This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 288 SUMMARY Nowotwory gruczołów ślinowych stanowią około 3% wszystkich nowotworów głowy i szyi. Jest to grupa niezwykle różnorodna histologiczna klasyfikacja guzów gruczołów ślinowych, wg WHO z 1991 roku, wymienia aż 32 typy nowotworów wywodzących się z nabłonka tkanki gruczołowej ślinianek, a obok jeszcze liczną grupę nowotworów nienabłonkowych, chłoniaków złośliwych i nowotworów wtórnych zlokalizowanych w gruczołach ślinowych. Wynikiem tak dużego zróżnicowania histologii nowotworów i nowotworopodobnych zmian w obrębie ślinianek jest złożona embriogeneza, odmienny przebieg naturalny choroby, inne wskazania terapeutyczne czy techniki operacyjne i skrajnie różna prognoza [13]. Wśród nowotworów gruczołów ślinowych dominują guzy niezłośliwe, co często jest przyczyną opóźnienia / w podjęciu leczenia. Według Eversole guzy złośliwe stanowią jedynie 10 15% wszystkich nowotworów gruczołów ślinowych [10]. Natomiast Parkin i wsp. na podstawie danych zebranych z 5 kontynentów szacują występowanie nowotworów złośliwych na 21 36,8% ogółu guzów ślinianek, a tak znaczące rozbieżności mogą być głównie spowodowane różnicami w sposobie rejestracji i klasyfikacji nowych przypadków [25]. Niemniej, istnieje udokumentowana prawidłowość, według której stosunek występowania guzów łagodnych do złośliwych jest odwrotnie proporcjonalny do rozmiarów gruczołu [20]. W ogólnej ocenie, 80 85% wszystkich guzów ślinianki przyusznej stanowią nowotwory łagodne, w śliniance podżuchwowej nowotwory niezłośliwe i złośliwe występują z podobną częstością około 50%. Większość guzów wywo-

2 dzących się z małych gruczołów ślinowych to nowotwory złośliwe, a ich odsetek szacowany jest na około 80% [1, 27, 30]. Klasyfikacja TNM odnosi się tylko do przypadków raka w obrębie ślinianki przyusznej, podżuchwowej i podjęzykowej (American Joint Committee). Odsetek guzów złośliwych wzrasta znamiennie wraz z wiekiem we wszystkich wymienionych lokalizacjach [3, 15, 19, 20]. W Polsce częstość występowania złośliwych nowotworów ślinianek, wg roczników pod redakcją Zatońskiego z roku 2003, wynosi 0,9 1,9 na ludności, przy czym zapadalność na te nowotwory jest wyższa w miastach niż na wsi. W 2003 roku Krajowy Rejestr Nowotworów ( w Polsce zarejestrował ogółem 316 nowych przypadków złośliwych nowotworów dużych gruczołów ślinowych (C07 + C08), a zmarło z powodu tych nowotworów w analizowanym okresie 102 mężczyzn i 52 kobiety. Rzadko występujące przypadki raka wywodzącego się z małych gruczołów ślinowych rejestrowane są w ich narządowej lokalizacji. Surowy współczynnik zachorowań u mężczyzn wynosił 0,5/100 tys., u kobiet 0,3/100 tys. Proporcja zachorowań mężczyzn: kobiet = 1,5:1. Standaryzowane współczynniki zachorowania na nowotwory złośliwe w innych krajach europejskich kształtują się na podobnym poziomie i wynoszą: w Szwecji 1,3/100 tys., w Finlandii 0,43/100 tys., Danii 0,6/100 tys. i Norwegii 0,3/100 tys. [5, 6, 12, 18, 22]. Dane z czterech klinik francuskich informują o zachorowaniach poniżej 1/100 tys. [2]. Na innych kontynentach, w innych krajach świata nie ma dużych rozbieżności epidemiologicznych: u mężczyzn i kobiet w Ekwadorze współczynniki wynoszą odpowiednio 0,5/100 tys. i 0,3/100 tys., w Nowej Zelandii 1,3/100 tys. i 0,7/100 tys., a w Ugandzie 0,3/100 tys. i 1,1/100 tys. [7, 8, 24]. W Finlandii współczynniki występowania nowotworów złośliwych ślinianek w latach wahały się od 0,6 do 1,0/100 tys. mieszkańców rocznie; w ostatnich latach tego przedziału czasu współczynnik wynosił 0,7, co wskazuje, że nie było żadnych istotnych zmian częstości występowania guzów złośliwych ślinianek [18]. Podobnie w Szwecji nie zanotowano istotnych różnic w liczbie nowych przypadków w dwóch dekadach i , podczas gdy w latach współczynnik spadł z 0,8 do 0,69/100 tys. mieszkańców [22]. Również autorzy z Uniwersytetu w Lund nie stwierdzili różnic w częstości