dr n. med. Marek Stopiński Grodzisk Maz., 13.02.2018 SPS Szpital Zachodni im. św. Jana Pawła II ul. Daleka 11, 05-825 Grodzisk Maz. 22 755-90-12, 755-94-12 Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chorób Wewnętrznych za rok 2017 I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w reprezentowanej dziedzinie: L.p. Zagadnienie Opis i ocena Konsultanta Wojewódzkiego 1. Dostępność świadczeń zdrowotnych rozmieszczenie opis: a. lecznictwo szpitalne dostateczna/niedostateczna: Sytuacja w zakresie interny na Mazowszu uległa pogorszeniu w 2017 roku. Wszystkie sygnalizowane we wcześniejszych latach problemy nadal są aktualne. Baza łóżkowa oddziałów wewnętrznych jest niewystarczająca i uległa zmniejszeniu w 2017 roku, chorzy są diagnozowani i leczeni głównie w oddziałach szpitalnych, do których dostęp jest utrudniony ze względu na brak wolnych łóżek. Szczególnie trudna sytuacja jest w Warszawie. Warszawskie SOR-y są przepełnione ze względu na dużą zgłaszalność chorych, którzy oczekują na przyjęcie czasem nawet ponad 48 godzin ze względu na brak wolnych łóżek w oddziałach wewnętrznych. W wielu oddziałach szczególnie w Warszawie funkcjonują tzw. dostawki, czyli łóżka na korytarzach, stwarzając znaczny dyskomfort dla pacjentów i zagrożenie epidemiologiczne. Kontrakty finansowe dla oddziałów wewnętrznych od lat są małe. Budzi niepokój niska wycena wielu procedur internistycznych, szczególnie w porównaniu do zabiegowych, co powoduje że
oddziały internistyczne przynoszą straty finansowe dla szpitali. Skutkuje to zmniejszaniem liczby łóżek lub likwidacją oddziałów. Zmiana systemu finansowania wprowadzona w IV kwartale 2017 może spowodować pewną poprawę, ale efekty będą dopiero ocenione w przyszłości. Istotnym problemem w chwili obecnej jest niedobór specjalistycznej kadry lekarskiej w wielu oddziałach, w których obsada kadrowa jest minimalna i w sytuacji zdarzeń losowych grozi to destabilizacją pracy. W wielu oddziałach 50-60 łóżkowych pracuje 4-5 lekarzy, np. w Węgrowie, Żyrardowie, Grójcu, Przasnyszu, Sierpcu. Taka sytuacja kadrowa nie zapewnia optymalnej opieki lekarskiej nad pacjentami i może stwarzać zagrożenie dla pacjentów, szczególnie w okresie urlopów lub wypadków losowych.w lutym 2017 ograniczono liczbę łóżek internistycznych o 25 w Szpitalu Bródnowskim. W Szpitalu na Solcu prowadzono remont i zmniejszono okresowo także liczbę łóżek internistycznych od kwietnia. Podobna sytuacja miała miejsce w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym prowadzony był remont w I Oddziale Wewnętrznym. W Szpitalu Czerniakowskim od czerwca zmniejszono liczbę łóżek internistycznych o 46. W październiku ograniczono liczbę łóżek internistycznych o 20 w Szpitalu Kolejowym w Pruszkowie obecnie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji STOCER. W Szpitalu w Mińsku Maz. zmniejszono liczbę łóżek internistycznych o 30. Dostępność do ostrych i planowych świadczeń w internie jest zła, związana z brakiem wolnych łóżek w oddziałach wewnętrznych i bardzo dużym niekontrolowanym napływem pacjentów co sprawia, że oddziały nie mogą pracować w harmonijnym systemie. W wielu szpitalach powszechnym rozwiązaniem w oddziałach wewnętrznych są tzw. dostawki. Regułą stało się przyjmowanie chorych internistycznych w razie braku wolnych miejsc w oddziałach wewnętrznych na inne wolne łóżka na terenie szpitali. Powoduje to znaczny dyskomfort w opiece nad pacjentem, stanowi zagrożenie dla chorych hospitalizowanych poza oddziałami wewnętrznymi, ze względu na brak profesjonalnej opieki internistycznej w innych oddziałach. Ponadto chorzy ci często są hospitalizowani w oddziałach zabiegowych, stwarzając zagrożenie epidemiologiczne dla chorych po zabiegach operacyjnych. Bardzo często są to pacjenci internistyczni z chorobami infekcyjnymi, wielokrotnie wcześniej hospitalizowani, zakażeni patogenami alarmowymi. Tego typu hospitalizacje są złym rozwiązaniem. W obecnym stanie funkcjonowania opieki zdrowotnej oddziały wewnętrzne pozostały jedynymi, w których potrzebujący wieloprofilowi pacjenci są przyjmowani w stanach zagrożenia życia i
zdrowia, gdy żaden inny z oddziałów nie chciał ich już leczyć lub nie znalazł podstaw albo stwierdził przeciwwskazania do ich przyjęcia na ściśle określone procedury. Oddziały w ten sposób zabezpieczają rentowność swojej działalności. Oddziały wewnętrzne w takich sytuacjach stają się ostatnimi miejscami systemu, gdzie może zostać hospitalizowany chory niezakwalifikowany do przyjęcia przez inne oddziały. Oddziały wewnętrzne utraciły już możliwość racjonalnej pracy i jakiejkolwiek planowej działalności. Ich funkcjonowanie sprowadza się do permanentnego ostrego dyżuru bez pełnego i bezpiecznego zabezpieczenia w wolne łóżka i potrzebną kadrę. Analiza przyjęć do w/w oddziałów wskazuje, że w zasadzie wszystkie przyjęcia odbywają się w trybie ostrym z powodu zagrożenia życia i zdrowia chorych, a większość dyżurów kończy się ponadnormatywnym obłożeniem oddziałów wymuszającym rezygnację z planowych przyjęć (a więc poprawiających rentowność działalności) oraz stanowiącym przyczynę codziennej pracy kadry w oddziałach wewnętrznych w stanie zwiększonego obciążenia i napięcia. Liczba specjalistów zatrudnionych w oddziałach zmniejsza się. Brak jest dokładnych danych dotyczących ich zatrudnienia w oddziałach szpitalnych. Spośród wielu specjalistów, którzy uzyskali tytuł w ostatnich latach tylko niewielka część osób pracuje w oddziałach chorób wewnętrznych. Ze względu na niskie wynagrodzenie odchodzą do pracy w POZ. Znaczna część lekarzy, którzy uzyskali tytuł specjalisty chorób wewnętrznych w krótkim czasie otwiera szczegółową specjalizację, co w obecnym systemie kształcenia powoduje konieczność odejścia z oddziału wewnętrznego i realizację dalszego kształcenia w specjalistycznych oddziałach. W wielu jednostkach brakuje specjalistów chorób wewnętrznych a praca opiera się na rezydentach. W związku z w/w problemami w funkcjonowaniu oddziałów wewnętrznych na Mazowszu: 1) Zorganizowałem w dniach 21-22 kwietnia 2017 coroczną Konferencję Problemy Interny na Mazowszu 2017 z ordynatorami oddziałów wewnętrznych, Konsultantem Krajowym w celu omówienia aktualnej sytuacji w Internie na Mazowszu i w Polsce. Konferencja miała 2 części: I. dotyczącą aktualnych problemów w zakresie interny, II. merytoryczną postępy w chorobach wewnętrznych Hematologia dla internistów z udziałem wybitnych ekspertów. 2) W dniu 22.11.2017 wspólnie z Konsultantem Krajowym przedstawiliśmy trudną i niepokojąca sytuację w zakresie interny w Polsce i na Mazowszu na spotkaniu w
Urzędzie Wojewódzkim z członkami Rad Nadzorczych Szpitali na Mazowszu 3) W dniu 29.11.2017 wspólnie z Konsultantem Krajowym przedstawiliśmy trudną i niepokojąca sytuację w zakresie interny w Polsce i na Mazowszu na spotkaniu poświęconym aktualnej ocenie sytuacji szpitalnych oddziałów wewnętrznych na Mazowszu zorganizowanym przez Wydział Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego. W 2017 roku liczba łóżek internistycznych na Mazowszu w Rejestrze Wojewody wynosiła 2915 (bez MON), tj. była o 114 łóżek mniej niż w 2016r. Liczba hospitalizacji w oddziałach wewnętrznych ustabilizowała się na poziomie około 135000 rocznie (2009-132045, 2010 138585, 2011-140214, 2012-143248, 2013 141916, 2014 137665, 2015-134262 wg MZ-29 za 2015r. dane bez MSW i MS), 2016 131.396 (dane Mazowieckiego Oddziału NFZ). Uwzględniając hospitalizacje w jednostkach podległych MS i MSW jest ich znacznie więcej. Dane z roku 2017 wg MZ-29 są jeszcze niedostępne. b. lecznictwo ambulatoryjne nie jest prowadzone: nie ma Poradni Chorób Wewnętrznych c. diagnostyka dobra: w obrębie jednostek lecznictwa zamkniętego d. apteki nie dotyczy e. inne - jakie nie dotyczy 2. Zasoby kadrowe - opis a. specjaliści niedostateczna: W chwili obecnej szacuje się niedobór specjalistów chorób wewnętrznych na Mazowszu na ok. 300-350 lekarzy, (liczba uwzględnia fakt, że lekarze z I 0 specjalizacji nie spełniają wymogów specjalisty stawianych przez NFZ). Dotyczy to lekarzy zatrudnionych w oddziałach wewnętrznych. b. pielęgniarki dostateczna: Narasta problem niedoboru średniego personelu medycznego. W związku z coraz większa ilością chorych niesprawnych ruchowo, z zespołem psychoorganicznym, wymagających stałej opieki wymagana jest zmiana norm zatrudnienia pielęgniarek w oddziałach wewnętrznych. Sytuacja wymaga pilnego rozwiązania- niewystarczające finansowanie oddziałów wewnętrznych prowadzi do redukcji zatrudnienia pielęgniarek i możliwych zaniedbań pielęgnacyjnych.
II. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych: L.p. Zagadnienie Opis i ocena Konsultanta Wojewódzkiego 1. Potrzeby szkoleniowe opis: a. zainteresowanie specjalizacją: małe b. utworzenie miejsc szkoleniowych: Łącznie liczba miejsc specjalizacyjnych z chorób wewnętrznych na Mazowszu wynosi 1239. Wg rejestru CMKP na koniec 2017r. - 119 jednostek miało akredytacje do prowadzenia specjalizacji z chorób wewnętrznych, natomiast 34 jednostki miało akredytację do prowadzenia staży kierunkowych z chorób wewnętrznych w ramach: inne specjalizacje. c. zwiększenie liczby osób specjalizujących się: Kształcenie lekarzy w zakresie chorób wewnętrznych przebiega w niedostatecznym stopniu. W 2017 przydzielono 150 rezydentur (w 2016 104 rezydentury). Rezydenturę rozpoczęło 85 osoby i 8 osób rozpoczęło specjalizację w trybie pozarezydenckim. Łącznie wnioski złożyło 92 lekarzy. Specjalizację rozpoczęło 90 lekarzy. Nie wykorzystano wszystkich rezydentur ze względu na brak chętnych lekarzy. Liczba osób w trakcie specjalizacji z interny na Mazowszu na koniec 2017 roku wynosi 440 w tym rezydentury 360. Liczba lekarzy kształcących się w trybie rezydenckim zwiększyła się o 53, ogólna liczba specjalizujących się w chorobach wewnętrznych zwiększyła się o 52 osoby w porównaniu do roku 2016. To pozytywna zmiana. Specjalizacja z interny powinna być traktowana priorytetowo także jako baza dla kształcenia w nowym modułowym systemie kształcenia, w którym moduł podstawowy z chorób wewnętrznych trwa 3 lata. Należy utrzymać przydział rezydentur na Mazowszu na poziomie ok. min 100 rocznie, choć w roku 2016 i 2017 rezydentury z chorób wewnętrznych nie były wykorzystane w całości z powodu braku zainteresowania specjalizacją. Prawdopodobnie zmiana wynagrodzeń rezydentów rozpoczynających specjalizację z chorób wewnętrznych zawarta w porozumieniu Ministra Zdrowia z rezydentami
2. 3. 4. Przeprowadzanie kontroli podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych dotyczącej realizacji kształcenia i doskonalenia zawodowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne lub inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia, w zakresie wynikającym z programów kształcenia: Opiniowanie wniosków jednostek ubiegających się o wpisanie ich na prowadzoną przez ministra właściwego do spraw zdrowia listę jednostek organizacyjnych uprawnionych do prowadzenia specjalizacji: Wydawanie, na podstawie kontroli, opinii o spełnianiu przez jednostkę uprawnioną warunków do prowadzenia stażu podyplomowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne, a także opinii dotyczącej sposobu realizacji stażu lub specjalizacji oraz poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące zawód medyczny zatrudnione w tym podmiocie leczniczym: w lutym 2018 roku może zachęcić lekarzy do wyboru tej specjalizacji. wykaz kontrolowanych jednostek: 1. Przeprowadziłem kontrolę dotyczącą realizacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy Oddziału Wewnętrznego Szpitala Praskiego oraz spełniania nadal przez jednostkę szkoląca warunków do prowadzenia szkolenia w dziedzinie chorób wewnętrznych. nie opiniowałem nie wydawałem III. Kontrola podmiotów wykonujących działalność leczniczą: L.p. Zagadnienie Opis i ocena Konsultanta Wojewódzkiego 1. Przeprowadzenie kontroli liczba: 2 1. Szpital Kozienice: Oddział Wewnętrzny kontrola procesu diagnostyczno terapeutycznego u pacjenta hospitalizowanego w oddziale wewnętrznym.. 2. Szpital Czerniakowski: Oddział Wewnętrzny kontrola przestrzegania zasad związanych z kierowaniem na leczenie szpitalne.
2. 3. 4. 5. Przeprowadzenie wizytacji liczba: 1 Ocena kontrolowanych/wizytowanych podmiotów (z podkreśleniem jednostek, w których wystąpiły poważne uchybienia), w tym: Informowanie organów administracji rządowej, podmiotów, które utworzyły podmioty lecznicze, oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Rzecznika Praw Pacjenta o uchybieniach stwierdzonych w wyniku kontroli: Występowanie z wnioskiem do okręgowych rad właściwych samorządów zawodowych o przeprowadzenie kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące dany zawód medyczny: Nazwa i adres wizytowanych podmiotów: 3. Pruszków: Mazowieckie Centrum Rehabilitacji STOCER, Oddział Wewnętrzny ad. 1 nie stwierdzono nieprawidłowości. ad. 2 nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. ad. 3 ograniczenie liczby łóżek może skutkować zmniejszonym dostępem chorych do leczenia szpitalnego, stwarzając zagrożenie dla zdrowia i życia chorych. nie informowałem nie występowałem IV. Udzielone opinie i konsultacje: L.p. Zagadnienie Opis i ocena Konsultanta Wojewódzkiego 1. Wydawanie opinii dotyczących: spełniania przez podmiot wykonujący Wydałem 1 opinię a. działalność leczniczą warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny: b. stosowanego postępowania diagnostycznego, leczniczego i pielęgnacyjnego w zakresie jego W 2017r wydałem 5 opinii (w tym 2 uzupełniające) dotyczące 3 chorych dla Rzecznika Praw Pacjenta. Opinie o postępowaniu diagnostyczno leczniczym wydawałem ze względu na skargi składane przez rodziny pacjentów.
c. zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków: wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych, aktywnych wyrobów medycznych do implantacji: d. innych: 2. Konsultacje przypadków problemowych: Konsultant ma ustawowo wydawać opinie na prośbę Rzecznika Praw Pacjenta. Jednak w związku z licznymi obowiązkami zawodowymi, widząc rosnącą ilość trudnych i skomplikowanych przesyłanych spraw do zaopiniowania może się okazać, że nie będę mógł sprostać takim wymaganiom w przyszłości. Konsultant jest powoływany jednoosobowo i nie dysponuje żadnymi środkami, aby wypełnić takie wymagania. nie wydawałem nie konsultowałem V. Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji: Wobec starzenia się populacji potrzeby internistyczne diagnostyczno terapeutyczne będą się zwiększały. Wg aktualnych danych (z 2016 roku) chorzy powyżej 70 roku życia stanowią 51% hospitalizacji, a chorzy powyżej 80 roku życia 30% wszystkich hospitalizacji. Pilnego opracowania na Mazowszu wymagają zasady postępowania z chorymi onkologicznymi, geriatrycznymi i wymagających opieki długoterminowej. Rośnie liczba tych chorych wieloprofilowych kierowanych do oddziałów wewnętrznych w celu leczenia ostrych powikłań lub w terminalnych stanach. Po wyleczeniu ostrego stanu wobec braku miejsc w hospicjach i w zakładach opiekuńczo leczniczych i niemożności leczenia w domu (często brak opieki ze strony rodziny) pozostają oni w oddziałach wewnętrznych. Chorzy ci powinni być dalej leczeni w hospicjach lub oddziałach długoterminowych, gdzie mogą uzyskać optymalną opiekę i terapię składającą się z kompleksowej opieki psychologa, pracownika socjalnego, specjalisty od leczenia bólu i rehabilitanta. Umożliwienie kierowania chorych onkologicznych i geriatrycznych do tego typu oddziałów zapewniłoby im optymalną opieką, obniżyło koszty długiego leczenia szpitalnego i uwolniłoby łóżka internistyczne, tak potrzebne dla leczenia ostrych stanów. Często również ze względu na brak opieki socjalnej wracają oni ponownie do oddziałów zajmując łóżka szpitalne. VI. Podsumowanie ogólnej sytuacji w zakresie chorób wewnętrznych:
1. Wnioski z całorocznej działalności konsultanta do ewentualnego wykorzystania przy planowaniu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej: Zahamowanie zmniejszania i tworzenie nowych w całym regionie łóżek internistycznych, ze szczególnym uwzględnieniem Warszawy, ponieważ stanowią one podstawową bazę diagnostyczno leczniczą (wobec niewydolności diagnostyki w podstawowej opiece zdrowotnej). Istnieje tendencja do likwidacji tych łóżek ze względu na ich nierentowność i niskie finansowanie przez NFZ, co może być groźnym zjawiskiem, ponieważ chorzy nie będą mieli gdzie być diagnozowani i poprawnie leczeni. Zapewnienie wystarczającego przydziału miejsc rezydenckich tj. min. 100 rocznie, jako bazy dla przyszłej kadry w oddziałach wewnętrznych i właściwej obsady specjalistycznej. Opracowanie dla Mazowsza na najbliższe lata programu opieki hospicyjnej i długoterminowej w celu uwolnienia łóżek w oddziałach wewnętrznych i zoptymalizowanie opieki nad tymi chorymi w przygotowanych do tego jednostkach dysponujących kompleksową opieką specjalistyczną. 2. Problemy do rozwiązania: Poprawa finansowania oddziałów wewnętrznych. Zahamowanie zmniejszania liczby łóżek internistycznych na Mazowszu. Zapewnienia właściwej obsady lekarsko pielęgniarskiej. W oddziałach wewnętrznych powinny zostać wyodrębnione i finansowane przez NFZ sale intensywnego nadzoru medycznego ze stałym dyżurem pielęgniarskim (podobnie jak w przypadku kardiologii) w celu leczenia ostrych stanów zagrożenia życia w zakresie interny, np. niewydolności oddechowej, ostrego uszkodzenia nerek, ostrego zapalenia trzustki, zatruć, zaburzeń świadomości i śpiączki o różnych etiologiach. Szczególnie pilną sprawą staje się poprawa opieki pielęgniarskiej w oddziałach wewnętrznych. W chwili obecnej wobec wzrostu ilości chorych w terminalnych stanach wymagających ciągłej opieki należy opracować nowe normy zatrudnienia pielęgniarek i personelu pomocniczego 3. Efekty działania konsultanta w reprezentowanej dziedzinie: Omówienie sytuacji w zakresie chorób wewnętrznych w trakcie Konferencji Problemy Interny na Mazowszu kwiecień 2017 w Radziejowicach 21-22.04.2017. Zorganizowałem Konferencję Hematologia dla Internistów w dn. 22.04.2017 Opiniowałem negatywnie wiele wniosków dotyczących zmniejszania ilości łóżek internistycznych. Wobec zmniejszającej się bazy łóżkowej w oddziałach wewnętrznych przedstawiałem wspólnie z Konsultantem Krajowym prof. J. Imielą aktualną sytuację szpitalnych oddziałów wewnętrznych na Mazowszu i w Polsce w trakcie Konferencji w Urzędzie Mazowieckim w dniu
22.112017 na spotkaniu z członkami Rad Nadzorczych ze Szpitali na Mazowszu i w dn. 29.11.2017 na spotkaniu z dyrektorami szpitali i ordynatorami oddziałów chorób wewnętrznych. dr n. med. Marek Stopiński Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Chorób Wewnętrznych pieczątka i podpis