Ostre schorzenia chirurgiczne w położnictwie i ginekologii

Transkrypt

1 Ostre schorzenia chirurgiczne w położnictwie i ginekologii I KATEDRA I KLINIKI POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM prof. dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak, dr n. med. Piotr Marianowski, lek. Damian Warzecha

2 ZESPÓŁ OSTREGO BRZUCHA SILNE DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE BRZUCHA O WZRASTAJĄCYM NASILENIU OBRONA MIĘŚNIOWA OBJAWY OTRZEWNOWE ZATRZYMANIE GAZÓW I STOLCA WYMIOTY OBJAWY OGÓLNE: TACHYKARDIA, TACHYPNOE, OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

3 RÓŻNICOWANIE OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO CIĄŻA POZAMACICZNA OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI PERFORACJA WRZODU ŻOŁĄDKA, DWUNASTNICY NIEDROŻNOŚĆ JELIT SKRĘT, PĘKNIĘCIE TORBIELI JAJNIKA SKRĘT SZYPUŁY MIĘŚNIAKA OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK KAMICA NERKOWA ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOZYSKA

4 SCHEMAT POSTĘPOWANIA BADANIE PODMIOTOWE BADANIE PRZEDMIOTOWE: BADANIE INTERNISTYCZNE BADANIE POŁOZNICZE BADANIA DODATKOWE: BADANIA LABORATORYJNE BADANIA OBRAZOWE

5 DIAGNOSTYKA WYWIAD: GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI (charakter, lokalizacja, czynniki nasilające i łagodzące, etc.) CZAS WYSTĄPIENIA PIERWSZYCH OBJAWÓW JAKIE DOTYCHCZAS LECZENIE CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE WCZEŚNIEJSZE OPERACJE DATA OSTATNIEJ MIESIĄCZKI WYWIAD GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY

6 BADANIE PRZEDMIOTOWE RR, HR I TEMPERATURA BADANIE PALPACYJNE objawy otrzewnowe? obrona mięśniowa? opory patologiczne? BADANIE GINEKOLOGICZNE/POŁOŻNICZE W PRZYPADKU KOBIET W OKRESIE PROKREACYJNYM ZAWSZE NALEŻY PODEJRZEWAĆ CIĄŻĘ W PRZYPADKU KOBIET CIĘŻARNYCH NALEŻY ZAWSZE: określić wiek ciążowy ocenić żywotność rozwijającego się płodu

7 BADANIA LABORATORYJNE DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA UKIERUNKOWANA JEST NA POTWIERDZENIE LUB WYKLUCZENIE PODEJRZEWANEJ PRZYCZYNY DOLEGLIWOŚCI MORFOLOGIA KRWI PARAMETRY NERKOWE PARAMETRY WĄTROBOWE ENZYMY TRZUSTKOWE beta-hcg wszystkie pacjentki w wieku prokreacyjnym z nierozpoznaną dotychczas ciążą UKŁAD KRZEPNIĘCIA oznaczenie poziomu D-dimerów w ciąży wykazuje niższą wartość predykcyjną

8 BADANIA OBRAZOWE USG / USG-TV MRI TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA KOBIETY CIĘŻARNE: USG badanie I rzutu przy podejrzeniu ostrych stanów chirurgicznych w ciąży, TK- wg większości towarzystw naukowych przyjęta dawka promieniowania do 5 [rad] w czasie ciąży nie powoduje zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, ani utraty ciąży MRI- bezpieczne, ale bez kontrastu gadolinowego

9 OSTRY BÓL BRZUCHA RÓŻNICOWANIE Kobieta w wieku prokreacyjnym ( + ) beta-hcg ( - ) Ból w prawym dolnym kwadrancie, bolesność w punkcie McBurney a, objaw Rowsinga ( - ) Guz/bolesność w rzucie przydatków, ( - ) Bolesność w trakcie badania ginekologicznego przy poruszaniu szyjką macicy ( - ) Guzki wyczuwalne w obrębie więzadła krzyżowo-macicznego ( - ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) Mało prawdopodobna przyczyna ginekologiczna Uwzględnij w diagnostyce ciążę pozamaciczną i powikłania związane z ciążą Rozważ możliwe OZWR USG jamy brzusznej/gcus Zalecana konsultacja chirurgiczna Diagnostyka różnicowa: torbiel jajnika, skręt przydatków. USG TV, USG Doppler, ewentualna laparoskopia diagnostyczno-terapeutyczna Rozważ podejrzenie PID. USG TV, morfologia, CRP, posiewy Rozważ podejrzenie endometriozy

10 ALGORYTMY POSTĘPOWANIA Wywiad i określenie najbardziej prawdopodobnej przyczyny dolegliwości bóle podbrzusza Bóle nadbrzusza P/L dolny kwadrant środkowe podbrzusze prawy górny kwadrant ból rozlany lewy górny kwadrant nagły początek 1. skręt przydatków 2. pęknięcie torbieli jajnika 3. pęknięta ciąża pozamaciczna 4. kolka nerkowa powolny początek 1. OZWR 2. PID 3. przyczyny gastroenterologiczne Morfologia, CRP, bad. ogólne moczu, hcg, USG-TV, GCUS, MRI 1. zapalenie układu moczowego 2. PID 3. endometrioza morfologia, CRP, badanie ogólne moczu, posiew moczu usg-tv, MRI 1. Kolka żółciowa 2. Zapalenie pęcherzyka żółciowego 3. Kolka nerkowa 4. OOZN 1. GERD 2. OZT Morfologia, CRP, AST, ALT, ALP, amylaza/lipaza, GGTP, bilirubina, bad. ogólne moczu, USG-TV, USG jamy brzusznej/ukm, MRI 1. Kolka nerkowa 2. OOZN

11 CIĄŻA POZAMACICZNA - objawy BRAK MIESIĄCZKI BÓLE W PODBRZUSZU (zazwyczaj jednostronne) NIETYPOWE (INNE NIŻ MIESIĄCZKA) KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH ZAZNACZONA OBRONA MIĘŚNIOWA TKLIWY NARZĄD PŁCIOWY MACICA NIECO POWIĘKSZONA, ROZPULCHNIONA MIĘKKI OPÓR W PRZYDATKACH O NIEREGULARNYM KSZTAŁCIE OBNIŻONE SKLEPIENIE POCHWY KLASYCZNA TRIADA <50% PACJNETEK

12 CIĄŻA POZAMACICZNA badania dodatkowe ILOŚCIOWA OCENA -HCG W SUROWICY KRWI ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA STĘŻENIE PROGESTERONU < 5 NG/ML BADANIE HISTOPATOLOGICZNE WYSKROBIN Z JAMY MACICY DOCZESNA BEZ KOSMKÓW- OBJAW ARRIAS-STELLA LAPAROSKOPIA - METODA DIAGNOSTYCZNA I TERAPEUTYCZNA

13 PODEJRZENIE CIĄŻY POZAMACICZNEJ Wynik badania beta-hcg pozytywny negatywny Pęcherzyk w jamie macicy USG-TV Brak pęcherzyka w jamie macicy Powtórzyć za tydzień FHR (+) FHR (-) Seryjne oznaczenia beta-hcg stężenie progesteronu we krwi Prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna Ciąża heterotopowa Wzrost beta-hcg <66% w ciągu 48h lub progesteron <5-10 [ng/ml} Wzrost beta-hcg >66% w ciągu 48h lub progesteron >5-10 [ng/ml}

14 Kryteria włączenia do terapii MTX DOBRY STAN OGÓLNY PACJENTKI PODEJRZANA ZMIANA O ŚREDNICY < 4 [cm] WOLNY PŁYN W JAMIE OTRZEWNEJ < 100 [ml] -hcg < [miu] BRAK CZYNNOŚCI SERCA ZARODKA LOKALIZACJA W SZYJCE MACICY, CZĘŚCI ŚRÓDŚCIENNEJ JAJOWODU BĄDŹ W JAJNIKU wg ASRM 2006

15 LAPAROSKOPIA Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej metodą z wyboru w leczeniu pacjentek z ciążą jajowodową, jajnikową i śródścienną ze względu na możliwość maksymalnie zachowawczego postępowania oraz szybki powrót pacjentki do aktywności życiowej. Przeciwwskazaniem do laparoskopii jest zły stan ogólny pacjentki (wstrząs hipowolemiczny) odessanie afektu ze światła jajowodu nacięcie jajowodu wycięcie jajowodu Leczenie oszczędzające powinno być zawsze postępowaniem z wyboru z wyjątkiem sytuacji: znacznej destrukcji jajowodu zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej