioetycznej. Analiza statystyczna Zmienne ilościowe zostały opisane w oparciu o metody klasycznej statystyki opisowej. Ze względu na rozkłady danych niezgodne z normalnym, do dalszej analizy użyto testów nieparametrycznych. Różnice w zmiennych ilościowych analizowane były w oparciu o test U Manna-Whitneya. Do analizy różnic w podgrupach zastosowano metodę ANOVA rang Kruskala-Wallisa. Do analizy przeżycia wykorzystano metodę Kaplana-Meiera. Celem określenia punktu odcięcia dla czasu do pierwszej interwencji, zmian farmakoterapii i programowania, procentu stymulacji dwukomorowej wykonano krzywą ROC z obliczeniem AUC. Za poziom istotności przyjęto wartość p<0,05. W celu określenia predykatorów wystąpienia interwencji adekwatnej z uwzględnieniem czasu pierwszego jej zaistnienia posłużono się modelem proporcjonalnego hazardu Coxa. Obliczenia statystyczne wykonano przy pomocy programu STATISTI- CA 10.0 PL (StatSoft, Inc.). Wyniki Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 20,9±6,4 (10,0-35%). Charakterystykę pacjentów z przedstawiono w tabeli I. Podczas okresu obserwacji trwającego średnio 770±490 dni (od 15 do 1800 dni) wystąpiły u 84 (37%) chorych z adekwatne interwencje urządzenia (32 DC, 62 ATP). W grupie chorych z interwencjami adekwatnymi odsetek chorych z cukrzycą wynosił 32,6% (p<0,001), z niewydolnością nerek 37% (p<0,038), z napadowym AF 63% (p<0,001) z arytmią komorową 100% (p<0,001). Proponowany punkt odcięcia z krzywej ROC dla czasu do pierwszej interwencji wynosił 549 dni, do pierwszej modyfikacji farmakoterapii 116 dni i do pierwszej zmiany parametrów urządzenia 184 dni (Ryc. 1). W celu zbadania wpływu różnych czynników na wystąpienie adekwatnej interwencji z uwzględnieniem czasu pierwszego jej zaistnienia posłużono się modelem proporcjonalnego hazardu Coxa. Do modelu pierwotnie włączono wybrane zmienne ilościowe oraz te spośród zmiennych jakościowych, dla których liczba obserwacji w każdej z grup wynosiła minimum 10 przypadków. W toku analizy statystycznej metodą krokową wsteczną (dla p<0,05) otrzymano następujące wyniki, które przedstawiono w tabeli II i na rycinie 2. 158 J. Lelakowski i wsp.
Tabela I Charakterystyka pacjentów z urządzeniami. Characteristics of patients with devices. Cechy n % Płeć męska 178 78,1 Zgon 13 5,7 Kardiomiopatia rozstrzeniowa niedokrwienna 166 72,8 Nadciśnienie tętnicze 112 49,1 Hiperlipidemia 145 63,5 II 43 18,8 Klasa NYHA III 132 57,8 IV 53 23,2 Cukrzyca 39 17,1 Obniżony klirens kreatyniny<60ml/min/m 2 169 74,1 Napadowe migotanie przedsionków 91 39,9 Arytmie komorowe 197 86,4 Arytmie nadkomorowe 54 23,6 Interwencje adekwatne 84 36,8 Zmiana farmakoterapii 210 92,1 Zmiana ustawienia parametrów urządzenia związanych z arytmią 162 71,0 Tabela II Model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa dla interwencji w. Model of proportional regression of Cox hazard for interventions. Nazwa Wsp. p HR 95% PU HR dolna 95% PU HR górna Początkowy okres obserwacji 0,07 0,681 1,16 0,57 2,36 Wiek<65 0,38 0,072 2,15 0,94 4,92 Płeć męska 0,07 0,695 1,16 0,55 2,44 Obniżony klirens kreatyniny<60 ml/min/m 2-0,15 0,515 0,74 0,30 1,84 Cukrzyca 0,54 0,022 2,95 1,17 7,44 LVEF<25 % 0,14 0,491 1,33 0,59 3,04 Kardiomiopatia rozstrzeniowa niedokrwienna 0,10 0,605 1,23 0,56 2,68 Nadciśnienie tętnicze, przerost LV -0,08 0,718 0,86 0,37 1,96 Hiperlipidemia 0,19 0,469 1,47 0,52 4,17 NYHA III+IV -0,42 0,044 0,43 0,19 0,98 Napadowe migotanie przedsionków w wywiadzie 0,38 0,025 2,15 1,10 4,20 Arytmie komorowe 7,92 0,989 7598607 0,00 8578709 Zmiany programowania 7,78 0,994 5697160 0,00 6598168 Zmiany farmakoterapii (włączenie Amiodaronu) 0,24 0,518 1,63 0,37 7,13 Tabela III Średnia ze wszystkich odsetków stymulacji dwukomorowej z kolejnych wizyt. Mean biventricular pacing in the follow-up. Uśredniony odsetek stymulacji dwukomorowej w Liczba osób Średnia Mediana Minimum Maksimum SD 228 94,935 98,050 59,043 100,000 7,501 Tabela IV Ocena współzależności uśrednionego odsetka stymulacji dwukomorowej i analizowanych cech. Assessment of correlation of mean biventricular pacing and analyzed data. Uśredniony odsetek stymulacji dwukomorowej Współczynnik korelacji Spearmana (r s ) Wartość p liczba svt+af -0,260 0,003 liczba wizyt z interwencją typu Shock -0,344 <0,001 liczba wizyt z interwencją typu ATP -0,336 <0,001 liczba wizyt z interwencja typu Shock+ATP -0,390 <0,001 liczba modyfikacji farmakoterapii -0,313 <0,001 liczba zmian parametrów urządzenia -0,276 0,002 Interwencje adekwatne pojawiają się głównie u osób chorujących na cukrzycę, w II klasie czynnościowej NYHA, w napadowym migotaniu przedsionków. Dla każdej osoby obliczono średnią ze wszystkich odsetków stymulacji dwukomorowej z kolejnych 11 wizyt. U 39 pacjentów (17%) średni odsetek stymulacji dwukomorowej wynosił poniżej 90%, a u 18 (w tym u zmarłych) (8%) poniżej 85%. Dane zawarto w tabeli III. W krzywej ROC wyznaczono punkt odcięcia średniego odsetka stymulacji dwukomorowej dla pojawienia się adekwatnej interwencji urządzenia (Ryc. 3). Najczęstszą przyczyną utraty stymulacji dwukomorowej były niewłaściwie (zbyt długo) zaprogramowany AV delay (40% przypadków), a następnie arytmie nadkomorowe (36% przypadków) i przedwczesne komorowe pobudzenia (24% przypadków). Po wykonaniu krioablacji balonowej w napadowym migotaniu przedsionków (u 3 chorych), po przeprogramowaniu urządzenia oraz włączeniu leczenia antyarytmicznego uzyskano ponownie 98% stymulację dwukomorową u 49 z 57 powyższych chorych. Wyznaczono korelację między uśrednionym odsetkiem stymulacji dwukomorowej a interwencjami (ATP, Shock), arytmią nadkomorową (svt+af), modyfikacją farmakoterapii, modyfikacją parametrów urządzenia. Dane zawarto w tabeli IV i na rycinie 4. Stwierdzono istotną statystycznie korelację między uśrednionym odsetkiem stymulacji dwukomorowej i poszczególnymi cechami. Zależności te są odwrotnie proporcjonalne, czyli z niskimi wartościami uśrednionego odsetka stymulacji związane są częstsze arytmie nadkomorowe, interwencje, zmiany farmakoterapii i parametrów urządzenia, o czym świadczą ujemne współczynniki korelacji (r s ). Dyskusja Wyłonienie pacjentów z, u których istnieje szczególnie wysokie ryzyko interwencji urządzenia jest potencjalnie istotne klinicznie, gdyż można by takim chorym oferować od początku bardziej intensywne leczenie antyarytmiczne lub jeszcze lepiej prewencyjną ablację podłoża arytmii komorowej zanim ona wystąpi. Analizując czas do pierwszej interwencji, modyfikacji parametrów urządzenia lub zmian farmakoterapii otrzymano rozkłady o szerokim zakresie, co świadczy o tym, że w obserwowanej grupie podejmowane decyzje terapeutyczne, występowanie interwencji miały miejsce w bardzo szerokim przedziale czasowym od momentu wszczepienia. Na uwagę zasługuje fakt, że u 63% pacjentów nie było interwencji podczas całego okresu obserwacji. Tak wysoki odsetek pacjentów bez interwencji w uzyskanych wynikach może być przykładem tego, że w prewencji pierwotnej wielu pacjentów de facto nie korzysta z urządzenia lub-przeciwnie-być potwierdzeniem optymalnego zaprogramowania urządzenia i adekwatnej farmakoterapii w opiece ambulatoryjnej. W pracy Gepner [20] 25,7% pacjentów z doświadcza Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 159
Rycina 2 HR i jego 95% przedział ufności dla cech istotnie wpływających na interwencje. HR and 95% confidence interval for parameters significantly influencing interventions. Rycina 3 Krzywa ROC dla odsetka stymulacji dwukomorowej przy której pojawia się adekwatna interwencja urządzenia. ROC curve for biventricular pacing percentage, at which adequate intervention occurs. Rycina 1 Krzywa ROC dla czasu do pierwszej interwencji, modyfikacji farmakoterapii i parametrów urządzenia. ROC curve for time to first intervention, pharmacotherapy and device parameters modification. Rycina 4 Wykres rozrzutu danych liczbowych uśrednionego odsetka stymulacji dwukomorowej i analizowanych cech. Chart of numerical data dispersion of mean biventricular pacing and analyzed data. 160 J. Lelakowski i wsp.
adekwatnych interwencji w czasie średnim trzech lat. Na podstawie analizy jednowymiarowej - co potwierdzono w analizie wielowymiarowej - stwierdzono, że czynnikami ryzyka wystąpienia adekwatnych interwencji CRT-D były: profilaktyka wtórna SCD, młodszy wiek pacjentów oraz dalsze wydłużenie czasu trwania zespołu QRS po implantacji CRT-D. W obecnym badaniu odsetek interwencji adekwatnych był wyższy i wynosił 37% w czasie średnim 2 lat. Wiązało się to z bardziej zaawansowanym stopniem niewydolności krążenia. Spośród analizowanych parametrów klinicznych wyodrębniono w modelu Coxa te, które w sposób znamienny wpływały na ryzyko wystąpienia adekwatnej interwencji. Należały do nich: cukrzyca, II klasa czynnościowa NYHA, napadowe migotanie przedsionków. Wykazano, że przewlekły stan hiperglikemii, podobnie jak w prezentowanym badaniu, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem umieralności, interwencji urządzenia, wystąpienia spontanicznego napadu VT u pacjentów płci męskiej z populacji dużego ryzyka [21]. Wyniki te sugerują, że optymalna kontrola poziomu glikemii u osób z tej grupy może pomóc w redukcji częstości występowania arytmii komorowych oraz przypadków nagłej śmierci sercowej i interwencji [21]. Podobnie niższa klasa NYHA (II) była silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia VT/VF w wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach, do których włączono pacjentów z [3,10-13]. Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią w populacji pacjentów z niewydolnością serca. Występowało ono częściej u chorych, którzy doświadczyli adekwatnej interwencji, podczas gdy inni autorzy podają, że sprzyja ono interwencjom, zarówno adekwatnym, jak i nieadekwatnym [3]. Zauważalna przewaga mężczyzn w badanej grupie jest zjawiskiem spotykanym także w innych pracach [1-9]. Jednym z warunków powodzenia terapii resynchronizującej jest odpowiednio duży odsetek pobudzeń wystymulowanych (>90%). Tachyarytmie nadkomorowe, liczne epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, ekstrasystolia komorowa, zaburzenia sterowania (np. wykrywanie załamków T), niewłaściwe zaprogramowanie urządzenia (np. za długi czas opóźnienia przedsionkowo-komorowego lub zbyt mała maksymalna częstość stymulacji-ang. upper tracking rate) mogą zmniejszać liczbę pobudzeń wystymulowanych. Przerwanie stymulacji dwukomorowej może prowadzić do wystąpienia objawów u pacjenta i może pogorszyć ogólną skuteczność terapii (nasilenie niewydolności krążenia, wystąpienie arytmii komorowej, nadkomorowej, interwencji urządzenia) [10-12]. W obecnym badaniu stwierdziliśmy, że obniżenie procentu stymulacji dwukomorowej poniżej 83% istotnie koreluje z wystąpieniem arytmii nadkomorowej oraz adekwatnej interwencji. W badaniu z udziałem 1812 pacjentów z HF leczonych odsetek stymulacji dwukomorowej między 93-100% wiązał się z 44-procentową redukcją złożonego punktu końcowego (śmiertelność całkowita i hospitalizacje z powodu niewydolności serca), w porównaniu z odsetkiem stymulacji dwukomorowej między 0 92% [10]. Wyniki te potwierdzono u 36935 pacjentów [11], wykazując najwyższe zmniejszenia śmiertelności u pacjentów ze stymulacją dwukomorową przekraczającą 98% wszystkich zespołów komorowych. Ponadto w analizie przekrojowej obejmującej 80768 pacjentów [12] odsetek stymulacji dwukomorowej 98% został osiągnięty tylko u 59% pacjentów. U chorych z odsetkiem stymulacji dwukomorowej <98% najczęstszą przyczyną utraty stymulacji były niewłaściwie (zbyt długo) zaprogramowany AV delay (34% przypadków), a następnie częstoskurcz przedsionkowy/af (31% przypadków) i przedwczesne komorowe pobudzenia (17% przypadków) [12]. W naszych analizach powyższe czynniki odpowiednio stanowiły 40, 36, 24%. U 49 z 57 chorych po przeprogramowaniu urządzenia, włączeniu stosownego leczenia antyarytmicznego, przeprowadzeniu krioablacji balonowej AF uzyskano 98% stymulację dwukomorową. Podsumowując populacja pacjentów z (z bardziej zaawansowanymi chorobami układu sercowo - naczyniowego, nasiloną HF i niższą LVEF) wymaga szczególnej opieki lekarskiej w obserwacji ambulatoryjnej [22,23]. Ograniczenia pracy Głównym ograniczeniem pracy jest jej retrospektywny charakter. Potencjalny błąd i niedoszacowanie wyników może wynikać z niewpisania zmian przez lekarza do dokumentacji. Wnioski 1. Cukrzyca, II klasa NYHA, napadowe migotanie przedsionków w sposób znamienny wpływały na ryzyko wystąpienia adekwatnej interwencji. 2. Najczęstszą przyczyną utraty stymulacji dwukomorowej były: niewłaściwie zaprogramowany AV delay, arytmie nadkomorowe (w tym migotanie przedsionków) i przedwczesne komorowe pobudzenia. 3. Stwierdzono istotną korelację pomiędzy obniżeniem odsetka stymulacji dwukomorowej a wystąpieniem arytmii nadkomorowej i adekwatnej interwencji. Piśmiennictwo 1. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowem - wersja skrócona. Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu i zapobiegania nagłej śmierci sercowej, we współpracy z European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society. Kardiol Pol. 2006; 64: 1373-1415. 2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes III MNA, Freedman RA. et al: 2012 ACCF/AHA/ HRS Focused update of the 2008 guidelines for device-ba sed therapy of cardiac rhythm abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2013; 127: 283-352. 3. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw stymulacji serca i terapii resynchronizującej we współpracy z European Heart Rhythm Association (EHRA). Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Kard Pol. 2013; 71: 133-192. 4. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postępowania u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zapobiegania nagłym zgonom sercowym. Wytyczne ESC dotyczące postępowania u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zapobiegania nagłym zgonom sercowym w 2015 roku. Kard Pol. 2015; 73: 795-900. 5. Kloppe A, Proclemer A, Arenal A, Lunati M, Martìnez Ferrer JB. et al: Efficacy of long detection interval implantable cardioverter-defibrillator settings in secondary prevention population. Data from the avoid delivering therapies for nonsustained arrhythmias in ICD patients III (ADVANCE III) Trial. Circulation 2014; 130: 308-314. 6. Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, Stark AJ, Otterness MF. et al: Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE Rx II trial results. Circulation. 2004; 104: 796-801. 7. Karpiński Ł.: Arytmie w niewydolności serca. Adv Clin Exp Med. 2005; 14: 1263-1270. 