Kardiologia. Diagnostyka. Badanie przedmiotowe

Transkrypt

1 LEK-J W drugiej przestrzeni międzyżebrowej przymostkowo po stronie lewej osłuchuje się zastawkę: A. aortalną B. mitralną C. trójdzielną D. pnia płucnego E. żadną z wymienionych 2 Palpacyjnie tętno można badać na wszystkich wymienionych poniżej tętnicach, z wyjątkiem: A. tętnicy łokciowej B. tętnicy biodrowej C. tętnicy piszczelowej tylnej D. tętnicy grzbietowej stopy E. tętno może być badane na wszystkich wymienionych powyżej tętnicach 3 LEK-J-2011 Sinica jest zawsze niepokojącym objawem, spowodowana jest zwiększoną zawartością zredukowanej hemoglobiny w łożysku kapilarnym. Przy jakiej najniższej wartości hemoglobiny zredukowanej we krwi tętniczej występuje sinica? A. 9 g/dl B. 7 g/dl C. 5 g/dl D. 3 g/dl E. 1 g/dl 4 Diagnostyka Badanie przedmiotowe Szmer wczesnorozkurczowy i znaczna amplituda ciśnienia tętniczego jest typowa dla: A. ubytku w przegrodzie międzykomorowej B. ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej C. niedomykalności zastawki aortalnej D. stenozy zastawki mitralnej E. kardiomiopatii przerostowej Kardiologia Miejsce osłuchiwania zastawek serca: mitralna (dwudzielna) miejsce uderzenia koniuszkowego, zazwyczaj V lewe międzyżebrze przyśrodkowo do linii środkowo obojczykowej; aortalna II prawe międzyżebrze przy mostku; pnia płucnego II lewe międzyżebrze przy mostku; trójdzielna IV V prawe międzyżebrze. Sinica jest spowodowana zwiększonym stężeniem hemoglobiny odtlenowanej we krwi włośniczkowej > 5 g/dl lub obecnością hemoglobiny patologicznej (najczęściej methemoglobiny). Jednak należy pamiętać, że sinica nie stanowi wiarygodnego objawu hipoksemii, dlatego w celu potwierdzenia należy wykonać gazometrię lub oznaczyć saturację. Czynniki wpływające na występowanie sinicy: barwa skóry; stężenie hemoglobiny we krwi (objawia się późno u osób z niedokrwistością, szybko u osób z czerwienicą). Kardiologia Diagnostyka Badanie przedmiotowe 13

2 5 LEK-W-2010 Osłabienie głośności I tonu i szmer skurczowy na koniuszku serca z promieniowaniem do lewego dołu pachowego są charakterystyczne dla: A. niedomykalności zastawki mitralnej B. niedomykalności zastawki aortalnej C. niedomykalności zastawki trójdzielnej D. ubytku przegrody międzyprzedsionkowej serca E. przetrwałego przewodu tętniczego 6 LEK-W-2011 Szorstki szmer skurczowy o stopniowo narastającej i następnie zmniejszającej się głośności (crescendo-decrescendo), oddalony od I tonu, najlepiej słyszalny w II prawej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku z promieniowaniem w kierunku tętnic szyjnych jest charakterystyczny dla: A. niedomykalności zastawki mitralnej D. zwężenia zastawki aortalnej B. zwężenia zastawki pnia płucnego E. zwężenia zastawki mitralnej C. ubytku przegrody międzykomorowej 7 LEK-W letnia pacjentka z dwumiesięcznym wywiadem bólów w klatce piersiowej, kołatań serca i zawrotów głowy. W badaniu fizykalnym szmer skurczowy crescendo-decrescendo u podstawy serca promieniujący do szyi. Najbardziej prawdopodobna przyczyna to: A. stenoza mitralna D. niedomykalność aortalna B. niedomykalność mitralna E. niedomykalność trójdzielna C. stenoza aortalna 8 LEK-J-2014 U pacjenta skarżącego się na łatwe męczenie oraz duszność wysiłkową w badaniu przedmiotowym stwierdzono głośny kłapiący I ton serca, trzask otwarcia zastawki mitralnej, szmer rozkurczowy typu decrescendo, a także rozkurczowy szmer w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Co należy podejrzewać? A. niedomykalność zastawki mitralnej D. zwężenie zastawki mitralnej B. niedomykalność zastawki aortalnej E. żadne z powyższych C. zwężenie zastawki płucnej 9 LEK-J-2008 Wskaż właś ciwe skojarzenie wady zastawkowej ze zmianą fizykalną: a) stenoza aortalna 1. szorstki szmer promieniujący do tętnic szyjnych b) niedomykalność aortalna 2. głośny ton S1 c) stenoza mitralna 3. szmer holosystoliczny nad koniuszkiem d) niedomykalność mitralna promieniujący do pachy 4. budowa ciała przypominająca zespół Marfana Prawidłowa odpowiedź to: A. a-3, b-1, c-4, d-2 C. a-1, b-4, c-2, d-3 D. a-3, b-1, c-2, d-4 B. a-3, b-2, c-1, d-4 E. a-2, b-4, c-1, d-3 14 Kardiologia Diagnostyka Badanie przedmiotowe

