Rodzaj przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 12-16, 2009 przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt SŁAWOMIR SZYMAŃSKI 1, WITOLD MALINOWSKI 1, ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA 2 Streszczenie W ciążach wielopłodowych nieprawidłowy przyczep pępowiny brzeżny lub błoniasty zdarza się znacznie częściej niż w jednopłodowych. Obecność tego rodzaju przyczepów może być odpowiedzialna, przynajmniej w części przypadków, za stwierdzany w ciążach wielopłodowych wysoki odsetek ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego bliźniąt oraz okołoporodowej zachorowalności i umieralności płodów oraz noworodków. Celem pracy była ocena wpływu rodzaju przyczepu sznura pępowinowego na stan urodzeniowy bliźniąt. Materiał do badań stanowiło 99 popłodów pochodzących z ciąż bliźniaczych zakończonych porodem. W analizie uwzględniano ocenę typu łożyska/łożysk (jedno- lub dwukosmówkowe), miejsce przyczepu sznurów pępowinowych, a także masę i stan urodzeniowy bliźniąt (w skali Apgar). W badaniach poporodowych popłodów stwierdzono 67 (67,7%) łożysk dwukosmówkowych oraz 32 (32,3%) jednokosmówkowych. Wśród łożysk jednokosmówkowych stwierdzono 25 (78,2%) dwuowodniowych i 7 (21,8%) jednoowodniowych. Nieprawidłowy (brzeżny, błoniasty oraz do przegrody rozdzielającej) przyczep pępowiny do łożyska stwierdzano znacznie częściej w ciążach jednokosmówkowych niż dwukosmówkowych. U bliźniąt z nieprawidłowym przyczepem pępowiny obserwowano niższą masę ciała i gorszy stan urodzeniowy. Słowa kluczowe: przyczep pępowiny, ciąża bliźniacza, IUGR Wstęp W ciążach wielopłodowych nieprawidłowy przyczep pępowiny brzeżny lub błoniasty zdarza się znacznie częściej niż w jednopłodowych [1]. Powstanie tego rodzaju przyczepów, w tym także przyczepu do przegrody rozdzielającej płody, może być związane z obecnością wewnątrzmacicznego stłoczenia, jakie obserwuje się w przypadku jednoczesnego rozwoju większej liczby płodów [2]. Nieprawidłowości te, przynajmniej w części przypadków, mogą być odpowiedzialne za stwierdzany w ciążach wielopłodowych wysoki odsetek ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego bliźniąt oraz okołoporodowej zachorowalności i umieralności płodów oraz noworodków. Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu rodzaju przyczepu sznura pępowinowego na wzrastanie wewnątrzmaciczne i stan urodzeniowy bliźniąt. Materiał i metoda Materiał do badań stanowiło 99 popłodów pochodzących z ciąż bliźniaczych zakończonych porodem w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Szpitala Powiatowego w Kutnie oraz w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie, w latach W analizie uwzględniano ocenę typu łożyska/łożysk (jedno- lub dwukosmówkowe), miejsce przyczepu sznurów pępowinowych, a także masę i stan urodzeniowy bliźniąt (w 1. minucie w skali Apgar). Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach. Wyniki W badaniach poporodowych popłodów pochodzących z 99 porodów bliźniaczych stwierdzono 67 (67,7%) łożysk dwukosmówkowych oraz 32 (32,3%) jednokosmówkowych, w tym 25 (25,3%) jednokosmówkowych dwuowodniowych i 7 (7,0%) jednoowodniowych (tab. 1). Tabela 1. łożyska/łożysk łożyska Liczba % Dwukosmówkowe 67 67,7 jednoowodniowe ,3 25,3 7, Średnia wieku ciężarnych wynosiła 28 ± 6,1 lat, przy czym była ona niższa w ciążach jednokosmówkowych (26 ± 5,4) niż dwukosmówkowych (29,3 ± 4,9). Ciężarne były w większości wieloródkami. Większą liczbę przebytych porodów stwierdzano w grupie kobiet z ciążą dwukosmówkową. Średni czas trwania ciąży wyniósł 35 ± 2,3 tygodnia i był niższy w ciążach dwukosmówkowych (34,2 ± 4,5 tygodni) niż w jednokosmówkowych (35 ± 3,3 tygodnia) tabela 2. Nieprawidłowy przyczep pępowiny do łożyska stwierdzano częściej w ciążach jednokosmówkowych, w tym w dwuowodniowych: brzeżny w 20%, błoniasty w 22%, a w jednoowodniowych odpowiednio 57,1% oraz 14,3%. W ciążach dwukosmówkowych, brzeżny przyczep pępowiny 1 Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie 2 Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie

2 przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt 13 Dane Tabela 2. Dane ogólne Dwukosmówkowa n = 67 n = 25 jednoowodniowa n = 7 n = 99 Średni wiek ciężarnej (lat) 29,3 ± 4,9 26 ± 5,4 28 ± 7,4 28 ± 6,1 Rodność 2 (1-11) 2 (1-2) 2 (1-5) 2 (1-11) Średni czas trwania ciąży (tyg) 34,2 ± 4,5 35 ± 1,9 35 ± 1,9 35 ± 2,3 przyczepu Tabela 3. ciąży bliźniaczej a miejsce przyczepu pępowiny do łożyska Dwukosmówkowa jednoowodniowa n % Prawidłowy 93 69, ,0 3 21, ,6 Brzeżny 26 19, ,0 8 57, ,2 Błoniasty 14 10, ,0 2 14, ,6 Do przegrody 1 0,8 3 6,0 1 7,2 5 2,6 Ogółem Prawidłowy centralny lub mimośrodkowy przyczep pępowiny Tabela 4. przyczepu pępowiny a kolejność porodu bliźniąt przyczepu Bliźnię I Bliźnię II Centralny/mimośrodkowy 62 62, , ,7 Brzeżny 21 21, , ,8 Błoniasty 13 13, , ,8 Do przegrody rozdzielającej płody 3 3,1 2 2,1 5 2,7 Ogółem wystąpił w 19,4%, a błoniasty w 10,4% (tab. 3). Spotykany wyłącznie w ciążach wielopłodowych nieprawidłowy przyczep pępowiny w obrębie błon tworzących przegrodę rozdzielającą płody stwierdzano znacznie częściej w ciążach jednokosmówkowych ( 6,0%, jednoowodniowe 7,2%). W dwukosmówkowych wyniósł on 0,8% (tab. 3). Nieprawidłowy przyczep pępowiny podobnie często stwierdzano u płodu I (37,4%), jak i II (39,4%) tabela 4. Współistnienie ze sobą obu nieprawidłowych przyczepów pępowiny do łożyska stwierdzano istotnie częściej w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych. W dwuowodniowych oba prawidłowe przyczepy pępowiny do łożyska stwierdzono zaledwie w 36,0%, a w jednoowodniowych w żadnym z przypadków (tab. 5). Natomiast w parach bliźniąt dwukosmówkowych najczęściej (55,2%) współwystępowały ze sobą prawidłowe przyczepy pępowiny, a następnie prawidłowy z brzeżnym (20,9%) lub z błoniastym (6,0%). Dwa nieprawidłowe przyczepy pępowiny stwierdzono w 17,9% przypadków. Jak wynika z tabeli 6, w przypadku przyczepu pępowiny jednego z płodów do przegrody rozdzielającej towarzyszył mu zawsze nieprawidłowy (błoniasty lub brzeżny) przyczep drugiego płodu. Bliźnię I rodziło się z istotnie wyższą masą ciała i w lepszym stanie ogólnym (tab. 7). U bliźniąt z nieprawidłowym przyczepem pępowiny stwierdzono mniejszą masę i gorszy stan urodzeniowy (tab. 8). Dyskusja W ciążach wielopłodowych nieprawidłowości przyczepu pępowiny występują znacznie częściej niż w ciążach z pojedynczym płodem. W analizowanej przez Baldwin [1] grupie 1016 ciąż bliźniaczych, anomalie przyczepu pępowiny wystąpiły w 16,2% wszystkich ciąż bliźniaczych, przy czym dwukrotnie częściej w jednokosmówkowych (25,4%) niż w dwukosmówkowych (11,8%). Również według Cai i wsp. [3] występowanie patologicznego przyczepu pępowiny było częstsze w ciążach jednokosmówkowych (30,2%) niż dwukosmówkowych (17,7%). W analizowanym przez nas materiale obejmującym 99 ciąż bliźniaczych

3 14 S. Szymański, W. Malinowski, E. Ronin-Walknowska przyczepu Tabela 5. przyczepu pępowiny w parach bliźniąt Dwukosmówkowe jednoowodniowe n % Prawidłowy/prawidłowy 37 55,2 9 36, ,5 Brzeżny/ prawidłowy 14 20,9 4 16,0 1 14, ,2 Błoniasty/ prawidłowy 4 6,0 4 16,0 2 28, ,1 Oba nieprawidłowe 12 17,9 8 32,0 4 57, , Prawidłowy centralny lub mimośrodkowy przyczep pępowiny Nieprawidłowy brzeżny lub błoniasty przyczep pępowiny Tabela 6. Współwystępowanie rodzajów przyczepu pępowiny w parze bliźniąt I/II bliźnię Błoniasty Brzeżny Do przegrody Prawidłowy Błoniasty Brzeżny Do przegrody Prawidłowy Tabela 7. Kolejność porodu a masa ciała i stan urodzeniowy bliźniąt Stan urodzeniowy (wg Apgar) n Masa ciała (w g) x ± SD 0-4 pkt 5-7 pkt 8-10 pkt Bliźnię I ± Bliźnię II ± ,5 ± Tabela 8. przyczepu pępowiny, a masa ciała i stan urodzeniowy bliźniąt Stan urodzeniowy (wg Apgar) Masa urodzeniowa przyczepu n 0-4 pkt 5-7 pkt 8-10 pkt (g) pępowiny Prawidłowy ± Brzeżny ± Błoniasty ± Do przegrody ± , ,5 ± Prawidłowy centralny lub mimośrodkowy (198 noworodków), najwyższy odsetek płodów z nieprawidłowym przyczepem pępowiny stwierdziliśmy w ciążach jednokosmówkowych jednoowodniowych (78,6%), a następnie w jednokosmówkowych dwuowodniowych (46,0%), najniższy zaś (30,6%) u bliźniąt dwukosmówkowych (tab. 3). W ciążach wielopłodowych stłoczeniu płodów towarzyszyć może również zaburzenie rozmiarów łożyska bądź

4 przyczepu pępowiny a stan urodzeniowy bliźniąt 15 łożysk wynikające z ich współzawodnictwa o przestrzeń w jamie macicy [2]. W najbardziej niekorzystnej sytuacji powinien zatem znajdować się dysk łożyska pierwszego płodu. Jego dalszy rozwój w kierunku ujścia wewnętrznego szyjki macicy staje się bowiem ograniczony ze względu na brak odpowiedniego zaplecza ze strony endometrium. Nie znalazło to jednak potwierdzenia w przeglądzie dokonanym przez Baldwin [1]. Wszystkie nieprawidłowości przyczepu pępowiny występowały tam z tą samą częstością zarówno u pierwszego, jak i u drugiego z bliźniąt. Podobną sytuację zaobserwowaliśmy również w analizowanych przez nas przypadkach (tab. 4). Pewnym wytłumaczeniem tego stanu może być obserwacja, że nieprawidłowości przyczepu pępowiny współistnieją często z zaburzeniami ukrwienia łożyska bądź z anomaliami rozwojowymi płodów [1]. W takich przypadkach nieprawidłowość przyczepu występować może jako jeden z wielu błędów rozwojowych, a jego obecność być wynikiem wcześniejszego zadziałania czynnika teratogennego bądź też błędów w procesie powstawania bliźniąt. Tłumaczyłoby to również fakt częstego współwystępowania nieprawidłowych przyczepów pępowin w parach bliźniąt; dotyczy to zwłaszcza ciąż jednokosmówkowych (tab. 5). Odmianą przyczepu błoniastego pępowiny, spotykaną wyłącznie w ciążach wielopłodowych, jest jego umiejscowienie w obrębie błon tworzących przegrodę rozdzielającą worki owodniowe. Z klinicznego punktu widzenia, z chwilą pęknięcia drugiego pęcherza płodowego, tego rodzaju przyczep stwarza istotne zagrożenie. Wiąże się to bowiem z możliwością przerwania nieosłoniętych tkanką łączną galaretowatą naczyń krwionośnych, a w konsekwencji wykrwawieniem i zgonem wewnątrzmacicznym płodu. Ten rodzaj odejścia pępowiny pośród jej błoniastych przyczepów Shanklin i Perrin [7] zaobserwowali w około połowie badanych przez nich przypadków łożysk dwukosmówkowych podwójnych złączonych. W większości przypadków dotyczył on tylko jednej z pępowin. W ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych przyczep pępowiny do przegrody rozdzielającej worki owodniowe zdarza się jeszcze częściej, stwarzając większe zagrożenie dla płodów z uwagi na tylko dwuwarstwową, a więc cieńszą przegrodę. W analizowanym przez nas materiale błoniasty przyczep pępowiny do przegrody rozdzielającej stwierdziliśmy w 2,6% ogółu ciąż bliźniaczych, przy czym występował on 8-krotnie częściej w ciążach jedno- niż dwukosmówkowych (tab. 3). Nieprawidłowości w zakresie miejsca i sposobu przyczepu pępowiny do łożyska mogą dotyczyć zarówno jednego, jak i obu płodów jednocześnie. W jednym z doniesień zbieżne występowanie brzeżnego przyczepu pępowiny u płodów przeżywających stwierdzano w 11,6% przypadków, a błoniastego w 10,2%, zaś u martwo urodzonych ponad 3-krotnie częściej [1]. Pośród wszystkich przypadków zbieżnej obecności anomalii przyczepu sznura pępowinowego od 65 do 80% dotyczyło bliźniąt z ciąż jednokosmówkowych. Podobną zależność obserwowaliśmy również pośród badanych przez nas przypadków (tab. 5). Potter i Craig [6] sugerują, że w przypadku peryferyjnego przyczepu pępowiny wymiana płodowo-matczyna jest upośledzona ze względu na to, że zaopatrzenie płodu następuje przez ograniczoną część łożyska. W przypadku brzeżnego przyczepu pępowiny obserwowano częstsze występowanie wad rozwojowych u płodów oraz ograniczone ich wzrastanie wewnątrzmaciczne [1]. Machin [5] stwierdził, że wśród ciąż bliźniaczych z jednym przyczepem patologicznym, a drugim prawidłowym istniało wyższe ryzyko wystąpienia co najmniej 20-procentowej różnicy w masie urodzeniowej noworodków. Cai i wsp. [3] wykazali, że w ciążach wielopłodowych nieprawidłowy przyczep pępowiny stanowił jeden z istotnych czynników ryzyka wysokiego odsetka IUGR. Również w analizowanym przez nas materiale, u bliźniąt z brzeżnym lub błoniastym przyczepem pępowiny stwierdzano niższą masę urodzeniową i gorszy stan urodzeniowy (tab. 8). Reasumując, wystąpienie nieprawidłowego przyczepu sznura pępowinowego do łożyska stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia IUGR i gorszego stanu urodzeniowego bliźniąt. Niezwykle ważnym staje się zatem odpowiednio wczesne przedporodowe rozpoznanie tego powikłania. Pozostaje wówczas wystarczająca ilość czasu na otoczenie tych ciężarnych rozszerzoną opieką przedporodową, a także na wybór optymalnego sposobu porodu. Dotyczy to w szczególności ciężarnych z rozpoznaną w badaniu USG ciążą jednokosmówkową. Wnioski 1) Prawidłowe umiejscowienie przyczepów pępowiny do łożyska (centralne lub mimośrodkowe) występuje częściej w ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych niż w jednokosmówkowych. 2) Nieprawidłowy (brzeżny, błoniasty oraz do przegrody rozdzielającej) przyczep pępowiny do łożyska występuje znacznie częściej w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych. 3) U bliźniąt z nieprawidłowym przyczepem pępowiny stwierdza się niższą masę i gorszy stan urodzeniowy noworodków. Piśmiennictwo [1] Baldwin V.J. Pathology of Multiple Pregnancy, Springer- Verlag, New York 1994: 51. [2] Benirschke K. (1990) The placenta in twin gestation. Clin. Obstet. Gynecol. 33: [3] Cai L., Izumi S., Koido S. et al. (2006) Abnormal placental cord insertion may induce intrauterine growth restriction in IVF-twin pregnancies. Hum. Reprod. 21: [4] Liu S., Benirschke K., Scioscia A.L., Mannino F.L. (1992) Intrauterine death in multiple gestation. Acta Genet. Med. Gemellol. 41: 5-26.

5 16 S. Szymański, W. Malinowski, E. Ronin-Walknowska [5] Machin G.A. (1997) Velamentous Cord Insertion in Monochorionic Twin Gestation An Added Risk Factor. J. Reprod. Med. 42: [6] Potter E.L., Craig J.M. Pathology of the fetus and the infant. Chicago 1975: 180. [7] Shanklin D.R., Perrin E.V. Pathology of the Placenta. Contemporary Issues in Surgical Pathology. Vol. 5. Churchill Livingstone, New York 1984; 7: J Witold Malinowski Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Wydział Nauk o Zdrowiu PAM w Szczecinie ul. Żołnierska 48, Szczecin witold05@op.pl Insertion of umbilical cord and neonatal outcome of twins Basing on the studies of placentas coming from 99 twin pregnancies 67 (67.7%) dichorionic and 32 (32.3%) monochorionic placentas were found. Among monochorionic 25 (78.1%) diamniotic and 7 (21.9%) monoamniotic placentas were present. Abnormal umbilical cord insertion to placenta was most frequently observed in monochorionic pregnancies: in monoamniotic marginal 57.1%, velamentous 14.3%, and in diamniotic equally 20% and 22%. In dichorionic twin pregnancies marginal 19.4%, velamentous 10.4%. Moreover, abnormal umbilical cord insertion was important risk factor for IUGR. Key words: umbilical cord insertion, twin pregnancy, IUGR