Periatologia, Neoatologia i Giekologia, tom 2, zeszyt 1, 62-66, 2009 w populacji oworodków z ciąż bliźiaczych ANNA KOT 1, MAŁGORZATA MIRONIUK 1, WŁODZIMIERZ SAWICKI 2, BARBARA PIĘKOSZ-ORZECHOWSKA 1, MAGDALENA KLEMIŃSKA-NOWAK 1 Streszczeie Celem badaia była ocea występowaia zaburzeń w populacji bliźiąt w odiesieiu do wieku płodowego, oraz aaliza związku między zaburzeiami a sposobem rozwiązaia ciąży, kolejością urodzeia, płcią i masą urodzeiową według siatki cetylowej dla płci i wieku. Badaiem objęto 402 żywo urodzoe bliźięta przyjęte do Oddziału Neoatologii Katedry i Kliiki Położictwa, Giekologii i Okologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uiwersytetu Medyczego w okresie od 01.01.1990 do 31.12.2002. stwierdzoo u 13,2% bliźiąt. Ciężkie zaburzeia zacząco częściej występowały u bliźiąt płci męskiej (13,4%) iż u bliźiąt płci żeńskiej (5,5%), oraz wśród bliźiąt AGA (12,8%) w porówaiu z populacją bliźiąt SGA (3,6%). Sposób rozwiązaia ciąży, kolejość urodzeia, płeć i masa urodzeiowa w odiesieiu dla płci i wieku, ie staowiły czyików ryzyka zaburzeń. Słowa kluczowe: bliźięta, oworodek, zaburzeia Ciążabliźiacza jest ważym problemem medyczym z puktu widzeia zarówo położika, jak i eoatologa. W grupie oworodków matek z ciążą bliźiaczą w porówaiu z populacją oworodków kobiet z ciążą pojedyczą obserwuje się wyższe odsetki: umieralości okołoporodowej, wcześiactwa, wad wrodzoych oraz zaburzeń wzrastaia wewątrzmaciczego (hipotrofii). Dzieci urodzoe przedwcześie z racji iedojrzałości układów i arządów są arażoe a wystąpieie zaburzeń okresu adaptacyjego. Do istotych astępstw porodu przedwczesego ależą zaburzeia. Celem pracy była: 1) Ocea częstości występowaia zaburzeń w populacji oworodków matek z ciążą bliźiaczą z uwzględieiem tygodia ukończeia ciąży. 2) Aaliza zależości między występowaiem zaburzeń u bliźiąt a drogą porodu, kolejością urodzeia się dziecka, płcią oraz cetylem urodzeiowej masy ciała. Materiał i metodyka Badaiem objęto 402 oworodki z ciąż bliźiaczych urodzoe między 24. a 42. t.c. w Katedrze i Kliice Położictwa i Giekologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medyczej w Warszawie od 1.01.1990 do 31.12. 2002. W badaej grupie 402 oworodków 201 dzieci było oworodkami płci męskiej, 201 płci żeńskiej. Cięciem cesarskim urodzoo 247 (61,4%), drogami atury 155 (38,6%) dzieci. W badaej grupie przeprowadzoo retrospektywą aalizę częstości występowaia zaburzeń. Do grupy oworodków z zaburzeiami zakwalifikowao wszystkie bliźięta, u których ieprawidłowości adaptacji ze stroy układu oddechowego wymagały leczeia oddechowego. Wyodrębioo grupę oworodków z zaburzeiami umiarkowaego stopia obejmującą te dzieci, które wymagały wsparcia oddechowego typu CPAP, i grupę dzieci z ciężkimi zaburzeiami, do której zaliczoo oworodki wymagające zastosowaia wetylacji zastępczej. Aalizie poddao astępujące czyiki, które mogły mieć wpływ a częstość występowaia zaburzeń u bliźiąt: tydzień ukończeia ciąży, sposób porodu (drogami atury DN, cięciem cesarskim CC), kolejość urodzeia się dziecka (bliźię I, bliźię II), urodzeiową masę ciała bliźiąt oraz płeć oworodków. Wiek płodowy obliczao a podstawie termiu ostatiej miesiączki a podstawie reguły Naegelego. Za poród przedwczesy uzao poród między 23. i 37. t.c. Najmłodsze dzieci w badaej populacji urodziły się w wieku 24 tygodi. Wszystkie dzieci urodzoe $37. t.c. uzao za dooszoe. Urodzeiową masę ciała oceiao stosując siatki cetylową Brzozowskiej. Hipotrofię wyzaczała masa ciała <10 cetyla dla daego wieku płodowego i płci (SGA), a hipertrofię masa ciała > 90. cetyla dla daego wieku płodowego i płci (LGA). Noworodki, których urodzeiowa masa ciała była $10. cetyla i #90. cetyla, zakwalifikowao do grupy dzieci o masie ciała odpowiediej do wieku (AGA). Aalizę statystyczą badaego materiału dokoao za pomocą testu χ 2. W przypadku małej liczebości grup stosowao poprawkę Yatesa. Wartość p < 0,05 uzao za istotą statystyczie. Wyiki W objętej badaiem populacji 402 żywo urodzoych bliźiąt u 53 (13,2%) wystąpiły zaburzeia 1 Oddział Neoatologiczy, Katedra i Kliika Położictwa, Chorób Kobiecych i Giekologii Okologiczej II Wydziału Lekarkiego Akademii Medyczej w Warszawie 2 Katedra i Kliika Położictwa, Chorób Kobiecych i Giekologii Okologiczej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medyczej w Warszawie
w populacji oworodków z ciąż bliźiaczych 63 o różym stopiu asileia. o umiarkowaym stopiu asileia objawów kliiczych i zmia radiologiczych w płucach, wymagające jedyie wsparcia oddechowego (CPAP), wystąpiły u 15 oworodków (3,7%). W pozostałych 38 przypadkach (9,5%) z powodu ciężkiego przebiegu zaburzeń oworodki wymagały leczeia oddechem zastępczym. Zgodie z metodyką dokoao aalizy częstości występowaia zaburzeń w zależości od wieku płodowego bliźiąt. Wyiki aaliz pokazao w tabeli 1. Szczegółową aalizę częstości występowaia zaburzeń u bliźiąt urodzoych #32 tygodi przedstawioo a ryciie 1. 120 100 80 % 60 40 20 0 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 wiek płodowy w tygodiach Ryc. 1. Częstość występowaia zaburzeń u bliźiąt w zależości od wieku płodowego Spośród 51 wcześiaków urodzoych między 23-32. t.c. zaburzeia umiarkowaego lub ciężkiego stopia obserwowao u 35 (68,6%). U co drugiego z ich przebieg zaburzeń był ciężki, w siedmiu przypadkach zakończoy zejściem śmiertelym. Wykazao ścisłą zależość między wiekiem płodowym a częstością występowaia ciężkich zaburzeń u bliźiąt. o ciężkim przebiegu stwierdzoo u wszystkich dzieci urodzoych między 23. i 26. tygodiem, u 83,3% bliźiąt urodzoych w 27-28. tygodiu, u 66,6% oworodków urodzoych w 29-30. tygodiu i 42,9% dzieci w wieku 31-32 tygodi. W grupie oworodków urodzoych w 33-36. tygodiu ciężkie zaburzeia występowały z częstością 4,4%. Oceę występowaia zaburzeń u bliźiąt w zależości od drogi porodu przedstawioo w tabeli 2. Nie stwierdzoo istotej zależości pomiędzy występowaiem powikłań oddechowych u bliźiąt a drogą porodu. Odsetek występowaia ciężkich zaburzeń w grupie dzieci urodzoych drogami atury wyosił 10,3 i był wyższy iż wśród dzieci urodzoych cięciem cesarskim (8,9), jedak ie była to różica istota statystyczie. Dla ocey ryzyka wystąpieia zaburzeń u bliźiąt rodzących się jako drugie prześledzoo częstość zaburzeń u oworodków z ciąż bliźiaczych z uwzględieiem kolejości urodzeia. Wyiki aaliz przedstawioo w tabeli 3. Nie stwierdzoo istotej zależości między kolejością urodzeia się dziecka a występowaiem zaburzeń. Chociaż odsetek ciężkich zaburzeń u II bliźiaka (11,0) był większy iż u bliźiaka I (7,9), to ie była to różica istota statystyczie. Częstość występowaia zaburzeń w zależości od płci dziecka przedstawioo w tabeli 4. Stwierdzoo istotą zależość między płcią dziecka a częstością zaburzeń o ciężkim przebiegu. U 16,4% oworodków płci męskiej okres adaptacyjy był powikłay zaburzeiami. o ciężkim przebiegu występowały dwukrotie częściej u oworodków płci męskiej (13,4%) iż u bliźiąt płci żeńskiej (5,5%) i była to zależość istota statystyczie (p < 0,01). W tabeli 5 przedstawioo występowaie zaburzeń w zależości od rozwoju somatyczego badaych oworodków oceioego według siatek cetylowych. Stwierdzoo, że zaburzeia zwłaszcza o ciężkim przebiegu występowały trzykrotie częściej u oworodków eutroficzych (33 a 257) 12,8% iż u dzieci hipotroficzych (5 a 139) 3,6% (p < 0,01). Dyskusja W badaej populacji oworodków z ciąż bliźiaczych zaburzeia były powikłaiem okresu adaptacyjego u 13,2% dzieci. o ciężkim przebiegu wystąpiły u wszystkich bliźiąt urodzoych między 23. i 26. tygodiem, u 83,3% dzieci w wieku 27-28 tygodi i u 66,6% dzieci urodzoych w wieku 29-30 tygodi. Tak więc co czwarty oworodek urodzoy < 30. t.c. miał zaburzeia o ciężkim przebiegu. Ciężkie zaburzeia wikłały przebieg okresu adaptacyjego u 42,9% dzieci urodzoych w 31-32. tygodiu i u 4,4% oworodków urodzoych w wieku 33-36 tygodi. W grupie oworodków dooszoych zaburzeia występowały u 2,3% bliźiąt, w tym u 0,9% dzieci miały ciężki przebieg. Najczęstszą przyczyą zaburzeń u oworodków urodzoych przedwcześie jest zespół zaburzeń (ZZO). Zacza iedojrzałość tkaki płucej powoduje zmiejszeie lub brak wymiay gazowej w płucach z postępującą iedodmą wydechową (brak powietrza w tkace płucej). Według daych z literatury zespół zaburzeń dotyczy co ajmiej 60% dzieci urodzoych przed 28. t.c., 20% urodzoych między 32-36. tygodiem i do 5% oworodków dooszoych [2]. Wśród czyików ryzyka wystąpieia ZZO oprócz wcześiactwa wymieia się m.i cukrzycę, padaczkę i choroby erek u matki, ciążę wielopłodową, przedwczese oddzieleie łożyska, elektywe cięcie cesarskie, wady wrodzoe serca i płuc płodu, płeć męską dziecka [2, 8].
64 A. Kot, M. Miroiuk, W. Sawicki et al. Tabela 1. Występowaie zaburzeń a wiek płodowy bliźiąt Wiek płodowy bliźiąt w tygodiach 23-32 N = 51 33-36 N = 137 $37 N = 214 Razem N = 402 Umiarkowae 5 1) (9,8) 7 2) (5,1) 3 3) (1,4) 15 (3,7) 1-2.s. 2-3 p < 0,05 1-3 p < 0,01 Ciężkie 30 1) (58,8) 6 2) (4,4) 2 3) (0,9) 38 (9,5) 1-2 p < 0,0001 2-3 p < 0,05 1-3 p < 0,0001 Razem 35 1) (68,6) 13 2) (9,5) 5 3) (2,3) 53 (13,2) 1-2 p < 0,0001 2-3 p < 0,01 1-3 p < 0,0001 Tabela 2. Występowaie zaburzeń u oworodków z ciąż bliźiaczych w zależości od drogi porodu DN (N = 155) Droga porodu CC (N = 247) Umiarkowae 6 3,9 9 3,6.s. Ciężkie 16 10,3 22 8,9.s. Razem 22 14,2 31 12,5.s. Tabela 3. Występowaie zaburzeń a kolejość urodzeia się bliźiaka Bliźię I (N = 202) Bliźię II (N = 200) Umiarkowae 10 5,0 5 2,5.s. Ciężkie 16 7,9 22 11,0.s. Razem 26 12,9 27 13,5.s. Tabela 4. Występowaie zaburzeń a płeć dziecka S (N = 201) Płeć dziecka C (N = 201) Umiarkowae 6 3,0 9 4,5.s. Ciężkie 27 13,4 11 5,5 p < 0,01 Razem 33 16,4 20 10,0.s. Tabela 5. Występowaie zaburzeń u oworodków z ciąż bliźiaczych a cetyl urodzeiowej masy ciała Cetyl urodzeiowej m.c. <10 (N = 139) 10-90 (N = 257) Umiarkowae 2 1,4 13 5,1.s. Ciężkie 5 3,6 33 12,8 p < 0,01 Razem 7 5,0 6 17,9 p < 0,01
w populacji oworodków z ciąż bliźiaczych 65 Zgodie z wyikami wieloośrodkowych badań przedporodowe zastosowaie sterydów u kobiety ciężarej z wysokim ryzykiem porodu przedwczesego zmiejsza częstość występowaia tego zespołu o połowę. Pomimo możliwości zastosowaia leczeia surfaktatem ZZO adal jest obarczoy wysoką śmiertelością oworodków, zarówo z ciąż pojedyczych jak i mogich. Zuppa i wsp. [14] są zdaia, że bliźięta z ciąż będących wyikiem zastosowaia techik wspomagaego rozrodu są bardziej arażoe a wystąpieie problemów oddechowych, iż dzieci z ciąż bliźiaczych spotaiczych, ale Putterma i wsp. [11] ie potwierdzają tych obserwacji. Odsetek występowaia zespołu zaburzeń ściśle koreluje z wiekiem płodowym oworodków, ale biorąc pod uwagę doiesieia o wcześiejszym dojrzewaiu płuc płodów z ciąż bliźiaczych w porówaiu z dziećmi z ciąż pojedyczych ależałoby się spodziewać miejszej częstości występowaia zaburzeń u bliźiąt [5, 7]. Dae z literatury co do częstości występowaia zaburzeń u oworodków ie są jedozacze. Leszczyńska-Gorzelak i wsp. [6] aalizując występowaie zaburzeń u oworodków z urodzeiową masą ciała <1500 g z ciąż mogich i pojedyczych stwierdziła istotie rzadsze występowaie tego powikłaia u dzieci z ciąż mogich (69,36% vs 52%). Podobe obserwacje moża zaleźć w doiesieiach iych autorów [3]. Jedak jak wykazał Przepieść i wsp. [10], częstość zaburzeń w grupie oworodków z ciąż bliźiaczych i dobraych pod względem zgodości wieku ciążowego oraz sposobu porodu dzieci z ciąż pojedyczych ie różiła się istotie. Do podobych wiosków doszli Friedma i wsp. [4] oraz Wi i wsp. [13]. Zgodie z daymi z literatury w populacji ogólej zaburzeia występują u około 20% oworodków urodzoych między 33. a 36. t.c. [2]. W badaiach własych zwraca uwagę stosukowo iski odsetek zaburzeń w tej grupie wiekowej wśród bliźiąt. wystąpiły tylko u 9,5% bliźiąt urodzoych między 33. a 36. t.c., w tym u 4,4% dzieci miały ciężki przebieg i wymagały zastosowaia wetylacji zastępczej, a w pozostałych 5,1% przypadków były to zaburzeia o umiarkowaym stopiu asileia wymagającym jedyie wsparcia oddechowego typu CPAP. Spośród czyików ryzyka wystąpieia zaburzeń u bliźiąt wymieia się iegłówkowe położeie płodu, poród drogami atury, kolejość w porodzie (bliźię II), a więc takie sytuacje kliicze, które są obarczoe większym prawdopodobieństwem iedotleieia płodu. Zgodie z daymi z literatury zaburzeia występują częściej u oworodków urodzoych jako drugie, a w przypadku rozwiięcia się u obu bliźiąt, są bardziej asiloe u drugiego [1]. Wyiki włase ie potwierdzają tych obserwacji. Odsetek występowaia zaburzeń u bliźiąt I i bliźiąt II był porówywaly (12,9 vs 13,5). W materiale własym ie stwierdzoo, aby droga porodu miała wpływ a częstość występowaia zaburzeń u bliźiąt. Okres adaptacyjy był powikłay zaburzeiami u 14,2% bliźiąt urodzoych drogami atury i 12,5% oworodków urodzoych cięciem cesarskim. W literaturze moża zaleźć doiesieia o częstszym występowaiu zaburzeń u bliźiąt urodzoych drogami atury w porówaiu z dziećmi z porodów drogą cięcia cesarskiego [2]. Połudiewski i wsp. [9] stwierdzili iewydolość oddechową u 40% bliźiąt urodzoych przedwcześie drogą pochwową i u 21% urodzoych cięciem cesarskim. Płeć męska oworodka jest zaym czyikiem ryzyka wystąpieia zaburzeń. Uważa się, że wyika to z braku wpływu estrogeów, które u dzieci płci żeńskiej przyspieszają sytezę surfaktatu, oraz z opóźioego dojrzewaia β-receptorów w płucach oworodków płci męskiej [2]. W badaym materiale odsetek powikłań o charakterze zaburzeń w grupie chłopców był większy iż wśród dziewczyek (16,4 vs 10,0); ciężkie zaburzeia istotie częściej dotyczyły oworodków płci męskiej 13,4% iż oworodków płci żeńskiej 5,5%. Uważa się, że zaburzeia występują rzadziej u dzieci urodzoych z masą ciała za małą (SGA) iż odpowiedią (AGA) do wieku płodowego, ale istieją też doiesieia o podobej częstości tego powikłaia u dzieci SGA i AGA [12], lub wręcz zahamowaie wzrostu wewątrzmaciczego wymieia się jako jede z czyików ryzyka wystąpieia zaburzeń [2]. Aalizy włase potwierdziły, że hipotrofia wiąże się z przyspieszoym dojrzewaiem tkaki płucej. W materiale własym u dzieci za małych a swój wiek płodowy (SGA) zaburzeia występowały trzykrotie rzadziej, iż u bliźiąt z urodzeiową masą ciała odpowiedią do wieku płodowego (AGA). Ciężkie zaburzeia stwierdzoo u 1 a 8 oworodków eutroficzych (AGA) i tylko u 1 a 28 oworodków hipotroficzych. Wioski 1) Częstość występowaia zaburzeń w populacji oworodków matek z ciążą bliźiaczą wyosiła 13,2%. U 15 oworodków (3,7%) zaburzeia miały charakter umiarkoway, zaś w 38 przypadkach (9,5%) ciężki. 2) Wykazao ścisłą zależość między wiekiem płodowym a częstością występowaia ciężkich zaburzeń u bliźiąt. o ciężkim przebiegu stwierdzoo u wszystkich dzieci urodzoych między 23. i 26. tygodiem, u 83,3% bliźiąt urodzoych w 27-28. tygodiu, u 66,6% oworodków urodzoych w 29-30. tygodiu i 42,9% dzieci w wieku 31-32. tygodi. 3) Na występowaie zaburzeń u bliźiąt istoty wpływ miały płeć oraz urodzeiowa masa cia-
66 A. Kot, M. Miroiuk, W. Sawicki et al. ła według siatek cetylowych. o ciężkim przebiegu występowały dwukrotie częściej u oworodków płci męskiej (13,4%), iż u bliźiąt płci żeńskiej (5,5%) oraz trzykrotie częściej u oworodków eutroficzych (33 a 257) 12,8%, iż u dzieci hipotroficzych (5 a 139) 3,6%. 4) Nie stwierdzoo zależości między częstością powikłań oddechowych a drogą porodu i kolejością urodzeia się dziecka. Piśmieictwo [1] Baldwi V.J. (1991) Pathology of Multiple Pregacy. Spriger-Verlag, New York. [2] Chmielicka-Kopaczyk M., Gabryel P., Tuliszka M. (1992) Morfologicze aspekty zespołu zaburzeń (ZZO) u oworodków. Kli. Periat. Gi. 1992, supl. II: 17-39. [3] Emilova Z., Vakrilova L., Popivaova A., Iarokova N. (1998) Morbidity i twis with a weight up to 1500 g ad gestatioal age up to 32 g. Akush. Giekol. 37: 16-20. [4] Friedma S.A., Schiff E., Kao R. (1997) Do twis mature earlier tha sigletos? Results from a matched cohort study. Am. J. Obstet. Gyecol. 176: 1193-1199. [5] Kiely J.L. (1998) What is the populatio-based risk of preterm birth amog twis ad other multiples? Cli. Obstet. Gyecol. 41(1): 3-11. [6] Leszczyńska-Gorzelak B., Laskowska M., Mierzyński R. et al. (2000) Aaliza czyików progostyczych w grupie oworodków z ciąż wielopłodowych z bardzo małą urodzeiową masą ciała. Gi. Pol. 71(11): 1385-1390. [7] Miakami H., Sato I. (1996) Reestimatig date of delivery i multifetal pregacies. JAMA 275: 1432-1434. [8] Palta M., Sadek M., Gabbert D. i wsp. (1996) The relatio of materal complicatios to outcomes i very low birth weight ifats i era of chagig eoatal care. Am. J. Periatal. 2: 109-114. [9] Połudiewski G., Bielecki D.A., Jarocki S. et al. (2000) Aaliza częstości schorzeń towarzyszących ciąży bliźiaczej, sposobów jej zakończeia i powikłań stwierdzaych u oworodków w materiale własym kliiki. Gi. Pol. 71(11): 1429-1434. [10] Przepieść J., Redźko S., Dzieis K. et al. (1998) Wyiki okołoporodowe w ciąży bliźiaczej zakończoej przedwcześie. Kli. Periat. Gi. 27: 170-177. [11] Putterma S., Figueroa R., Garry D., Maulik D. (2003) Compariso of obstetric outcomes i twi pregacies after i vitro fertilisatio, ovaria stimulatio ad spotaeous coceptio. J. Mater-Fetal Neoat. Med. 14(4): 279-281. [12] Tyso J.E., Keedy K., Broyles S., Rosefeld C.R. (1995) The small for gestatioal age ifat: accelerated or delayed pulmoary maturitio? Icreased or decreased survival? Pediatrics 95: 534-538. [13] Wi H.N., Romero R., Roberts A. i wsp. (1992) Compariso of fetal lug maturatio i preterm sigleto ad twi pregacies. Am. J. Periat. 9: 326-328. [14] Zuppa A.A., Maragliao G., Scapilatti M.E. i wsp. (2001) Neoatal outcome of spotaeous ad assisted twi pregacies. Eur. J. Obstet. Gyecol. Reprod. Biol. 95: 68-72. J Aa Kot Oddział Neoatologiczy Wojewódzki Szpital Bródowski, SPZOZ 03-242 Warszawa, ul. Kodratowicza 8 Respiratory disorders i the populatio of twis The purpose of the study was to evaluate respiratory disorders i twis with special regard to gestatioal age, ad aalysis of correlatio betwee respiratory disorders ad the way of delivery, birth order, sex ad birth weight percetile. The study icluded 402 live bor twis delivered i Neoatological Uit of Chair ad Departmet of Obstetrics, Gyaecology ad Ocology, II Faculty of Medicie, Medical Uiversity of Warsaw, betwee Jauary 1, 1990 ad December 31, 2002. Respiratory disorders were stated i 13.2% of twis. The presece of severe respiratory disorders was sigificatly greater i male twis (13.4%) tha i female ewbors (5.5%), ad i AGA (12.8%) tha i SGA (3.6%) twis. The way of delivery, birth order, sex ad birth weight percetile were ot risk factors for respiratory disorders. Key words: twi, ewbor, respiratory disorders