Podział nowotworów trzonu macicy Rak błony śluzowej trzonu macicy Nowotwory mezenchymalne mięśniaki nowotwory mezenchymalne potencjalnie złośliwe mięśniakomięsak gładkokomórkowy Nowotwory podścieliska endometrium guzek stromalny mięsak podścieliska Mieszane nowotwory mezodermalne MIĘŚNIAK 1. Patogeneza: najczęstszy nowotwór niezłośliwy macicy wywodzi się z komórek mięśni gładkich macicy lub komórek warstwy mięśniowej naczyń krwionośnych błony mięśniowej macicy w 25 30% ujawnia się u po 30 35 r.ż.; stwierdza się najczęściej u w wieku 40 55 lat najczęstsze wskazanie do histerektomii najczęstsza lokalizacja: 90% trzon rzadko występują pojedynczo, najczęściej są liczne rozważa się genetyczne predyspozycje i wpływ hormonów steroidowych (zarówno estrogen jak i progesteron) odpowiedzialnymi czynnikami są też czynniki wzrostu związane z procesami włóknienia i angiogenezy praktycznie nie występują przed okresem pokwitania, po menopauzie może dochodzić do regresji już istniejących mięśniaków dotyczy najczęściej nieródek i z niepowodzeniami położniczymi w wywiadzie rzadko u z hypoestrogenizmem (intensywny sport, nałogowe palaczki tytoniu) inne schorzenia towarzyszące mięśniakom: rozrost endometrium niezłośliwe choroby piersi 1/3 mięśniaków rośnie w czasie ciąży, natomiast większość zmniejsza się 2. Podział mięśniaków: podsurowiczy śródścienny podśluzówkowy uszypułowany szyjkowy międzywięzadłowy Strona 1
3. Objawy mięśniaków: przedłużające się krwawienie miesięczne krwawienie międzymiesiączkowe bóle podbrzusza ucisk rozrastającego się guza szybki wzrost guza stan zapalny wywołujący martwicę duże mięśniaki mogą być przyczyną problemów zajścia w ciążę, jej donoszeniem i porodem małe mięśniaki nie dają zazwyczaj dolegliwości 4. Powikłania natury ogólnej: niedokrwistość jako następstwo długotrwałych krwawień przyspieszone OB może być związane z martwicą w obrębie mięśniaka 5. Rozpoznanie: wywiad badanie ginekologiczne USG w rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę guz jajnika jak i mięsaka macicy 6. Gruczolakomięśniak mięśniak utkania gruczołowego i mięśniowego 7. Gruczolistość mięśniakowata (adenomyosis) łagodne schorzenie charakteryzujące się występowaniem gruczołów endometrialnych oraz ich podścieliska w błonie mięśniowej macicy; czasem nazywana endometriozą wewnętrzną 8. Leczenie: leczy się, gdy występują dolegliwości pacjentki bez objawów kontrola co 6 miesięcy operacyjne najczęściej (całkowita wyleczalność) wyłuszczanie w laparoskopii lub laparotomii usunięcie macicy z przydatkami lub bez drogą pochwową lub brzuszną farmakologiczne agoniści GnRH złoty standard (szczególnie w okresie przedoperacyjnym) W trakcie terapii dochodzi do zmniejszenia rozmiarów mięśniaków oraz ustąpienia związanych z nimi dolegliwości, głownie obfitych i przedłużających się krwawień miesięcznych, ale także objawów uciskowych. antagoniści GnRH androgeny inhibitory aromatazy estrogeny i progestageny wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca gestageny estrogeny, progestageny i wkładki z gestagenem zmniejszają dolegliwości a nie rozmiar mięśniaka alternatywne embolizacja tętnic macicznych Strona 2
EMBOLIZACJA TĘTNIC MACICZNYCH Onkologia ginekologiczna 1. Embolizacja tętnic macicznych przezskórne i przezcewnikowe wprowadzenie do tętnic macicznych alkoholu poliwinylowego materiału, który na trwale zamyka światło tych naczyń, dzięki czemu wywołuje niedokrwistość i zmiany degradacyjne w obrębie mięśniaków. 2. Wskazania: objawowe mięśniaki duże ryzyko ogólnego znieczulenia lub leczenia zabiegowego drogą brzuszną lub pochwową ostra niedokrwistość brak zgody na przetaczanie krwi wielokrotne operacje ginekologiczne pragnienie zachowania macicy 3. Przeciwwskazania: mięśniaki uszypułowane zakażenie ciąża wkładka wewnątrzmaciczna choroba psychiczna uczulenie na środek kontrastowy ostra niewydolność nerek 4. Kwalifikacja pacjentek miesiączkujące! mięśniaki śródścienne, podśluzówkowe, podsurowicówkowe średnica mięśniaka: od 3 cm (patologiczne krwawienia); od 5 cm do 10 cm - preferowane, do 16cm (duże zagrożenia powikłaniami!) liczne mięśniaki (liczba mięśniaków nie jest ograniczeniem) 5. Przygotowanie do zabiegu: zakaz przyjmowania pokarmów i płynów od rana do zabiegu, z wyjątkiem niewielkiej ilości płynu potrzebnego do przyjęcia porannej dawki leków przeciwlękowo tabletki Dormicum doustnie osłonowo antybiotyk domięśniowo osłonowo czopek metronidazolu dopochwowo wygolona prawa pachwina Strona 3
6. Przebieg zabiegu: pacjentka ułożona w pozycji leżącej na plecach i obłożona sterylnymi serwetami odkażenie miejsca nad tętnicą udową znieczulenie miejscowe nakłucie tętnicy i wprowadzenie do niej cewnika podanie kontrastu (pacjentka odczuwa, przemijające po kilku sekundach, odczucie ciepła w jamie brzusznej i miednicy) po uzyskaniu obrazu diagnostycznego lekarz przy użyciu monitora wprowadza cewnik kolejno do lewej i prawej tętnicy macicznej i przez ten sam cewnik podaje materiał embolizacyjny, który zamyka nieprawidłowe naczynia zaopatrujące mięśniaka po 15-30 minutach od zamknięcia obu tętnic macicznych może się pojawić ból w podbrzuszu, który jest uśmierzany podawaniem leków przeciwbólowych po zakończonym zabiegu lekarz usuwa cewnik i uciska przez 5-10 minut miejsce nakłucia, a następnie zakłada opatrunek uciskowy na 3 godziny pacjentkom po nakłuciu tętnicy udowej nie wolno wstawać, siadać, ani zginać prawej nogi do godzin wieczornych; po badaniu można przyjmować posiłki typową reakcja organizmu na zamkniecie tętnic jest silny ból niedokrwienny występujący po zabiegu i trwający od 1-12 godzin (przeciętnie 2-4) 7. Objawy zespołu poembolizacyjnego: nudności wymioty złe samopoczucie temp. leukocytoza 8. Powikłania po zabiegu: krwiak podskórny w okolicy nakłucia pierwsza miesiączka jest zwykle przyspieszona o 2-14 dni zaburzenia miesiączkowania, głównie po 45 r.ż. zakażenia w obrębie miednicy mniejszej (ropniak) Strona 4
MIĘŚNIAKOMIĘSAK 1. Etiopatogeneza: nowotwór złośliwy (daje odległe przerzuty) średni wiek: 55 lat zajmuje najczęściej trzon występuje najczęściej u leczonych kiedyś z innych nowotworów 2. Objawy: zbliżone do mięśniaków; nie są charakterystyczne nieprawidłowe krwawienie z macicy ból podbrzuszu pojawienie się wydzieliny z pochwy stwierdzenie obecności guza, powiększony obwód brzucha 3. Rozpoznanie: USG podobny obraz do mięśniaków badanie histopatologiczne podstawa do rozpoznania mięsaka! w obrazie patomorfologicznym wysoka aktywność mitotyczna 4. Leczenie: usunięcie macicy z przydatkami radioterapia RAK BŁONY ŚLUZOWEJ TRZONU MACICY = RAK ENDOMETRIUM 1. Epidemiologia: V w PL wiek: 55 74 lata wysoki poziom umieralności na tle innych krajów 2. Czynniki ryzyka: czynniki hormonalne (w tym HTZ = estrogeny, antykoncepcja hormonalna) estradiol (1 z estrogenów) najsilniej stymuluje proliferację; redukcja w HTZ progesteron czynniki reprodukcyjne rasa (biała) status socjo ekonomiczny (osoby wykształcone) dieta otyłość i nadwaga współistnienie innych chorób czynniki dziedziczne palenie papierosów wczesna miesiączka i późna menopauza nowotwory piersi ciąże, porody i palenie papierosów zmniejszają ryzyko zachorowania na raka trzonu Strona 5