występowania, rozkładzie płci, wieku i typów histologicznych guzów złośliwych ślinianek przyusznych i podżuchwowych przy porównaniu dekad , i okresu 5-letniego [34]. Dane z USA są rozbieżne: wg Sun i Ries, w latach współczynniki kształtowały się w przedziale 0,4 2,6/100 tys. mieszkańców i wykazywały stabilną częstość zachorowań, natomiast na terenie Minesoty pomiędzy liczba zachorowań spadła z 3,2 do 0,9/100 tys. przypadków [4]. Guzy ślinianek podżuchwowych są rzadsze niż ślinianek przyusznych. W śliniankach podżuchwowych większość procesów patologicznych to stany zapalne [35]. Obrzęk w okolicy kąta żuchwy może być także spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych podżuchwowych. W konsekwencji, rozpoznanie zmiany guzowatej może ulec opóźnieniu. Szacuje się, że guzy ślinianek podżuchwowych stanowią od około 10% do 16% wszystkich guzów ślinianek [19, 20]. Odsetek nowotworów złośliwych sięga 50%. Stwierdzane są duże różnice etniczne tym autorzy z Pretorii tłumaczą zaledwie 10% guzów złośliwych w populacji ciemnoskórej [30]. Spośród 2465 guzów złośliwych analizowanych przez autorów szwedzkich 403 były zlokalizowane w śliniankach podżuchwowych [34]. Najczęstszym nowotworem niezłośliwym przedstawionym przez Wahlberg i wsp. w grupie 110 guzów ślinianek podżuchwowych były gruczolaki wielopostaciowe, a guzem złośliwym raki gruczołowato-torbielowate [34]. Roh i wsp. w opracowaniu dotyczącym 62 pacjentów z rakami ślinianek podżuchwowych również stwierdzili, że najczęstszym utkaniem był rak gruczołowato-torbielowaty, a na drugim miejscu rak śluzowo-naskórkowy [29]. Celem pracy jest ocena częstości występowania nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych i podżuchwowych w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach Analiza trendów występowania guzów złośliwych na przestrzeni 12 lat dokonana jest poprzez porównania dwóch przedziałów czasu: I okres lata oraz II okres lata w zakresie różnic epidemiologicznych: wieku, płci, miejsca zamieszkania miasto/wieś, czasu trwania objawów, średnicy guza w chwili zgłoszenia się do leczenia oraz typu histologicznego. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu w latach leczono łącznie 778 chorych z nowotworami dużych gruczołów ślinowych. Liczba guzów niezłośliwych wynosiła 675, a guzów złośliwych 103. W śliniankach przyusznych stwierdzono 586 guzy łagodne i 82 złośliwe, a w śliniankach podżuchwowych odpowiednio 89 i 21. Nie stwierdzono nowotworu wywodzącego się z ślinianki podjęzykowej. Guzy złośliwe ślinianek podżuchwowych stanowiły 9,9% guzów w tej lokalizacji, a guzy złośliwe ślinianek przyusznych 13,6%. Nie potwierdzono prawidłowości, że w mniejszych gruczołach ślinowych nowotwory złośliwe lokalizują się relatywnie częściej w porównaniu z guzami łagodnymi. Częstość występowania 103 nowotworów złośliwych w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli 1. Liczba operowanych chorych w skali roku nie wykazywała żadnego trendu. Zbadano jednak, czy istnieje statystycznie istotna różnica w częstości występowania guzów złośliwych w 2 przedziałach czasu w porównaniu z guzami niezłośliwymi. W I przedziale czasu leczono 53 guzy złośliwe, co stanowiło 19,3% ogółu nowotworów 289

3 290 Tabela I ślinianek w tym okresie, a w II przedziale również podobną liczbę 50 guzów złośliwych, co jednak przy dużym wzroście liczby leczonych guzów łagodnych stanowiło już tylko 9,9% ogółu nowotworów ślinianek. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p<0,001). Analiza budowy histologicznej nowotworów złośliwych, również zamieszczona w omówieniu materiału wskazuje, że łącznie leczono 69 chorych z nowotworami o wysokiej i 34 o niskiej złośliwości. W I okresie (53 guzy), 10 z nich (18,9%) charakteryzowało się wyższą złośliwością, natomiast w II okresie (50 guzów) wyższy stopień złośliwości stwierdzono w 15 przypadkach, co stanowiło aż 30%. Jednak częstość występowania guzów o wysokiej i niskiej złośliwości w 2 przedziałach czasu nie różniła się znacząco. Zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,188). Kolejną badaną cechą była różnica w częstości poszczególnych typów histologicznych w dwóch przedziałach czasu. Ze względu na rozproszenie wyników histopatologicznych (wiele kategorii z nieliczną reprezentacją) obliczenia ograniczono do wybranych kategorii. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,019). Rozkład częstości wybranych kategorii w drugim okresie różni się istotnie od rozkładu w pierwszym. Czas trwania objawów nowotworu wahał się od 1 do 120 miesięcy, średnio 12 miesięcy. Czas trwania objawów u 675 chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosił średnio 29,2 a u 103 chorych z nowotworami złośliwymi był znacząco krótszy i wynosił 14,9 miesięcy. Różnica jest istotna statystycznie (test t-studenta; p<0,001). W latach powyższy czas wynosił od 1 do 30 miesięcy, średnio 10 miesięcy, a w drugim od 1 do 120 miesięcy, średnio 15 miesięcy. Różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,276). Nie było różnic istotnych statystycznie dla 50 mężczyzn (14,9 miesięcy) i 53 kobiet (15 miesięcy) (test Manna-Whitneya; p=0,746). Dla chorych młodszych (wiek poniżej średniej) czas trwania objawów wynosił 12,7 miesięcy, a dla starszych 17 miesięcy, niemniej różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,434). Kolejną badaną cechą był czas trwania objawów dla poszczególnych typów histologicznych guzów złośliwych. W przypadku najczęstszych typów nowotworów złośliwych ten czas wynosił dla: raka gruczołowato-torbielowatego (carcinoma adenoides cysticum) 15 miesięcy, raka z komórek zrazikowych (carcinoma acinosum) 7 miesięcy, raka niezróżnicowanego (carcinoma solidum) 7 miesięcy, raka śluzowo-naskórkowego (carcinoma mucoepidermale) 15 miesięcy, raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale) 6 miesięcy i gruczolakoraka (adenocarcinoma) 34 miesiące. Pacjenci z rakiem rozwijającym się w guzie mieszanym (carcinoma in tumore mixto) zgłaszali się średnio po 55 miesiącach. Zależność jest istotna statystycznie (test Kruskala-Wallisa; p<0,001). Dla guzów o wysokiej złośliwości średni czas wynosił 13,2 miesiące, a dla guzów o niskiej 20,4 miesiące, niemniej różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,078). Średnica guzów złośliwych oceniana ultrasonograficznie i śródoperacyjnie wynosiła od 1 do 9 cm, średnio 3 cm. Powyżej średniej plasowało się 50 przypadków, a poniżej 53. W pierwszym przedziale czasu wielkość wahała się od 1 do 6 cm, a w drugim od 1 do 7 cm. Zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,905). Mężczyźni częściej zgłaszali się z guzami małymi, poniżej

4 Tabela II. 3 cm (62%) w porównaniu z kobietami (38%), jednak zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,089). Wielkość guza jest cechą charakteryzującą szybkość zgłoszenia do leczenia, zadano więc pytanie o stopień świadomości pacjentów w młodszej i starszej grupie wiekowej. Pomimo że chorzy starsi częściej zgłaszali się z guzami dużymi (50,9%), w porównaniu z chorymi młodszymi (42%), to zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,363). Bardzo ważną cechę kliniczną, jaką jest średnica guza, korelowano z innym ważnym parametrem typem histologicznym. W odniesieniu do najczęstszych typów wielkość guza wynosiła dla: carcinoma adenoides cysticum 3,5 cm, carcinoma acinosum 3,1 cm, carcinoma solidum 2,8 cm, carcinoma mucoepidermale 3,3 cm, carcinoma planoepitheliale 3,9 cm, adenocarcinoma 3,2 cm. Aż 83% guzów o charakterze przerzutów do ślinianki plasowało się w kategorii guzów < 3 cm, podczas gdy 2/3 raków płaskonabłonkowych i raków rozwijających się w guzach mieszanych miało powyżej 3 cm. Dysproporcje w różnicy średnicy guzów w poszczególnych typach histopatologicznych nie są przypadkowe. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,046). Średnicę guzów porównano także dla grupy guzów o wysokiej i grupy o niskiej złośliwości. Pomimo że wśród 78 guzów o wysokiej złośliwości ponad połowa (51%) miała średnicę powyżej 3 cm, a wśród 25 o niskiej złośliwości zaledwie 1/3 (32%), zależność nie jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p=0,093). Podstawą oceny stopnia zaawansowania w przypadku nowotworów złośliwych jest klasyfikacja TNM odnosząca się do raków. W tej grupie przeważali chorzy z drugim stopniem zaawansowania miejscowego: u 10 chorych guz oceniono jako T1, aż u 45 chorych jako T2, u 13 T3, a u 15 T4. Najwyższe stopnie zaawansowania (T3 i T4) zaobserwowano dla: carcinoma adenoides cysticum 13, carcinoma acinosum 2, carcinoma solidum 3, RAZEM 45 carcinoma mucoepidermale 2, carcinoma planoepitheliale 6, adenocarcinoma 1. Przerzuty wystąpiły z następującą częstością dla: raka gruczołowato-torbielowatego 7, raka z komórek zrazikowych 5, raka niezróżnicowanego 3, raka śluzowo-naskórkowego 1, raka płaskonabłonkowego 5, gruczolakoraka 2 (Tab. II). Stopień zaawansowania nowotworu oceniany jako T i N korelowano z typem histologicznym. Zdecydowanie najczęściej niski stopień zaawansowania miejscowego miały guzy o charakterze przerzutowym, aż połowa z nich była leczona w stopniu T1, a kolejne 30% w stopniu T2. Podobnie wszystkie raki rozwijające się w guzach mieszanych były leczone w niskich stopniach zaawansowania: w 16,7% w T1, a w 83,3% w stopniu T2, jak również 33,3% raków płaskonabłonkowych. Natomiast prawie połowa raków gruczołowato-torbielowatych była operowana w wysokich stopniach zaawansowania: 18,5% w stopniu T3 i 29,6% w T4. Przerzuty do układu chłonnego (cecha N) są rzadsze niż w rakach płaskonabłonkowych głowy i szyi, ale raki ślinianek w wyższym odsetku dają przerzuty odległe. Przerzuty do węzłów wystąpiły w połowie przypadków raków rozwijających się z guzów mieszanych i zaledwie w 1/4 przypadków pozostałych analizowanych typów histologicznych. Czas trwania objawów jest bezpośrednio powiązany z jednej strony z wydłużaniem się czasu rozwoju nowotworu, i tym samym ze stopniem zaawansowania nowotworu, a z drugiej strony z typem histologicznym, który determinuje dynamikę wzrostu nowotworu. Guzy przerzutowe zauważano po 7,8 miesiąca, a raki rozwijające się w guzie mieszanym średnio po 55 miesiącach, co jasno pokazuje dysproporcję w szybkości rozwoju nowotworu. Może wskazywać także na wyższą czujność pacjentów z chorobą nowotworową w wywiadzie. Rak płaskonabłonkowy z czasem trwania objawów 291

5 292 6,2 miesiąca plasuje się w grupie guzów o szybkiej progresji, natomiast w przypadku raka gruczołowato- -torbielowatego długi czas rozwoju średnio 15,3 miesiąca korespondował z wysokimi stopniami zaawansowania klinicznego i pozostaje tylko pytanie, dlaczego ta grupa chorych tak długo zwlekała ze zgłoszeniem się do leczenia. To właśnie ta stosunkowo niska dynamika wzrostu zapewne uspokajała chorych lub, co gorsza, lekarzy i nie mobilizowała do pilnego podjęcia leczenia. Czas zgłoszenia się chorego do leczenia jest bezpośrednio związany z natężeniem objawów chorobowych. Porażenie twarzy jest jedną z kardynalnych cech rozwoju nowotworów złośliwych ślinianek i objawem alarmującym pacjenta, jego otoczenie oraz lekarza pierwszego kontaktu. Dla 32 chorych z porażeniem nerwu twarzowego czas trwania objawów był dłuższy i wynosił 16,8 miesiąca, a w grupie 71 chorych bez porażenia nerwu twarzowego 14 miesięcy, niemniej różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,121). Porażenie nerwu twarzowego w chwili zgłoszenia się chorego stwierdzono u 4 z cechą T1, u 7 z T2, u 6 z T3 i u 15 z T4. Zależność jest istotna statystycznie (test Chi 2 ; p<0,001): w grupie bez porażenia nerwu twarzowego częściej występują niskie wartości cechy T. Potwierdza to powszechnie znaną prawidłowość, że do naciekania przez nowotwór złośliwy nerwu twarzowego dochodzi najczęściej dopiero w miarę jego progresji, po pewnym czasie trwania objawów i wraz z