3 Zwężenie zastawki aortalnej szmer skurczowy, crescendo decrescendo, promieniujący do tętnic szyjnych. Niedomykalność zastawki aortalnej szmer rozkurczowy, duża ampituda ciśnienia tętniczego. Zwężenie zastawki mitralnej szmer rozkurczowy. Niedomykalność zastawki mitralnej szmer skurczowy, holosystoliczny, promieniujący do pachy. Niedomykalność zastawki aortalnej może wystąpić w: przebiegu chorób przebiegających z zapaleniem aorty (spondyloartropatie seronegatywne, choroba Takayasu), zespole Marfana Tętno chybkie i wysokie jest spotykane w: 1. zwężeniu zastawki aortalnej 2. niedomykalności zastawki aortalnej 3. przetrwałym przewodzie tętniczym (Botalla) 4. zwężeniu zastawki mitralnej Prawidłowa odpowiedź to: A. 1, 2 B. 2, 3 C. 1, 2, 3 D. 1, 2, 3, 4 E. żadna z powyższych LEK-W-2011 Wskaż zdanie fałszywe dotyczące stenozy aortalnej: A. wieloletni bezobjawowy przebieg kliniczny B. typowymi objawami są kołatania serca i bóle dławicowe C. w badaniu klinicznym stwierdza się między innymi szmer skurczowy nad podstawą serca i nad tętnicami szyjnymi D. tętno jest wysokie i chybkie E. w EKG obserwuje się cechy przerostu i przeciążenia lewej komory Tętno chybkie i wysokie, tzw. tętno taranowe (duża amplituda skurczowo rozkurczowa): niedomykalność zastawki aortalnej (zwane też tętnem Corrigana lub tętnem młota wodnego); przetrwały przewód tętniczy; hiperkineza (anemia, nadczynność tarczycy, gorączka, ciąża). Tętno twarde i małe: zwężęnie zastawki aortalnej. Tętno dwubitne: kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu. Tętno nitkowate: wstrząs. Tętno dziwaczne (spadek ciśnienia skurczowego o >10 mm Hg w trakcie wdechu): tamponada; zaciskające zapalenie osierdzia; masywna zatorowość płucna; w astmie i ciężkiej POChP. W diagnostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej należy uwzględnić: 1. refluks żołądkowo-przełykowy 2. zapalenie płuc 3. zapalenie trzustki 4. półpasiec 5. ostre zapalenie osierdzia Prawidłowa odpowiedź to: A. 1, 2 B. 1, 2, 3 C. 1, 2, 5 D. 2, 4, 5 E. wszystkie wymienione LEK-W letni mężczyzna zgłosił się na SOR z występującym po raz pierwszy w życiu silnym, piekącym bólem w klatce. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę: A. refluks żołądkowo-przełykowy D. zator tętnicy płucnej B. zawał mięśnia sercowego E. wszystkie wyżej wymienione C. rozwarstwienie aorty Kardiologia Diagnostyka Badanie przedmiotowe 15

4 Kardiologia odpowiedzi 1 D 2 B 3 C 4 C 5 A 6 D 7 C 8 D 9 C 10 B 11 D 12 E 13 E 14 B 15 B 16 E 17 E 18 C 19 B 20 A 21 B 22 E 23 D 24 C 25 E 26 C 27 E 28 C 29 C 30 C 31 E 32 C 33 A 34 A 35 C 36 E 37 B 38 A 39 E 40 E 41 B 42 D 43 A 44 C 45 C 46 E 47 E 48 C 49 D 50 A 51 E 52 E 53 A 54 B 55 D 56 B 57 D 58 B 59 A 60 E 61 A 62 E 63 B 64 B 65 A 66 A 67 E 68 E 69 C 70 A 71 E 72 B 73 C 74 C 75 C 76 E 77 E 78 B 79 A 80 D 81 B 82 B 83 E 84 A 85 D 86 C 87 C 88 B 89 E 90 A 91 E 92 E 93 B 94 E 95 D 96 C 97 A 98 E 99 D 100 C 101 D 102 B 103 E 104 A 105 C 106 A 107 E 108 C 109 E 110 B 111 E 112 B 113 E 114 A 115 C 116 E 117 D 118 C 119 E 120 C 121 B 122 B 123 B 124 D 125 E 126 A 127 E 128 B 129 D 130 B 131 B 132 A 133 A 134 C 135 A 136 A 137 A 138 D 139 D 140 D 141 E 142 A 143 A 144 A 145 E 146 A 147 C 148 C 149 C 150 C 151 E 152 B 153 E 154 E 155 C 156 E 157 E 158 E 159 C 160 C 161 C 162 C 163 C 164 A 165 C 166 D 167 E Kardiologia Odpowiedzi 61

5 1 LEK-J-2009 Hiperkaliemią określa się stan, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi: A. > 4,5 mmol/l B. > 5,0 mmol/l C. > 5,5 mmol/l D. > 6,0 mmol/l E. > 6,5 mmol/l 2 O ciężkiej hiperkaliemii mówi się, gdy stężenie jonów potasu w surowicy wzrasta powyżej: A. > 5,5 mmol/l B. > 6,0 mmol/l C. > 6,5 mmol/l D. > 7,0 mmol/l E. > 7,5 mmol/l 3 LEK-J letnia kobieta z przewlekłą chorobą nerek, uskarżająca się na przewlekłe zaparcia, leczona ketoprofenem z powodu bólu stawów oraz enalaprylem i spironolaktonem z powodu nadciśnienia. W badaniach laboratoryjnych potas 6 meq/ml. Możliwą przyczyną hiperkaliemii może być: A. zaparcia B. enalapryl C. spironolakton D. ketoprofen E. wszystkie wymienione 4 Jonogram Gospodarka potasowa Nefrologia Prawidłowe stężenie potasu we krwi wynosi: 3,8 5,5 mmol/l. Algorytm diagnostyki hiperkaliemii: Rzekoma: hemoliza in vitro; bardzo wysoka liczba leukocytów lub płytek krwi. Przemieszczenie K+ z ICF do ECF: kwasica metaboliczna; niedobór insuliny; leki β adrenolityczne; hiperkaliemiczne porażenie napadowe; ciężka hiperglikemia. Przyjmowanie K: egzogenne (dieta, terapia odżywcza); endogenne (hemoliza, rozpad mięśni szkieletowych). Zatrzymanie K przez nerki: niewydolność nerek: o ostra niewydolność nerek (zwłaszcza z kwasicą, hemolizą, rozpadem mięśni szkieletowych); o przewlekła niewydolność nerek (zwłaszcza ze skąpomoczem, po obciążeniu K + ; cewkowy defekt wydalniczy: o z niskim poziomem aldosteronu: niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona), defekt enzymów sterydogenezy, aldosteronizm hiporeninowy, lekami (NLPZ, ACEI, ARB, leki β adrenolityczne, cyklosporyna, przedłużona terapia heparyną); o z normalnym lub podwyższonym stężeniem aldosteronu: hipoaldosteronizm rzekomy, choroby cewkowo śródmiąższowe (SLE, przeszczep nerki, amyloidoza, niedrożność, zakażenie), leki: amiloryd, spironolakton. Pacjent z przewlekłą chorobą nerek od tygodnia skarży się na postępujące osła bienie siły mięśniowej. Leczony sartanem, spironolaktonem i simwastatyną. W badaniach labolatoryjnych podwyższony poziom kreatyniny 5 mg/dl, ALT 20 j.m./l i potasu 7 mmol/l. Co mogło spowodować u tego pacjenta hiperkaliemię? A. toksyczność statyny C. spironolakton E. B + C B. sartan D. A + C Nefrologia Jonogram Gospodarka potasowa 81

6 5 Wszystkie niżej wymienione leki mogą wywołać hiperkaliemię oprócz: A. ramiprilu B. ketonalu C. propranololu D. trimetoprymu E. torasemidu 6 LEK-W-2013 Hiperkaliemię powodują wszystkie poniższe leki z wyjątkiem: A. amilorydu B. antagonistów receptora angiotensynowego C. inhibitorów konwertazy angiotensyny D. antagonistów receptora dla aldosteronu E. glikokortykosteroidów 7 LDEK-J-2010 W leczeniu hiperkaliemii nie znajduje zastosowania: A. furosemid B. dwuwęglan sodu C. siarczan magnezu D. wlew glukozy z insuliną E. żywice jonowymienne stosowane doodbytniczo Leki mogące powodować hiperkaliemię to: ACEI, ARB, antagoniści receptora mineralkortykostroidowego, NLPZ, antagoniści kanału sodowego ENaC w cewkach nerkowych (amiloryd, triamteren, trimetoprym, cyklosporyna, takrolimus), heparyna, glikozydy nasercowe. Postępowanie w hiperkaliemii: 1. Usunięcie możliwej przyczyny. 2. Ponieważ nie da się przewidzieć wystąpienia zaburzeń rytmu serca, należy natychmiast po weryfikacji kaliemii powyżej 6,3 mmol/l podać i.v.: 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia albo glukonolaktobionianu wapnia; roztworu glukozy z insuliną (1 j. insuliny na 3 g podanej glukozy, czyli np. 500 ml 10% glukozy + 16 j. insuliny); 50 ml 8,4% roztworu NaHCO 3 w przypadku kwasicy. 3. Czasowe przesunięcie (1 1,5 h) potasu do komórek można uzyskać podając β 2 mimetyk (np. salbutamol 5 mg co 15 min do dawki mg w nebulizacji albo 0,5 mg i.v.). 4. Równocześnie należy rozpocząć usuwanie potasu z ustroju: diuretyk pętlowy u chorego z zachowaną diurezą, np.: furosemid mg i.v. Utratę płynów wyrównywać 0,9% NaCl; sulfonian polistyrenu (wymiennik jonowy), jeśli zalegają masy kałowe (zawierają duże ilości potasu) lek przeczyszczający. Hemodializę należy rozważyć, jeśli kaliemia > 6,5 mmol/l. 8 W przypadku ciężkiej hiperkaliemii z towarzyszącymi zmianami w EKG, świadczącymi o toksycznym działaniu potasu na mięsień sercowy stosujemy przede wszystkim: A. 1 mg/kg mc. furosemidu i.v. B. 10 ml 10% CaCl 2 i.v. C. 10 j krótko działającej insuliny i 25 g glukozy i.v. w ciągu min D. 5 mg salbutamolu w nebulizacji E. wodorowęglan sodu 1 mmol/kg mc. i.v. w ciągu min 82 Nefrologia Jonogram Gospodarka potasowa

7 LEK-W-2011 Hipokaliemia może objawiać się: A. skurczami dodatkowymi, niekiedy nawet migotaniem komór serca B. nadwrażliwością na glikozydy nasercowe C. osłabieniem siły mięśniowej, niekiedy rabdomiolizą D. parestezjami, nadpobudliwością nerwową lub apatią E. wszystkimi wymienionymi LEK-J-2011 U chorego ze stężeniem potasu w surowicy krwi wynoszącym 3,4 mmol/l bez jakichkolwiek objawów w pierwszej kolejności należy zalecić: A. zwiększenie spożycia potasu B. zaprzestanie stosowania spironolaktonu C. rozpoczęcie leczenia furosemidem podawanym doustnie D. rozpoczęcie leczenia diuretykiem tiazydowym podawanym doustnie E. zaprzestanie przyjmowania leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny LEK-J-2012 Szybko narastająca hipokaliemia, nawet umiarkowanego stopnia, może mieć dramatyczny przebieg i objawiać się: groźnymi zaburzeniami rytmu m.in. częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes; osłabieniem siły mięśni szkieletowych wskutek rabdomiolizy; zaparciem niedrożność porażenna jelit; zatrzymaniem moczu; zaburzeniami neurologicznymi parestezje, nadpobudliwość nerwowa i apatia. Hipokaliemia przebiega najczęściej z zasadowicą nieoddechową. W EKG hipokaliemia może powodować spłaszczenie załamka T. Na Szpitalny Odział Ratunkowy zostaje przyjęty 65-letni mężczyzna z powodu złego samopoczucia, zasłabnięcia i niemiarowego bicia serca. W wywiadzie pacjent podaje utrzymującą się od 5 dni biegunkę, która występowała u innych członków rodziny, oraz brak obciążeń sercowo-naczyniowych. W badaniu fizykalnym: RR 75/50 mm Hg, niemiarowe tętno mierzone na tętnicy promieniowej. W wynikach zleconych badań: w EKG nawracające salwy częstoskurczów komorowych na przemian z wieloogniskowymi pobudzeniami komorowymi i nadkomorowymi. W badaniach biochemicznych: Na 130 meq/l, K 2,0 meq/l, Cl 99 meq/l, Ca 8,9 mg/dl, Mg 0,8 mmol/l. Najbardziej prawidłowym postępowaniem będzie: A. dożylna płynoterapia, Furosemid 1 mg/kg mc. i.v., Hydrokortyzon mg i.v. B. dożylna płynoterapia, chlorek potasu dożylnie w dawce 2 mmol/min przez 10 min, następnie 10 mmol w ciągu 5 10 min C. dożylna płynoterapia, chlorek wapnia 10%,10 40 ml, siarczan magnezu 50% 4 8 mmol (jeżeli konieczne) oraz 60 mmol/h KCl. D. dożylna płynoterapia, 2 g 50% siarczanu magnezu (4 ml = 8 mmol) i.v. w ciągu 15 min, a następnie 270 mg glukonianu potasu p.o. E. dożylna płynoterapia, chlorek wapnia 10%, 5 10 ml, powtórzyć, jeśli konieczne, i w razie konieczności zastosować oddech wspomagany. Nefrologia Jonogram Gospodarka potasowa 83