3. Objawy: triada objawów: otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych ropno krwiste upławy i ropomacicze w przypadku zamknięcia ujścia wew. kanału szyjki przez egzofityczny guz wypełniający jamę macicy 4. Diagnostyka: USG pogrubiałe endometrium > 5 mm u bez HTZ pogrubiałe endometrium > 8 mm u z HTZ pogrubiałe endometrium > 12 mm - podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego 5. Krwawienia pomenopauzalne przyczyny: rak endometrium ok. 20% rak szyjki macicy, pochwy, jajnika inne nowotwory narządów miednicy mniejszej stosowanie leków hormonalnych atrofia błony śluzowej błony macicy polip szyjkowy lub polip jamy macicy stan zapalny endometrium 6. Podział rozrostu endometrium wg WHO: rozrost gruczołowy bez atypii rozrost gruczołowy prosty z atypią rozrost złożony bez atypii rozrost złożony z atypią rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi stanem przednowotworowymi jest rozrost złożony z atypią ryzyko występowania raka błony śluzowej trzonu macicy wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30-50% 7. Rozpoznanie ostateczne raka endometrium: badanie histopatologiczne! biopsja typu Pipelle histeroskopia skrobanie jamy macicy 8. Histeroskopia złoty standard w ocenie jamy macicy wskazania: ocena zmian rozrostowych i raka w obrębie kanału szyjki ocena endometrium: wykrywanie rozrostów i raka endometrium wykrywanie i usuwanie polipów szyjkowych i endometrialnych wykrywanie i usuwanie mięśniaków podśluzuwkowych (< 2 cm) resekcja endometrium Strona 6
9. Stopnie zaawansowania klinicznego raka endometrium wg FIGO: 1 rak ograniczony do trzonu macicy włącznie z cieśnią 1a zmiana ograniczona do endometrium 1b naciek nie przekracza ½ grubości ściany mięśniowej 1c - naciek przekracza ½ grubości ściany mięśniowej 2 rak przechodzi na szyjkę i ją nacieka 2a - zajmuje cewy gruczołowe szyjki 2b - naciekanie zrębu szyjki 3 rak przechodzi poza macicę 3a - nacieka błonę surowiczą macicy i / lub przydatki i / lub pozytywny wynik cytologii otrzewnej 3b - przerzuty do pochwy 3c - zajęte węzły chłonne miedniczne (zasłonowe oraz biodrowe zew. i wew.) lub okołoaortalne 4 odległe przerzuty 4a - naciek na błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy 4b - przerzuty odległe, powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych lub przerzuty w jamie brzusznej 10. Leczenie: operacyjne podstawa; zależy od stopnia zaawansowania raka I i II o całkowite wycięcie macicy z przydatkami i sklepieniami pochwy w II stopniu należy rozważyć wykonanie usunięcia węzłów chłonnych miednicy mniejszej jeśli diagnostyka przedoperacyjna wykaże zajęcie szyjki macicy przez naciek nowotworowy, przed usunięciem macicy z przydatkami i sklepieniami pochwy, stosuje się również brachyterapię (radioterapia przeprowadzana od wewnątrz przez pochwę do macicy) w wyższych stopniach - leczenie złożone radioterapia uzupełnienie: kiedy wynik histopatologiczny informuje o istnieniu komórek nowotworowych w usuniętych węzłach chłonnych istnienie nacieku gdy linie wycięcia zmiany (margines zdrowych tkanek) zostały zajęte przez komórki nowotworowe chemioterapia do nawrotów choroby nowotworowej wieloetapowe - reemisja hormonoterapia pacjenci nieoperacyjni efekty podawania hormonów: zmniejszenie masy guza okresowe ustąpienie dolegliwości bólowych poprawa jakości życia Strona 7