Współczesna rola surfaktantu na Sali porodowej

Transkrypt

1 Współczesna rola surfaktantu na Sali porodowej dr n. med. Anita Chudzik

2 Historia surfaktantu r. -AveryiMeadniedobórsurfaktantu odgrywa kluczowa rolę w patogenezierds r. -Enhorningand Robertsonpierwszedotchawiczepodanie surfaktantu noworodkom króliczym poprawa funkcji i obrazuhistopatologicznego płuc r. -Fujiwaraetall. pierwszedotchawicze podaniemodyfikowanego świńskiego surfaktantu 10 noworodkom przedwcześnie urodzonym z ciężkim RDS poprawa wymiany gazowej w płucach 4. > 30 RCT dotyczących surfaktantu Early Human Development 89S1 (2013) S22 S24

3 Współczesna rola surfaktantuw saliporodowej TERAPIA SURFAKTANTEM JEST JEDNĄ Z NIEWIELU METOD LECZENIA KTÓRA W TAK ISTOTNY SPOSÓB ZMIENIŁA POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE I ROKOWANIA W NEONATOLOGII Pediatrics2013, 13;165

4 Współczesna rola surfaktantuw saliporodowej SURFAKTANTEM JEST PIERWSZYM LEKIEM STWORZONYM WYŁĄCZNIE DLA NOWORODKA Early Human Development 89S1 (2013) S22 S24

5 Współczesna rola surfaktantuw saliporodowej 2014 r. -?

6 europejskiewytyczne 2013 r 1. Podaż profilaktyczna surfaktantu nasali porodowej powinna być stosowana u noworodków <26Hbd, których matki nie otrzymały sterydów lub które wymagały intubacji na sali porodowej celem uzyskania stabilizacji [A]. 2.Noworodki z ZZO powinny dostawać naturalny surfaktant [A]. 3.Poractantalfa w początkowej dawce 200mg/kg jest skuteczniejszy w leczeniu ZZO niż dawka 100mg/kg lubberactant[a] Neonatology2013

7 europejskie wytyczne 2013 r 4.Po dotchawiczej podaży surfaktantu należyrozważyć natychmiastową / wczesnąekstubację(insure) oraz zastosowanie wsparcia oddechu metodąncpaplubnippv[b]. 5. Noworodki z ZZO powinny otrzymywać wczesno-leczniczo surfaktant. Sugeruje się dla noworodków <26Hbd FiO2 >0,3 dlanoworodków >26Hbd FiO2 >0,4 [B] Neonatology2013

8 U wszystkich noworodków<30hbd oraz zagrożonychrozwojem ZZO należypo porodzie zastosować wsparcie oddechu metodąncpap ZastosowanienCPAPz wczesną podażą surfaktantu jest preferowaną metodą ograniczającą konieczność zastosowaniamv Europeanconsensusguidelineson the management ofneonatalrespiratorydistresssyndromeinpreterminfants 2010update..Neonatology; vol. 97, no.4, 2010

9 Table1 International guidelines for RDS treatment Country (ref) Year Gestational age Prophylacticuseofsurfactant UK (72) 1999 < 29 weeks Systematic < 32 weeks If need for intubation at birth Canada (74) 2005 < 26 weeks Systematic 26-27weeks If no antenatal steroids US (73) 2008 < 28 weeks Systematic Europe (75 76) < 26weeks Systematic BMCPediatr. 2013; 13: 165.doi: /

10 Współczesna rola surfaktantuw saliporodowej Intubacja MV +surfactant PORÓD INSURE Intubacja+surfactant+extubacja-opóżniony ncpap INSURE Surfactant+nCPAPMIST/LIST

11 PODAŻ SURFAKTANTU PROFILAKTYCZNIEvs LECZNICZO - umieralność - podobne w obu grupach -podanieprofilaktyczne: MV tlenoterapia odma opłucnowa rozedma śródmiąższowa IVHIII-IV o PVL PODANIE PROFILAKTYCZNE JEST WSKAZANE U NOWORODKÓW VLBW I O MAŁEJ DOJRZAŁOŚCI JMaternFetalNeonatalMed CochraneDatabaseystrev. 2001;(2) ActaBiomedAteneoParmense CochraneDatabaseSyst.Rev2012, 11

12 LECZNICZEPODANIESURFAKTANTU wczesne późne (do 2 godz. Życia) (do 12 godz.życia) WZZO LECZNICZE WCZESNE PODANIESURFAKTANTU JEST KORZYSTNIEJSZE OD PODANIA LECZNICZEGO PÓŹNEGO

13 WCZESNA PODAZ SURFAKTANTU JEST KORZYSTNIEJSZA OD PÓŹNEJ PODAŻY MV ODMY OPŁUCNOWEJ PIE CLD IMV ( III O ) ŚMIERTELNOŚĆ NOWORODKÓW Neonatology2013, 103, JMaternFetalNeonatalMed. 2013

14 WCZESNA PODAZ SURFAKTANTU JEST KORZYSTNIEJSZA OD PÓŹNEJ PODAŻY DUSTRYBUCJA SURFAKTANTU USZKODZENIE PŁUC ZALEŻNE OD STOSOWANEJ WENTYLACJI CochraneDatabaseSyst.Rev2012, 11 CochraneDatabaseSyst.Rev2012, 3

15 Intubacja na sali porodowej oddech zastępczy RTGpłuc surfaktant zapotrzebowanie na wentylację mechaniczną o 30% ryzyko wystąpienia BPD ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej trendku umieralności noworodków dostaje surfaktant ryzyko PDA [ale to zależy do FiO2] Verder1994, NICHD 2002,Reininger2005, VON 2003, Dani 2004,StollCochraneCollaboration2007

16 Intubacja na sali porodowej oddech zastępczy RTG płuc surfaktant?

17 Współczesna rola surfaktantuw saliporodowej MV Intubacja +surfactant INSURE PORÓD Intubacja+surfactant+extubacjaopóżnionyINSU RE ncpap Surfactant+nCPAPMIST/LIST

18

19

20

21 Rewolucja w podawaniu surfaktantu Surfactanttreatmentofnewborninfantswith respiratorydistresssyndromeprimarilytreatedwithnasalcontinouspositiveairpre ssure. A pilotstudy. VerderH et al.;ugeskrlaeger1992; 154: Pierwsze RCT dotyczące podania surfaktantu bezintubacji 'Surfactanttherapyandnasalcontinouspositiveairwaypressurefornewborns withrespiratorydistresssyndrome.denish-swedishmulticenterstudygroup.' Verder H. et al. N.Engl.J. Med. 1994;331:1051-5

22 TERAPIASKOJARZONASURFAKTANT + CPAP InSurE CPAP na sali porodowej zespołów przecieku powietrza śmiertelności czasu trwania tlenoterapii zapotrzebowania na MV ryzykocld ryzyko zgonu zapotrzebowanie na surfaktant zmniejszenie zapotrzebowania na II dawkę surfaktantu VONtrial,CURPAPstudy,SUPPORTstudy,COINtrial BlennowMLakartidningen Mar 31;96(13):1571-6

23 Intubacja na sali porodowej oddech zastępczy RTGpłuc surfaktant zapotrzebowanie na wentylację mechaniczną o 30% ryzyko wystąpienia BPD ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej trendku umieralności noworodków dostaje surfaktant ryzyko PDA [ale to zależy do FiO2] Verder1994, NICHD 2002,Reininger2005, VON 2003, Dani 2004,StollCochraneCollaboration2007

24

25 INTUBATION-SURFACTANT-EXTUBATION (InSurE) EWENTUALNE porażki Masa ciała <750 g po2/fio2 <218 a/apo2 < 0.44 DaniC. et al.; Early Human Development 88, 2012, S3-S5

26

27 LISA / MIST

28 LISA / MIST ZGON MV IVH>II PVL ODMA BPD PIE NEC ROP>II 2007 A.Kribset al. Ped.Anesth. N=42 (12%vs7%) (10%vs7%) ns (7%vs3%) ns ns A.Kribset al Acta Paediatr. N=247 (26% vs 11%) (63%vs27% (19%vs2%) ns ns (35%vs20%) (11%vs2%) ns ns multi-center study 2010 KlinPadiatN=319 (53%vs29% (17,5% vs 11%) Kenmazet al Pediatrics N=200 (45% vs 35% ns (20,2% vs 10,3%) ns ns

29 DOTCHAWICZA PODAŻ SURFAKTANTU BEZ INTUBACJI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GRUPA BADANA GRUPA KONTROLNA UTRACENI Z FOLLOW UP ZGONY USZKODZENIA CIĘŻKIEGO STOPNIA USZKODZENIA LEKKIEGO STOPNIA ROZWÓJ PRAWIDŁOWY Surfactantin spontaneousbreathing withncpap:neurodevelopmentaloutcomeatearlyschoolageof infant 27weeks. ActaPaediatrica :

30 PYTANIA NADZIŚ - KTÓRY Z NOWORODKÓW POWINIEN OTRZYMAC SURKAKTANT - SPOSÓB PODAŻY SURFAKTANTU - PODAWANA DAWKA SURFAKTANTU - OBJĘTOŚĆ SURFAKTANTU - PRĘDKOŚĆ PODANIA - ILOŚĆ DAWEK Pediatrics2013, 13;165

31 DLACZEGOCUROSURF? Wcześniaki <29hbd zzzoleczoneporactantemalfa wymagają : wsparcia oddechowego w pierwszych 3dż %ekstubacji48-72gż występowanie istotnie hemodynamicznego PDA JournalofPerinatology2010 Noworodki leczoneporactantemalfa mają czas wentylacji, zapotrzebowanie na tlen czashospitalizacji wstosunku do noworodków otrzymującychberactant. BaroutisGEur. J.Pediatr2003

32 DLACZEGOCUROSURF? ZALECA SIĘ STOSOWANIE SURFAKTANTU NATURALNEGO - SZCZEGÓLNIE PORACTANTU ALFA D.Sweet2007 SeminarsinFetal&NeonatalMedicine2011, 16;

33 śmiertelnościz11% 3% wprzypadku leczenia ZZO poractantemalfa w większej dawce 200mg/kg RamanathanR JPerinatology2004

34 VanKaamAHNeonatology2011 Poractantalfa używany jest w86%nicu w Europie

35 100mg/kgpodaje58%oddziałów NICU 200mg/kgpodaje39%oddziałów NICU VanKaamAHNeonatology2011

36 PODAŻ SURFAKTANTU NA SALI PORODOWEJ W199/186ODDZIAŁACH NOWORODKOWYCH W UK - standardowepostępowanie na sali porodowej w157oddziałach(82%) - 34oddziałach(18%)podażsurfactantu nie była rutynowa praktyką. - oddziały NICU IIIst(93% vs. 78%, P = 0.01). - noworodki<28hbdw79%iiistvs51%pozostałe ośrodki(p = 0.001). Markedvariation in delivery room management in very preterminfants.resuscitation. 2013November; 84(11):

37 2011, 173 NICU, 21 krajów Europy 39% - profilaktyczne podanie surfaktantu 23% - I dawka surfaktantu 15 min 28% -I dawka surfaktantu 2 godz. Kryteria profilaktycznego podania 28hbdi 1000 g 88 % -FiO2 0,4główne wskazanie do podania surfaktantu w śr. 2 godz. życia Neonatology2011, 100; 71-77

38 Optymalna strategia wsparcia oddechu wgrupie wcześniaków z RDS rozpoczyna się jużw sali porodowej od zastosowania : - CPAP FRC a następnie - surfaktant (InSurE) Postępowanie takie BPD i rokowanie Grupa<1000 g; n=165

39 Neonatolodzy zajmujący się najbardziej Niedojrzałymiwcześniakami wielokrotnie nasali porodowej musząpodejmować decyzje jakametoda wsparcia oddechu( + surfaktant ) będzienajkorzystniejszadladanego pacjenta. Respiratorystrategiesforpreterminfantsatbirth.O'donnellCP,StensonBJ.Seminfetalneonatalmed dec;13(6):401-9

40 Podjęcie takiej decyzji często jest balansowaniem polegającymna wyodrębnieniu tych noworodków, którymfaktycznie potrzebne jest takiewsparcie (+ surfaktant ), aniepotrzebnym wdrożeniem terapiiobarczonych pewnymryzykiempowikłańu noworodków, któremogą nie potrzebować wsparcia oddechu Respiratorystrategiesforpreterminfantsatbirth.O'donnellCP,StensonBJ. Seminfetalneonatalmed dec;13(6):401-9.

41 NAJWIĘKSZA TRUDNOŚĆ I UMIEJĘTNOŚĆ POLEGA NA WŁAŚCIWYM WYTYPOWANIU TYCH WCZEŚNIAKÓW, KTÓREFAKTYCZNIEPOTRZEBUJĄ WSPARCIAODDECHU( + surfaktant).

42 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