Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie w zależności od drogi porodu

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, , 2008 Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie w zależności od drogi porodu TOMASZ MACIEJEWSKI 1, BOŻENA KOWALSKA 1, MAGDALENA RUTKOWSKA 2, KATARZYNA SZAMOTULSKA 3 Streszczenie Poród przedwczesny jest jednym z najtrudniejszych problemów medycyny perinatalnej ze względu m.in. na jego istotny wpływ na umieralność okołoporodową i zachorowalność noworodków i niemowląt. Celem pracy była analiza stanu noworodków urodzonych przedwcześnie, między 24. a 32. tygodniem ciąży, bezpośrednio po urodzeniu oraz ocena czynników ryzyka wystąpienia nieprawidłowego ich rozwoju neurologicznego w zależności od drogi porodu. Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono od do w rejonie Warszawy. Badaną grupę stanowiło 207 noworodków, z ciąż pojedynczych, urodzonych przedwcześnie między 24., a 32. tygodniem ciąży. Badane dzieci podzielono, ze względu na wiek ciążowy przy porodzie, na dwie grupy: A i B tygodnie ciąży. Stan neurologiczny badanych dzieci oceniano wg oceny Denver. Za czynniki rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego wzięto pod uwagę krwawienia około-dokomorowe (IVH) III i IV stopnia oraz leukomalacje okołokomorowe (PVL). Wyniki: 38,6% noworodków urodziło się drogą cięcia cesarskiego. Stwierdzono wzrost odsetka cięć cesarskich wraz z wiekiem ciążowym: z 20% w grupie A do 50% w grupie B. Wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego obecność wylewów stwierdzono tylko u 9,2% (6 z 65), a w 22,8% (23 ze 101) urodzonych drogą pochwową. Droga porodu miała znaczenie przy położeniu miednicowym wylewy stwierdzono u 57% dzieci urodzonych drogami natury, a tylko u 4,5% urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Częstość leukomalacji w grupie A była dwukrotnie wyższa. Wnioski: Poród drogą cięcia cesarskiego nie wpływa na przeżycia noworodków przedwcześnie urodzonych. Cięcie cesarskie w porodzie przedwczesnym w położeniu miednicowym płodu zmniejsza częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej. Droga porodu nie ma istotnego wpływu na częstość stwierdzanych ognisk leukomalacji tkanki mózgowej u noworodków przedwcześnie urodzonych. Słowa kluczowe: poród przedwczesny, cięcie cesarskie, wyniki okołoporodowe Wstęp Poród przedwczesny jest jednym z najtrudniejszych problemów medycyny perinatalnej ze względu m.in. na jego istotny wpływ na umieralność okołoporodową i zachorowalność noworodków i niemowląt. Od lat toczy się dyskusja nad wpływem drogi porodu na przeżycie i występowanie późnych powikłań u przedwcześnie urodzonych noworodków. Od lat 90. XX w. obserwowany jest wzrost liczby cięć cesarskich w porodzie przedwczesnym, aktualnie w ośrodkach III stopnia opieki perinatalnej dochodzący do 44%, a w ciążach tygodni procentowy udział cięć cesarskich wzrósł z 16 do 28% [4, 6, 7]. Jednocześnie przeżycia noworodków przedwcześnie urodzonych wzrosły do 75%, zaburzenia neurologiczne stwierdzane są u 25% z nich [4, 6]. Brak jest jednolitej rekomendacji co do wyboru sposobu rozwiązania pacjentki z porodem przedwczesnym, co może wynikać z różnorodności tej grupy. Cel Celem pracy była analiza stanu noworodków urodzonych przedwcześnie, między 24. a 32. tygodniem ciąży, okresu hospitalizacji i ocena czynników ryzyka wystąpienia nieprawidłowego ich rozwoju neurologicznego w zależności od drogi porodu. Materiał i metody Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono od do w rejonie Warszawy. Wzięły w nim udział wszystkie oddziały noworodkowe, patologii oraz intensywnej terapii noworodka. Badaną grupę stanowiło 207 noworodków z ciąż pojedynczych, urodzonych przedwcześnie między 24. a 32. tygodniem ciąży. Oceniano ich stan bezpośrednio po urodzeniu w okresie hospitalizacji. Przeciętny czas pobytu noworodka w szpitalu wynosił 35 dni. W badaniu pourodzeniowym wzięto pod uwagę punktację w skali Apgar w pierwszej minucie życia (ze względu na intubację w kolejnych minutach ocena w skali Apgar nie była możliwa). Za czynniki rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego wzięto pod uwagę, oceniane w systematycznym przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym, krwawienia około-dokomorowe (IVH) III i IV stopnia w czterostopniowej skali wg Papille w modyfikacji Monet-Couchard oraz leukomalacje okołokomorowe (PVL) jamiste lub obszary hiperechogeniczne utrzymujące się powyżej 14 dni. W analizie statystycznej zastosowano test χ 2 oraz iloraz szans z 95% przedziałem ufności oszacowany w modelu regresji logistycznej, nieskorygowanym i skorygowanym ze względu na czas trwania ciąży. Wyniki badań Z 207 badanych noworodków 127 (61,4%) urodziło się drogami natury, z czego 14 przy użyciu próżniociągu położniczego lub kleszczy: 80 (38,6%) noworodków urodziło się drogą cięcia cesarskiego. W tej grupie w 51 (63,75%) przypadkach bezpośrednią przyczyną przedwczesnego 1 Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2 Klinika Patologii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 3 Zakład Epidemiologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa

2 Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie 99 zakończenia ciąży były wskazania matczyne i/lub płodowe przed wystąpieniem samoistnej przedwczesnej czynności skurczowej. W badanej grupie z położenia go urodziło się 156 noworodków (75,36%), w tym drogami natury 108 (69%), a drogą cięcia cesarskiego 48 (31%) noworodków. inne niż przy porodzie stwierdzono w 49 przypadkach (24,64%). Wśród 41 noworodków w położeniu miednicowym 18 (44%) urodziło się drogami natury, a 23 (56%) urodzono drogą cięcia cesarskiego. Pozostałe 8 noworodków w położeniu skośnym lub poprzecznym również urodzono drogą cięcia cesarskiego (tabela 1). Tabela 1. Odsetek porodów drogami natury i cięć cesarskich w zależności od położenia płodu Badane Poród drogami Cięcie noworodki natury cesarskie 75,4% (156) 69% (108) 31% (48) lub 24,6% (49) 36,7% (18) 63,3% (31) poprzeczne 21% (43 z 202) urodziło się w stanie dobrym (Apgar 8-10 punktów), 49% (99 z 202) urodziło się w stanie średnim (Apgar 4-7 punktów) 52% (64 z 123) urodzonych drogami natury i 44,3% (35 z 79) urodzonych drogą cięcia cesarskiego, 30% (60 z 202) urodziło się w stanie ciężkim (Apgar # 3) odpowiednio 26% (32 z 123) i 35,4% (28 z 79). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie (tabela 3). Tabela 2. Odsetek porodów drogami natury i cięć cesarskich w zależności od położenia płodu podziałem na grupy ze względu na wiek ciążowy przy porodzie Poród Badane Cięcie drogami noworodki cesarskie natury tygodni ciąży (79,5%) 16 (20,5%) 54 (69%) 47 (87%) 7 (13%) 24 (31%) 15 (62,5%) 9 (37,5%) tygodnie ciąży (50%) 64 (50%) 104 (78,5%) 62 (60%) 42 (40%) 25 (19,5%) 3 (12%) 22 (88%) 75% porodów odbyło się w oddziałach o III stopniu referencyjności z czego 60% porodów drogą pochwową, natomiast w oddziałach I i II stopnia odsetek porodów pochwowych wynosił 70%. W przypadku porodu przedwczesnego w toku, jeśli nie występowały elektywne wskazania do cięcia cesarskiego, 86% porodów w położeniu główkowym zakończyło się drogą pochwową, a w położeniu miednicowym 62,9%. Indukcje porodu tylko w 22,7% zakończyły się porodem drogami natury, nie indukowano porodu w przypadku położenia go. Badane dzieci podzielono, ze względu na wiek ciążowy przy porodzie, na dwie grupy: A urodzone między 24. a 28. tygodniem ciąży, B urodzone między 29. a 32. tygodniem ciąży. W grupie A urodziło się 78 noworodków z czego prawie 80% (62) urodziło się drogami natury. Wśród 129 noworodków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży (grupa B) tylko 50% (65) urodziło się drogami natury. Należy zauważyć, że cięciem cesarskim rozwiązywano tylko pacjentki powyżej 26. tygodnia ciąży, nie wykonywano cięć u pacjentek pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży, na fakt ten nie miało wpływu miejsce hospitalizacji. W grupie dzieci urodzonych do 28. tygodnia ciąży 31% (24 z 78) znajdowało się przy porodzie w położeniu miednicowym, a w grupie tygodnie ciąży 19,5% (25 ze 129). Wśród tych noworodków cięciem cesarskim rozwiązano tylko 37,5% (9 z 24) matek w grupie A, podczas gdy w grupie B aż 88% (22 z 25) (tab. 2). Częstość zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego wzrastała wraz z wiekiem ciążowym bez względu na położenie płodu. Wszystkie badane noworodki poddano ocenie w skali Apgar w 1. minucie życia: Tabela 3. Punktacja Apgar w 1. minucie życia z uwzględnieniem drogi porodu Apgar (punkty) Razem # Badane noworodki (30%) (49%) (21%) Poród drogami natury (26%) (44%) (20%) Cięcie cesarskie (35,4%) (52%) (22%) W lepszym stanie ogólnym rodziły się noworodki z położenia go bez względu na drogę porodu. Noworodki urodzone między 24. a 28. tygodniem ciąży bez względu na drogę porodu i położenie płodu rodziły się w stanie ciężkim, czego przyczyną była skrajna niedojrzałość (tabela 4). Ocenie obecności leukomalacji jako czynnika rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego poddano 157 noworodków. Nie stwierdzono różnic w częstości powstawania leukomalacji w zależności od drogi porodu zarówno w położeniu główkowym, jak miednicowym. Częstość leukomalacji wśród noworodków urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży była dwukrotnie wyższa niż u noworodków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży 12% (7/51) vs 5% (5/99). Ocenie przeżycia poddano 207 noworodków 78 w grupie tygodni ciąży i 129 w grupie tygodnie ciąży. Wśród noworodków grupy A przeżyło 46,2% (36 na 78), przy czym droga porodu nie miała istotnego wpływu na przeżywalność.

3 100 T. Maciejewski, B. Kowalska, M. Rutkowska, K, Szamotulska Tabela 4. Punktacja Apgar w 1. minucie życia w zależności od czasu trwania ciąży, położenia płodu oraz drogi porodu Apgar (punkty) # Badane noworodki tygodni tygodnie 60 (30%) 99 (49%) 43 (21%) (43,4%) (52,6%) 4%) Poród drogami natury (34%) (64%) (2,3%) (67%) (33%) (0%) Cięcie cesarskie (43%) (43%) (14%) (11,1%) (44,4%) (44,4%) (21,6%) (47,2%) (31,2%) Poród drogami natury 6 (10%) 28 (47%) 26 (43%) (0%) (0%) Cięcie cesarskie (37,5%) (37,5%) (25%) (13,6%) (27%) (59%) W grupie B przeżyło 87% (112 na 129). Wśród tych dzieci rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego w położeniu miednicowym zwiększyło odsetek przeżyć z 66,7% do 81,8%. Badane noworodki poddane były seryjnym przezciemiączkowym badaniom ultrasonograficznym. Z 207 włączonych do badania dzieci 169 przeszło wszystkie badania. Pozostałe 38 noworodków wyłączono z grupy badanej z powodu braku lub niekompletnych wyników badań. 24 z nich zmarły w trakcie obserwacji. Ostatecznie u 166 noworodków oceniono obecność krwawień około-dokomorowych (IVH) III i IV w czterostopniowej skali wg Papille. Wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego obecność wylewów stwierdzono tylko u 9,2% (6 z 65), a w 22,8% (23 ze 101) urodzonych drogą pochwową. Droga porodu miała znaczenie przy położeniu miednicowym wylewy stwierdzono 57% (8 z 14) dzieci urodzonych drogami natury, a tylko u 4,5% (1 z 22) urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Istotne znaczenie miał też wiek ciążowy przy urodzeniu w położeniu miednicowym. U dzieci urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży drogą cięcia cesarskiego nie stwierdzono wylewów dokomorowych (0/6), podczas gdy u dzieci urodzonych drogą pochwową stwierdzono w 66,7% (8/12) (tabela 5). Ocenie obecności leukomalacji jako czynnika rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego poddano 157 noworodków. Nie stwierdzono różnic w częstości powstawania leukomalacji w zależności od drogi porodu zarówno w położeniu główkowym jak miednicowym. Częstość leukomalacji wśród noworodków urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży była dwukrotnie wyższa niż u noworodków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży 12% (7/51) vs 5% (5/99). Dyskusja Poród przedwczesny i sposób jego ukończenia pozostają nadal najistotniejszym i nadal nierozstrzygniętym problemem perinatologii. Postęp intensywnej terapii noworodka umożliwia przeżycie noworodków urodzonych znacznie przed spodziewanym terminem porodu fakt ten nie pozostaje bez wpływu na częstość wykonywanych cięć cesarskich [1, 2]. Odsetek cięć cesarskich w prezentowanym materiale wynosił 38,6% i był zbliżony do danych ogólnopolskich 40,1%, jak również publikowanych prac europejskich [8, 4, 5]. Autorzy opracowań dotyczących sposobu ukończenia ciąży nie porównywali wyników w zależności od położenia płodu. W naszym materiale 75% noworodków urodzonych przedwcześnie urodziło się z położenia go, z czego 31% cięciem cesarskim, w położeniu miednicowym prawie tak samo często 44 vs 56% decydowano się na poród drogami natury, stopień referencyjny jednostki medycznej nie miał istotnego wpływu na decyzję zespołu medycznego. Zaawansowanie ciąży miało istotny wpływ na decyzję o sposobie porodu, nie wykonywano cięć cesarskich poniżej 26. tygodnia, natomiast odsetek cięć cesarskich rósł wraz z czasem trwania ciąży i wynosił 20% w grupie do 28. tygodnia i 50% w grupie do 32. tygodnia. W ośrodkach III stopnia referencyjności w Szwecji, Norwegii czy USA w porodach poniżej 26. tygodnia odsetek cięć cesarskich wynosi od 28 do 70% [2-4]. Mimo częściej wykonywanych cięć cesarskich, tylko 20% noworodków rodziło się w stanie dobrym. Odsetek przeżyć w grupie A skrajnie niedojrzałych noworodków wynosił 46%, zaś w grupie B 87%, nie obserwowano istotnych różnic w zależności od drogi porodu (dane te odbiegają od publikowanych w pracach autorów amerykańskich, jeśli chodzi o odsetek przeżyć 75% przeżyć noworodków urodzonych do 25. tygodnia [3], droga porodu cięciem cesarskim nie wpływała na osiągnięte wyniki. Na częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej przy położeniu miednicowym istotny wpływ miała droga porodu, cięcie cesarskie redukowało częstość tego powikłania w grupie B z 57 do 4,5% w grupie A z 66 do 0%. Zmiany o charakterze leukomalacji jako czynnik ryzyka mózgowego porażenia dziecięcego występowały z taką samą częstością bez względu na położenie płodu i drogę porodu, w grupie noworodków urodzonych między

4 Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie 101 Tabela 5 Parametry rozwoju noworodka według położenia i sposobu ukończenia porodu Cięcie cesarskie N (%) 0 Wartości nieskorygowane ze względu na czas trwania ciąży Wartość p Iloraz szans 95% PU dla ilorazu szans Wartości skorygowane ze względu na czas trwania ciąży Wartość p Iloraz szans 95% PU dla ilorazu szans Krwawienia około-dokomorowe III lub IV stopnia Nie 86 16,3 Tak 42 11,9 0,70 0,23-2,08 1,82 0,50-6,71 < 0,001 0,05 Nie 14 57,1 6,86 2,06-22,84 5,22 1,43-19,16 Tak 22 4,5 0,25 0,03-1,97 0,48 0,05-3,90 Nie 83 8,4 Tak 39 5,1 0,59 0,12-2,97 0,76 0,14-4,16 Nie 13 7,7 0,90 0,10-8,02 0,74 0,08-6,70 Tak 20 10,0 1,21 0,23-6,30 1,41 0,26-7,67 Leukomalacje okołokomorowe (postać jamista) Nie 83 8,4 Tak 39 5,1 0,59 0,12-2,97 0,76 0,14-4,16 Nie 13 7,7 0,90 0,10-8,02 0,74 0,08-6,70 Tak 20 10,0 1,21 0,23-6,30 1,41 0,26-7,67 Zgony w trakcie hospitalizacji Nie ,6 Tak 48 18,8 0,55 0,24-1,26 0,57 0,21-1,58 Nie 18 50,0 2,38 0,86-6,53 0,73 0,23-2,35 Tak 31 25,8 0,83 0,33-2,04 0,64 0,22-1,87 PU przedział ufności tygodniem obserwowano je dwukrotnie częściej na co zwracają uwagę inni autorzy [2]. Według analizy zamieszczonej w bazie Cochrane [7] wybór drogi ukończenia porodu cięciem cesarskim może mieć korzystny wpływ na stan urodzeniowy, obniżenie śmiertelności okołoporodowej i zmniejszenie częstości mózgowego porażenia dziecięcego, choć wyniki nie osiągają istotności statystycznej. Wnioski 1) Poród drogą cięcia cesarskiego nie wpływa na przeżycia noworodków przedwcześnie urodzonych. 2) Cięcie cesarskie w porodzie przedwczesnym w położeniu miednicowym płodu zmniejsza częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej. 3) Droga porodu nie ma istotnego wpływu na częstość stwierdzanych ognisk leukomalacji tkanki mózgowej (stopnie III-IV) u noworodków przedwcześnie urodzonych. Piśmiennictwo [1] Kwiatkowska M., Kobierska L, Pokrzywnicka M., Szwajcowska M. (1998) Noworodek ze skrajnie małą masą ciała problemy kliniczne i rokowanie. Klin. Perin. i Ginek. XXII: Med. Wieku Rozw. VII, 3, supl. 1: [2] Morken N.H., Kallen K., Jacobsson B. (2007) Outcomes of preterm children according to type of delivery onset: a nationwide population-based study. Paed. Perinat. Epidem. 2l: [3] Morgan M. et al. (2008) Obstetrican-gynecologists practices regarding preterm birth at the limit of viability. Journal of Matern.-Fetal and Neonat. Med. 21: [4] Hogberg V. et. al. (2006) Extremely preterm cesarean delivery: a clinical study. Acta Obstet. Gyn. Scan. 85: [5] Penn Z.J. (1996) A multicenter randomised controlled trial comparing elective and selective cesarean section for the delivery of the preterm breech infant. Brit. J. Obst. Gyneac [6] Ment L.Z. (1995) Antenatal steroids, delivery mode and intraventricullar hemorrhage in preterm infants. Am. J. Obstet. Gynec. 172: [7] Grant A (2008) Elective cesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. Cochrane Detabase of Systematic Revious issue 1. [8] Troszyński M. (2007) Umieralność okołoporodowa wczesna płodów i noworodków w Polsce w roku 2006 oraz w latach Biuletyn Instytutu Matki i Dziecka. J Tomasz Maciejewski Instytut Matki i Dziecka Warszawa, ul. Kasprzaka 17A kpig@imid.med.pl

5 102 T. Maciejewski, B. Kowalska, M. Rutkowska, K, Szamotulska Evaluation of risk the pathological neurological development of preterm babies depends on the way of pregnancy completion Preterm labour is the main reason of fetal and neonatal morbidity and mortality. The aim of the study was evaluation of the sta te of prematurely born newborns after birth and evaluation of risk factors of pathological neurological development of preterm babies depends on the way of delivery. There were 207 preterm born babies analized, all between 24 th and 32 nd week of gestation during the period: in the region of Warsaw. They were divided into two groups according to gestational age: A: and B: weeks of pregnancy. Neurological development was examined according to modified Denver s test. Intraventricular haemor - rhage (III and IV grade) and perventricular leucomalacia were analyzed as risk factors of pathological neurological deve lopment. Results: Caesarean section rate in our study was 38.6%. It was observed that rate of caesarean section increased with increase of gestational age 20% in group between week of pregnancy and 50% in group between weeks of pregnancy. The frequency of intraventricular haemorrhage (III and IV grade) was decreased in newborns with fetal breech presentation: after caesarian se ction - 4.5%, after vaginal delivery 57%. The incidence of perventricular leukomalacia was over two times than in group A. Conlcusions: Caesarian section have no influence with neonatal morbidity but it decreases the frequency of intraventricular haemorrhage in preterm newborns with fetal breech presentation. The way of delivery and fetal presentation during delivery have no influence w ith the incidence of perventricular leucomalacia. Key words: preterm labour, caesarian section, neonatological outcome