wyższym stopniem zaawansowania. Porażenie nerwu twarzowego było pierwszym dostrzeżonym i równocześnie dominującym w obrazie klinicznym objawem dla 25, czyli ponad połowy nowotworów o wysokim stopniu złośliwości i u 8 chorych z nowotworem o niskim stopniu złośliwości. Wystąpiło u prawie 60% pacjentów (11 chorych) z carcinoma adenoides cysticum i 66% (6 chorych) z carcinoma planoepitheliale, u 5 z carcinoma acinosum, u 4 z carcinoma solidum, u 3 z carcinoma mucoepidermale i u 1 z adenocarcinoma. Niższy odsetek (33,3%) porażeń występował w rakach rozwijających się w guzach mieszanych. W przypadku przerzutów do ślinianki u żadnego z 12 (100%) chorych nie stwierdzono porażenia nerwu twarzowego. Różnice były statystycznie istotne. Bardzo ważna cechą jest wiek chorego, z jednej strony w aspekcie potencjału proliferacyjnego nowotworu, a z drugiej występowania chorób towarzyszących, wpływających zarówno na mobilność pacjenta, jak i możliwość przygotowania chorego do znieczulenia ogólnego. Wiek chorych z nowotworami złośliwymi ślinianek wahał się od 12 do 88 lat, średnio 57 lat. Porównano wiek chorych z nowotworami niezłośliwymi i złośliwymi. Średnia wieku dla chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosiła 48,7 lat a złośliwymi 57,9. Różnica jest istotna statystycznie (test t-studenta; p<0,001). Analizując dane epidemiologiczne, korelowano wiek chorych ze stopniem zaawansowania nowotworu złośliwego mierzonym cechą T i N. Najliczniejszą grupę 53 chorych stanowili pacjenci z guzami w stopniu zaawansowania T2. Ich średnia wieku była niższa od średniej dla całej grupy i wynosiła 55,8 lat. Najwyższa średnia wieku 61,3 charakteryzowała podgrupę pacjentów z guzami w stopniu zaawansowania T4. Zależność nie jest istotna statystycznie (test Kruskala-Wallisa; p=0,747). Średnia wieku chorych z przerzutami wynosiła 60,5 lat i była nieco wyższa od średniej dla chorych bez przerzutów 56,9 lat i średniej dla całej grupy. Różnica nie jest istotna statystycznie (test Manna-Whitneya; p=0,403). Na podstawie obu przeprowadzonych analiz można stwierdzić, że wiek chorych nie miał istotnego wpływu na stopień zaawansowania miejscowego i regionalnego nowotworów złośliwych ślinianek. Średnia wieku dla chorych z nowotworami o wysokiej złośliwości raka gruczołowato-torbielowatego i przerzutów do ślinianki wynosiła odpowiednio 57 i 57,8 lat, dla raków płaskonabłonkowych 60 lat, natomiast nieco wyższa była dla raków rozwijających się w guzach mieszanych 62 lata. Niemniej zależność nie jest istotna statystycznie (test Kruskala-Wallisa; p=0,866). W związku z bardzo niejasnymi czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych ślinianek i w świetle doniesień literaturowych o możliwym powiązaniu pomiędzy kancerogenezą a stopniem zanieczyszczenia środowiska, porównano wiek chorych pochodzących z dużej aglomeracji i mniejszych miejscowości. 40 chorych pochodzący z dużego miasta wojewódzkiego było młodszych (55,7 lat) w porównaniu z 63 chorymi z mniejszych miejscowości (59,3 lata), ale różnica nie była istotna statystycznie (test Manna- -Whitneya; p=0,375). Jednym z głównych celów pracy było porównanie dwóch okresów: przedziału i Średnia wieku chorych w I okresie wynosiła 53 lata, w II 50 lat i nie była istotna statystycznie (test Manna- -Whitneya; p=0,908). Rozkład demograficzny chorych 40 z miasta wojewódzkiego, a 63 z miejscowości mniejszych nie wykazywał różnic (test Chi 2 ; p=0,814). Pomiędzy I i II okresem analizowanym pojawiły się nowe metody diagnostyczne i czas wykrywania oraz rozpoznawania nowotworu powinien ulec skróceniu; niemniej odsetki chorych z poszczególnymi stopniami zaawansowania nowotworów były prawie identyczne. Na podstawie analizy T i N w dwóch przedziałach czasu można stwierdzić, że stopień zaawansowania nie zależał w zasadniczym stopniu od poprawy metod diagnostycznych, ale od czasu zgłoszenia się do leczenia. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach łącznie leczono 103 chorych z nowotworami złośliwymi, w tym 82 z guzami ślinianek przyusznych i 21 z guzami ślinianek podżuchwowych. Najczęściej występującym nowotworem złośliwym w analizowanym przez nas materiale był carcinoma adenoides cysticum, stwierdzony u 30 chorych. Znacznie niższą

6 i podobną liczebność stwierdzono dla trzech kolejnych rozpoznań histologicznych: carcinoma acinosum u 9, carcinoma solidum i carcinoma mucoepidermale u 8 chorych. W Gdańskiej Klinice Otolaryngologii w okresie leczono ogółem 315 chorych, a guzy złośliwe stanowiły 24,7% [23], natomiast w latach przypadków 63 złośliwe i 354 niezłośliwe. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi były: rak śluzowo-naskórkowy, a w drugiej kolejności rak gruczołowato-torbielowaty [28]. Natomiast w materiale przedstawionym przez Kowalika i wsp. (2003) był to rak gruczołowato-torbielowaty, który stanowił 6,8% nowotworów dużych gruczołów ślinowych leczonych operacyjnie [14]. W Klinice Lubelskiej na przestrzeni 18 lat leczono 64 chorych z nowotworami złośliwymi, w tym 20 z rakiem gruczołowo-torbielowatym, który był najczęstszym nowotworem złośliwym [21]. W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Szczecinie w okresie 30 lat rozpoznano 422 nowotwory niezłośliwe i 135 złośliwych. W latach w Klinice Otolaryngologii w Katowicach leczono 531 chorych z guzami przyusznic, w tym 20% były to guzy złośliwe; dominowały raki śluzowo-naskórkowe (27%) i raki gruczołowo-torbielowate (22%) [11]. W materiale przedstawionym przez autorów zagranicznych rozkład częstości występowania najczęstszych typów guzów złośliwych jest podobny. W analogicznym do badanego, 10-letnim okresie na Krecie leczono 131 chorych z guzami przyusznic, z czego 30 były to guzy złośliwe z najczęściej występującym rakiem śluzowo- -naskórkowym [9]. W dużym materiale, przedstawionym przez Wahlberg i wsp., obejmującym 35-letni okres, w którym zarejestrowano 2465 guzów złośliwych, najczęstszym guzem ślinianki przyusznej był rak śluzowo- -naskórkowy, drugim gruczolakorak, a rak gruczołowato- -torbielowaty plasował się na 4 miejscu [34]. Spośród 271 chorych poddanych parotidektomii w okresie 10 lat na Tajwanie stwierdzono 33 guzy złośliwe, a najczęstszym był rak śluzowo-naskórkowy [17], podobnie dominujący wśród 130 pacjentów leczonych w Iranie, u których w 40 przypadkach rozpoznano guzy złośliwe. Dziesięcioletnie doświadczenia z Jemenu wskazują na równą częstość występowania raków śluzowo-naskórkowych i gruczołowo-torbielowatych [1]. Zaskakujące jest doniesienie z Republiki Afryki Południowej, w którym podkreślono, że guzy złośliwe stanowiły połowę wszystkich nowotworów przyusznic, a najczęstszym rozpoznaniem histologicznym były przerzuty raka płaskonabłonkowego wywodzące się z ognisk pierwotnych skóry. Nieco inny rozkład częstości występowania poszczególnych typów histologicznych nowotworów spotyka się w śliniankach podżuchwowych. W materiale przedstawionym przez Weber i wsp. liczącym 110 złośliwych guzów ślinianek podżuchwowych z okresu 40 lat najczęstszym guzem łagodnym był gruczolak wielopostaciowy, a złośliwym rak gruczołowato-torbielowaty, kolejnym rak śluzowo-naskórkowy, gruczolakorak, a na 4 miejscu rak rozwijający się z guza mieszanego [18]. Raki gruczołowo-torbielowate to najczęstsze, a raki śluzowo-naskórkowe to drugie co do częstości występowania guzy złośliwe w materiale fińskim [33], szwedzkim [22, 34] i duńskim [26]. Jedynie dwa doniesienia amerykańskie autorstwa Spiro z 1985 i Pinkston z 1999 roku notują odwrotną częstość występowania; jako trzeci co do częstości występowania był gruczolakorak [31, 32]. Doniesienia dotyczące analizy występujących objawów i czasu zgłoszenia się do leczenia chorych z guzami złośliwymi są skąpe. W badaniach Przewoźnego i Stankiewicza zwłoka w zgłoszeniu się do leczenia operacyjnego wynosiła średnio 52 miesiące. Spitz i wsp. również podkreślają długi czas, sięgający niejednokrotnie wielu lat [12]. W materiale Kliniki Gdańskiej średnia wielkość guza wynosiła 36±20 mm, ponad połowa guzów nie przekraczała 30 mm, niemniej 9 guzów przekroczyło 90 mm, a największy miał 20 cm [28]. W materiale własnym najdłuższy czas oczekiwania miał miejsce w przypadku raków rozwijających się w guzach mieszanych, a w przypadku niezłośliwych wśród gruczolaków wielopostaciowych. Porażenie nerwu twarzowego i asymetria twarzy są spektakularnymi oraz alarmującymi objawami i skłaniają pacjenta do szybszego szukania pomocy lekarskiej. W Klinice Lubelskiej na 35 chorych z nowotworami złośliwymi ślinianki przyusznej u 14 stwierdzono porażenie nerwu twarzowego przed leczeniem operacyjnym [21]. W materiale Kliniki Gdańskiej było to około 14% chorych [28]. Podobne odsetki podają w materiale fińskim Koivunen [12] i holenderskim Leverstein [16], natomiast William i wsp. stwierdzili porażenie nerwu VII aż w 24% przypadków [36]. 1. Trendy występowania nowotworów ślinianek oceniane na podstawie liczby chorych operowanych w latach wskazują na statystycznie istotny wzrost liczby leczonych guzów łagodnych i utrzymującą się, stałą liczbę guzów złośliwych. 2. Średnia wieku dla chorych z nowotworami niezłośliwymi była istotnie niższa (średnia 48,7) niż dla chorych z guzami złośliwymi (57,9 lat). 3. Czas trwania objawów u 675 chorych z nowotworami niezłośliwymi wynosił średnio 29,2, a dla 103 chorych z nowotworami złośliwymi był znacząco krótszy i wynosił 14,9 miesięcy. 4. Analiza różnic epidemiologicznych na podstawie porównania grup chorych leczonych z powodu nowotworów ślinianek w latach i wykazała, że dla guzów złośliwych rozkład płci, wieku, czas trwania dolegliwości, średnica guza i stopień zaawansowania nie różnił się znacząco w analizowanych okresach. 5. Stwierdzono różnice epidemiologiczne w występowaniu poszczególnych typów histologicznych w dwóch badanych okresach: rak gruczołowato-torbielowaty był 293

7 294 istotnie częstszy w latach niż w (58,8% versus 24,1%), statystycznie rzadsze zaś w I niż w II okresie były przerzuty do ślinianki (odpowiednio 11,8% i 27,6%) i raki w guzie mieszanym (2,9% i 17,2%). 6. Porażenie nerwu twarzowego było statystycznie istotnie częstsze w nowotworach o wysokim stopniu złośliwości w porównaniu z nowotworami o niskim stopniu złośliwości. 1. Al-Khateb TH, Ababneh KT. Salivary tumors in north Jordanians: a descrptive study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103(5): Bensadoun RJ, Blanc-Vincent MP, Chauvel P, Dassonville O, Gory-Delabaere G, Demard F. Malignant tumorus of the salivary glands. Br J Cancer 2001; 84, Suppl. 2: Bień S. Uwagi dotyczące aktualnej klasyfikacji TNM dla raka wargi i jamy ustnej, gardła, krtani, jamy nosa i zatok przynosowych oraz dużych gruczołów ślinowych. Otolaryngol Pol 2003;57(3): Bouquot JE, Beard CM, Weiland LH, Kuland LT, Ballard DJ. The first epidemiologic analysis of genign and malignant salivary neoplasms showing increase benign and decreasing malignant incidence rates Presented at Annual Meeting of the American Academy of Oral Pathology No 31, Phoenix. 5. Cancer Registration in Norway: The incidence of cancer in Norway Norwegian Cancer Society 1961; Oslo. 6. Charabi S, Balle V, Charabi B, Nielsen P, Thompsen J. Surgical outcome in malignant parotids. Acta Otolaryngol 2000; Suppl. 543: Cox B, Taylor K, Treasure E. Trends in oral cancer by susite in New Zealand. Eur. J. Cancer Oral Oncol 1995; 31B: Davies JNP, Dodge OG, Burkitt DP. Salivary glands in Uganda. Cancer 1964; 17: Drivas EI, Skoulakis CE, Symvoulakism EK, Bizaki AG, Lachanas VA, Bizakis JG. Pattern of parotid gland tumors on Crete, Greece: a retrospective study of 131 cases. Med Sci Monit 2007; 13 (3): CR Eversole LR. Histogenic classification of salivary tumors. Arch Pathol 1971; 92(6): Gierek T, Majzel K, Jura-Sołtys E, Śląska-Kaspera A, Witkowska M, Klimczak-Gołąb L. Analiza histokliniczna guzów ślinianek przyusznych u chorych operowanych w okresie 20 lat w Klinice Laryngologii ŚlAM w Katowicach. Otolaryngol Pol 2007; 61(4): Koivunen P, Suutala L, Schorsch I, Jokinen K, Alho OP. Malignant epithelial salivary glands in northern Finland: incidence and clinical characteristics. Eur. Arch. Otorhinolaryngol 2002; 259: Kopeć T, Szyfter W. Deep lobe of parotid gland tumors. Otolaryngol Pol 2006; 60(3): Kowalik S, Halczy-Kowalik L, Kowalczyk R. Spotrzeżenia dotyczące rozpoznawania i leczenia nowotworów ślinianek. Pol Merk Lek 2003; 15, 90: Laedinde AL, Adeyemo WL, Ogunlewe MO, Ajayi OF, Omitola OG. Salivary gland tumors: a 15-years review at the Dental Centre Lagos University Teaching Hospital. Afr J Med Sci 2007; 36(4): Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der Waal I, Mehta DM, Snow GB. Malignant epithelial parotid gland tumors: analysis and results in 65 previously untreated patients. Br J Surg 1998; 85: Lin CC, Tsai MH, Huang CC, Hua CH, Tseng HC, Huang ST. Parotid tumors: a 10-years experience. Am J Otolaryngol 2008; 29(2): Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, Koivunen P, Laranne J, Mäkitie A, Virtaniemi J, Hinkka S, Grénman R. Salivary gland cancer in Finland : an evaluation of 237 cases. Acta Oto-Rhinolaryngol 2005; 125: Moatemri R, Belajouza H, Farroukh U, Ommezzine M, Slama A, Ayachi S, Khochtali H, Bakir A. Epidemiological profile of salivary glands tumors in a Tunisian teaching hospital. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008; 109(3): Mortensen KS, Hjortlund J, Bjorndal K, Krogdal A, Godballe C. Salivary gland tumors in the County of Funen, Ugeskr laeger 2008; 170(7): Olszański W, Mazurkiewicz M, Gołąbek W, Kłos A. Operacje nowotworów złośliwych ślinianek przyusznych. Otolaryngol Pol 2000; 54, supl. 31: Östman J, Anneroth G, Gustafsson H, Tavelin B. Malignant salivary gland tumors in Sweden An epidemiological study. Oral Oncol 1997; 33: Ożdziński W, Kozłowski J, Barciński G. Salivary gland tumors treated at the Otolaryngology Clinic, Medical Academy, Gdańsk in (in Polish). Otolaryngol Pol 1989; Suppl. 24: Pacheco Ojeda L, Domeisen H, Narvaez M, Tixi R, Vivar N. Malignant salivary glands in Quito, Ecuador. ORL 2000; 63: Parkin D, Whelan S, Ferlay J, Raymond L, Young J. Cancer incidence in five continents. IARC Sci Publ 1997; Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: Pires FR, de Almeida OP, Pringle G, Chen SY. Differences on cliniclopathological profile from intraoral minor salivary gland tumors around the world. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2008; 105(2): Przewoźny T, Stankiewicz Cz. Neoplams of the parotid gland in northern Poland, : an epidemiologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: Roh JL, Choi SH, Lee SW, Cho KJ, Nam SY, Kim SY. Carcinomas arising in the submandibular gland: high propensity for systemic failure. J Surg Oncol 2008; 97(6): Schoeman BJ, Clifford S D. The incidence of malignancy in neoplasms of the submandibular salivary gland. S Afr J Surg 2007; 45(4): Spiro RH. The management of salivary neoplasms: an overview. Auris Nasus Larynx 1985; 12(suppl. 2):

8 32. Spitz MR, Fueger J J, Goepfert H, Newell GR. Salivary gland cancer: a case-control investigation of risk factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; Therkildsen MH, Christensen M, Andersen LJ, Schiodr T, Hansen HS. Salivary gland carcinomas prognostic factors. Acta Oncol 1998; 37: Wahlberg P, Anderson H, Biörklund A, Möller T, Perfekt R. Carcinoma of the parotid and submandibular glands a study of survival in 2465 patients. Oral Oncology 2002; 38: Weber RS, Byers RM, Petit B, Wolf P, Ang K, Luna M. Submandibular gland tumors. Adverse histologic factors and therapeutic implications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: William JK, McCaffery TV, Olsen KD, Lewis JE. Primary parotid malignancies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: