PAŃSTWOWY POWIATOW'i INSPEKTO SANITARNY W GUWłCACH Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego FIPKJHŻ/O 1/0 1 Strona l (4) Nrf/lY?l!mr!?Cf/39 3t/i(S2/o9 PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ a (miejscowość 0q 1fftg0?Q3 i data) (imię i nazwisko stanowisko służbowe nr upoważnień do czynności kontrolnych) Kontrolę przeprowadzono na podstawie art 4 i art 25 ustawy z dnia 14 marca 1985 r o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz U z 2006 r Nr 122 poz 851 z późno zm) w związku art 67 l oraz art 68 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura Kontroli PK/HŻ/O 1 I Informacje ogólne dotyczące kontrolowanego zakładu/ - obiektu 13ładl%ekt kontrolowany r- fp ąh4ą 6 s (pełna nazwa wszystkie niezbędne dane do{yczące identyfikacji zakładu) @05f121th/'p"Q 6fIf y/ 52k! 00 7!f2fct 1Ć!?d#pc?&9/&<?;(jj NIP $l-fq&-'cregontf)qqt4i fi TEL 391?6Z PESEL $goc21;9yz FA2/Jg1'?"-Ę? E-MArrt?ttI!!-/Ir!J!';?'Qłt Nurner i data wydania' decyzjipfs stwierdzającej spełnienie wymagakjlc rtwy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywności i żywienia (DzU Nr 171 poz 1225) &!JQIri1!?(eCf!Cr?3y 91IqZ?d!?qĘcoor HIiłt0p;;;r?'hJ& (imię i nazwisko st7no ;;kj "" <1"" 3 Przedstawiciel zakładu/obiektu kontrolowanego ke fk1 k/flt!'i;cj9 (osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych) 4 Zakres przedmiotowy kontroli 44f4«?l4?I4d2- ;;;;; FC;;;;;z;;? 1!l?f?!$!??I(t?!d11C(P0/
F/PK/HŻ/Ol/Ol Strona 2 (4) (charakter działalności zakładu liczba pracowników i inne informacje II 1 Opis stanu faktycznego* 1/ ULPz2 a«c/'?i' ch!utakłi;ą ' hp / '?!;J;;;{f &ff{2 fi! 1!f 9!ś f?q Q?00!(? J?!!2& 0ł!f9q r/ f!!tj rpqh / ogf/ ff! A 4 v0h tf1f?1j le o cto c41 c&?q nieprawidłowości t; S-R 1?91f? ";1 z podaniem przepisów prawnych które naruszono dti '! /;; ojohv- - ; }vrtu dk?-;?v t;l -1-1- ti ' ; r1'3 ó 9\0 A r tt / ; & (Ii gj 10U1 II 2 Opis stwierdzonych /t dto />- (;lt?4/!!t2/ /">t/ia-('k-oj I i!;;f!j fu fjj b 5 (;;tf!l&iflr f? f -; - - ' ( /tf! ;; 7 -r0<< q 0!?'3? <?<fe?q q J>/ '0r;yf? /O'?/(!!!( 'f k/??!2 @?pt!!?l - f'04 (!!( r!!!1! tp '! f;fu _ \?f 1; "d"'""" n 7Il $t!ie f e?-r?- -IA/L ; -;i!2' ';"'" '4 Ę/?f???t >?q99r 9!!?
F/PKJHŻ/OII01 Strona 3 (4) [ 0i 0 00 Integralną część protokołu stanowią następujące załączniki <? 517x?ff3 C4?t«!Jb1 f?0??fie?1/m/c{?1! q(/ 02 III Ustalenia pokontrolne 1 Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt - zał nr Ukarano = f (imię isko stanowisko) _ grzywną w drodze mandatu karnego w wysokości zł (nr mandatu karnego) na podstawie - (podstawa prawna) upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia nr 2 Zgodnie z art 10 kpa na wniosek strony ustalono terminy usunięcia nieprawidłowości sanitarnotechnicznych J?c;!fff?h1r%/f -ł- if; '! 0 4fk?'!r?l! 3 W książce kontroli sanitarnej i książce kontroli dokonano wpisu oraz wydano doraźne zalecenia dotyczące usumęcia ' b" lezącyc h uc h y b' len wymlemonyc h w p k t o<ljil( r [ I - qfp f?w)"?0 P Ul f ; ; -;-! - ; (j o usunięciu stwierdzonych nieprawidłowości kierownik / przedstawiciel zakładu / obiektu kontrolowanego jest obowiązany zawiadomić właściwego państwowego inspektora sanitarnego nie później niż w ciągu 3 dni od daty wyznaczonego terminu 4 Uwagi i zastrzeżenia kierownika / przedstawiciela zakładu / obiektu * Pan (i) wnosi 0Jie wt!qsi"*uwag i zastrzeżeń do stwierdzonego stanu faktycznego i?' t-!' i
F/PK/HŻ/O 5 Uwagi osoby kontrolującej i!aa& () 6 Czas trwania kontroli od d13 do!?!'? Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron a następnie po odczytaniu iomówieniu został podpisany W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji & ; Poprawki i uzupełnienia do protokołu &?- (; l lo l mer strony protokołu załącznika określenia lub wyrazy błędne i te które je zastępują) ;;;cz ;"n;"';;;j"pods1awowa ; dj;;; u 61 Jana III Sobieskiego Im"r a;; d' b kontrolui ;) ul Sob k'-'o 14 44-100 Gliwice {po ipts oso y ontro ujqcej) las le11l32/2391sfl2 NIP 631-10-75-658 (podpisy świadków) I Potwierdzenie odbioru protokołu Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (-tteh) 4'y!9? otrzymałem (-arn) w dniu ((Y!'??cq9/ ---- OY 11lTIg"(JfIfjfJ(N'ą)(fl (podpis i pieczę Właściciel/osoba upoważniona w terminie 14 dni od daty doręczenia nin i jszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu/obiektu N ' miejszy proto k''ł' o męt;l'wzer b yc'b e;zgody P anstwowego _ "POC71 b4ao I' nspe ktora S amtamego w 'rojj powieany '1' inaczejija iak ty 11 ( w całoś oset Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono / nie zatwierdzono * wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektora sani tarnego (data podpis kierownika komórkiorganizacyjnej/ kierownika technicznego/ zastępcy) * - zaznaczyć właściwe
?AŃST\'OWY POWATOW p' ZFIPKJHŻ/O l lo l103 INSPEKTOR SA?ITtjłNY Strona l (2) W GLliCJJC'i Pieczęć panstwowego Załącznik inspektora sanitarnego do protokołu kontroli sanitarnej N't!M!dP!-rf!!/9t$1!tr1?/4Itnia 4tr- t?!t!?9p ARKUSZ OCENY STANU SANITARNEGO ZAKŁADU ŻYWIENIA ZBIOROWEGO b1p4?(? f! II INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE &$ @0gCL«--?p1?t(ą/y KONTROLOWANEGO p - ocena pozytywna = I pkt WP - stan wymaga poprawy = 05 pkt N - ocena negatywna = O pkt Wstaw ić mak w odpowiedniej kolumnie tabeli W przypadku kiedy zagadnienie nie dotyczy zakladu Lp I I 2 3 4 5 ó 7 s 9 lo II 12 13 14 15 /6 17 18 19 20 21 22 23 II 24 25 26 27 III 28 29 3() I 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 - w kolumnie OBIEKTU P wpisać ND" i liczyć jako Zakres kontroli STAN TECHNICZNY Decyzja PIS na prowadzenie działalności Usytuowanie zakładu Stan techniczny czystość i przestrzeń robocza zakładu Ochrona zakładu przed zewnętrznymi źródłami zanieczyszczeń Ochrona zakładu przed szkodnikami Kanalizacja zakładu Umywalki do mycia rąk Ustępy SystenlY \ventylacyjne Oświetlenie pomieszczeń produkcyjnych i magazynowych Szatnie dla pracowników Rozplanowanie pomieszczeń (zanieczyszczenia krzyżowe) Podlozi Ściany Połączenia ścian i podłóg Sufity i zamocowane w górze elementy Okna i inne otwory Drzwi Powierzchnie wykorzystywane w procesie produkcji Urządzenia do Czyszczenia i dezynfekcji sprzętu roboczego i wyposażenia Warunki do mycia żywności Urządzenia sprzęt i inne składniki wyposażenia które stykają się z żywnością Przechowywanie i usuwanie odpadów ZAOPATRZENIE ZAKŁADU W WODĘ Jakość wody przeznaczone] do spożycia przez ludzi Woda technologiczna Lód stykający się z żywnością Para wodna stykająca się z żywnością PERSONEL ZAKŁADU Higiena osobista pracowników Odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej Stan zdrowia osób maiacvch kontakt z żvwnościa Orzeczenia lekarskie HIGIENA PRODUKCJI Jakość surowców i składników Magazynowanie surowców i składników Ochrona przed zanieczyszczeniami wewnętrznymi Obecność szkodników Sposoby postępowania w celu zapewnienia skutecznej ochrony zakładu przed szkodnikami Clązłość lańcucha chlodniczego artykułów latwo psujących się Segregacja żywności Rozmrażanie żywności Magazynowanie i oznakowanie substancji niebezpiecznych lub niejadalnych Przechowywanie sprzętu i środków używanych do sprzątania mycia i dezynfekcji 'Opakowania przeznaczone do kontaktu z żywnością Pakowanie żywności Procesy technologiczne Wyposażenie kontrolno - sterujące urządzeń do obróbki cieplnej i metody kontrolowania skuteczności obróbki cieplnej P I pkt WP k ' k' " Y -><'" ><' Y'?< >(»«ffv'j I> nn ' )(" ><' fial> procesów k y on
ZF/PKJHŻ/O 1/0 1/03 Strona 2 (2) Prawidłowość chłodzenia artykułów po obróbce cieplnej Zabezpieczenie przed wtórnym zanieczyszczeniem żywności po ogrzewaniu a przed pakowaniem Pobieranie i przechowywanie próbek żywności w zakładach żywienia zbiorowego zamkniętego Mycie i dezynfekcja naczyń DYSTRYBUCJA Jakość żywności Znakowanie żywności 45 46 47 48 49 50 Transport y żywności DOKUMENTACJA ZAKŁADU Opracowanie wdrożenie i przestrzeganie instrukcji dobrej praktyki higienicznej higieny osobistej i stanu zdrowia osób wykonujących prace w procesie produkcji i w obrocie żywnością procesów mycia i dezynfekcji zaopatrzenia w wodę usuwania odpadów i ścieków kontroli zabezpieczenia przed szkodnikami kwalifikacji i szkoleń pracowników konserwacji maszyn i urządzeń; Opracowanie wdrożenie i utrzymanie systemu HACCP identyfikacja i ocena zagrożeń jakości zdrowotnej oraz ryzyka ich wystąpienia a także ustalenie środków kontroli i metod przeciwdziałania tym zagrożeniom określenie krytycznych punktów kontroli w celu wyeliminowania lub zminimalizowania występowania zagrożeń ustalenie dla każdego krytycznego punktu kontroli wymagań (parametrów) jakie powinien spełniać i określenie granic tolerancji (limitów krytycznych) - ustalenie i wprowadzenie systemu monitorowania krytycznych punktów kontroli ustalenie działań korygujących jeżeli punkt krytyczny nie spełnia wymagań ustalenie procedur weryfikacji w celu potwierdzenia że system HACCP jest skuteczny i zgodny z planem opracowanie dokumentacji systemu HACCP dotyczącej etapów jego wprowadzania ustalenie sposobu rejestrowania i przechowywania danych oraz archiwizowania dokumentacii systemu Opracowanie wdrożenie i stosowanie procedur zabezpieczenia i wycofywania z obrotu partii żywności nieodpowiadających wymaganiom jakości zdrowotnej Pi-owadzenie i przechowywanie dokumentacji umożliwiającejzidentyfikowanie dostawcy składników i żywności 53 -------------------------------------+-L)('4_------ r-51 \ydawaniepotraw 52 I x ---------------------------------------------------+_--_4----4 54 55 _ 56 '-/ -------------------------+--+--- t!"" 5_7_RejestracLJ< alpjrzebiegup1rocesówprodllkcyjnylcłl ---------------+4------ 58 Przechowywanie dokumentów dotyczących przebiegu procesów produkcyjnych ;('"' 59 Przechowywanie dokumentu dotyczącego pierwszego dopuszczenia do obrotu partii żywności )«' 60 Prowadzenie książki kontroli sanitarnej -v4" Liczba punktów Ogólna liczba punktów - max 60 nkt L_ --" t/) t;ł! _ ---1 ''>ItyLmliczbaL PILlOkto' w-wvg-haseł-wc-'1yltłuszczonlych(max 5i= Dkt)L +---!;; '--c- Ocena zakładu 1 O ej Kryteria oceny - Zakład żywienia zbiorowego - zgodny z wymaganiami w zakresie haseł wytłuszczonych uzyskał oceny P lub WP Minimalna liczba punktów (70% liczby maksymalnej) = 42 - Zakład żywienia zbiorowego - niezgodny z wymaganiami w zakresie haseł wytłuszczonych wystąpiły oceny N Liczba punktów poniżej 42 III! KONTROLI I UWAGI I ZASTRZEŻENIA KONTROLOWANEGO DO NINIEJSZEJ OCENY ;?'0ij? 1 OYR -flmfjr (podpis os RSZ;Ł;;ik'U'UUUU""'"""'"'" ul Sobieskiego 14 44-100 Gliwice tel 0321239-13-82 NIP 631-10-75-858 (podpis osoby kontrolującej)