8. Lelakowski J, Pudło J, Lelakowska-Pieła M, Rydlewska A, Piekarz J, Domaracki D: Analiza arytmii, interwencji urządzenia oraz umieralności w populacji chorych z implantowanym kar-diowerterem-defibrylatorem i/lub z funkcją resynchronizacji z powodu kardiomiopatii rozstrzeniowej w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego. Pol Merk Lek. 2016; 40: 216-222. 9. Lelakowski J, Rydlewska A, Piekarz J, Lelakowska-Pieła M, Pudło J: Porównanie bezpieczeństwa i skuteczności tradycyjnej kontroli ambulatoryjnej z kontrolą metodą telemonitoringu wszczepialnych kar-diowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń resynchro nizujących serca. Pol Merk Lek. 2016; 40: 153-159. 10. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA: Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary.? J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 355-360. 11. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, Gilliam FR 3rd, Heidenreich PA. et al: Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm. 2011; 8: 1469-1475. 12. Cheng A, Landman SR, Stadler RW: Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 884-888. 13. Ruwald MH, Solomon SD, Foster E, Kutyifa V, Ruwald ACh. et al: Left ventricular ejection fraction normalization in cardiac resynchronization therapy and risk of ventricular arrhythmias and clinical outcomes: results from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) trial. Circulation 2014; 130: 2278-2286. 14. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL. et al: Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996; 335: 1933-1940. 15. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ. et al: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002; 346: 877-883. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 161
16. Ruwald AC, Kutyifa V, Ruwald M, Solomon S, Daubert JP. et al. The association between biventricular pacing and cardiac resynchronization therapy-defibrillator efficacy when compared with implantable cardioverter defibrillator on outcomes and reverse remodeling. Europ Heart J. 2015; 36: 440-448. 17. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes M. et al: Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFI- NITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004; 350: 2151-2158. 18. Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R, Morgado FB. et al: Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008; 10: 809-815. 19. Sterliński M, Lewicka-Nowak E, Przybylski A, Lubuński A, Dąbrowska-Kugacka A. i wsp: Zastosowanie kardiowerterów-defibrylatorów z funkcją resynchronizującej stymulacji dwukomorowej u chorych z ciężką niewydolnością serca i złośliwymi komorowymi zaburzeniami rytmu. Folia Cardiol. 2003; 10: 603-610. 20. Gepner K: lnterwencje automatycznego kardio- -wertera-defibrylatora z funkcją stymulacji resynchronizujqcej ze szczególnym uwzqlędnieniem zjawiska burzy elektrycznej. Praca Doktorska. Instytut Kardiologii w Aninie. Warszawa 2016. 21. Chen-Scarabelli C, Scarabelli TM: Suboptymalna kontrola poziomu glikemii a jej związek z niezależnym od czasu trwania odstępu QT zwiększonym ryzykiem wystąpienia arytmii komorowych u pacjentów z populacji dużego ryzyka. Folia Cardiologica Excerpta. 2006; 1: 484-491. 22. Małecka B: Wszczepianie CRT/ICD u kobiet czy mamy dobre dane dla kobiet z niewydolnością serca?. Przegl Lek. 2016; 73: 439-443. 23. Lelakowski J, Rydlewska A, Lelakowska M, Pudło J, Piekarz J: Wystąpienie arytmii komorowej i interwencji implantowanego kardiowertera defibrylatora i/lub z funkcją resynchronizacji u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego w kontroli metodą telemonitoringu. Przegl Lek. 2017; 73: 830-836. 162 J. Lelakowski i wsp.