Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Grzgorza Pileckiego pt. Wyniki rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego u dzieci i

Transkrypt

1 1 Prof. dr hab. n med. Szymon Dragan Kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Trmunatologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Borowska 213 Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Grzgorza Pileckiego pt. Wyniki rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego u dzieci i młodzieży. Stale rosnąca świadomość społeczeństwo znaczeniu aktywności fizycznej dla zdrowia sprawia, że coraz większa liczba ludzi w coraz młodszym wieku rozpoczyna intensywne uprawianie sportu. Charakter uprawianych dyscyplin sportowych, intnesywność treningu, stałe dążenie do uzyskiwania jak najlepszych wyników powodują, że w postępie geometrycznym rośnie liczba urazów stwierdzanych u sportowców. Nadmierne przeciążenia, jakim poddawane są stawy i mięśnie, zwłaszcza u osób młodych, rosnących, u których narząd ruchu nie osiągnął jeszcze pełnej dojrzałości i wytrzymałości na działające siły są powodem licznych kontuzji. Jednym z najczęściej występujących uszkodzell jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego kolana, wymagające często leczenia operacyjnego. Mimo postępu, jaki dokonał się w stosowanych technologiach i technice operacyjnej, ze względu na często konieczne ograniczenie aktywności ruchowej i następstwa w postaci wcześnie rozijających się zmian zwyrodnieniowych, wyniki leczenia nie są zadowalające. Wpływ na ten stan rzeczy mają "również złożona budowa anatomiczna, biomechanika i funkcja stawu kolanowego. Przywrócenie pełnej sprawności kolana jest znacznie utrudnione przez częste współwystępowanie uszkodzeń kilku strukur wewnątrzstawowych oraz fakt, iż chirurg ingeruje w rosnący jeszcze staw. Dlatego też do chwili obecnej nie zostały w pełni zabadane i wyjaśnione wszystkie aspekty kliniczne i patomechaniczne mające wpływ na rozległość koniecznych operacji rekonstrukcji więzadła, podjęcie decyzji o sposobie leczenia i możliwości uzyskania zadowalającego wyniku leczenia u dzieci i m~,odzieży. Dlatego też z uznaniem należy przyjąć podjęcie przez lek. med. Grzegorza Pileckiego badań klinicznych nad operacyjnym leczeniem jednego znajpoważniejszych uszkodzeó kolana jakim jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Rozprawa doktorska lek. med Grzegorza Pileckiego, przedstawia złożone zagadnienia związane z diagnostyką, czasem

2 2 podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym, taktyką leczenia i przyjętą techniką operacyjną oraz usprawnianiem w odniesieniu do uzyskanego wyniku leczniczego. Przesłaną do recenzji rozprawę doktorską lek. med. Grzegorza Pileckiego pt. Wyniki rekonstrukcji w;ęzadla krzyżowego przedniego stawu kolanowego u dzieci i młodzieży stanowi zwarty i oprawiony maszynopis, który liczy 92 strony, w tym strona tytułowa, podziękowania, streszczenia oraz spis treści, rycin i skrótów umieszczone na początku pracy. Układ pracy jest zgodny z zasadami budowania prac naukowych. Poszczególne rozdziały są rozbudowane w różnym zakresie. Na początku rozprawy autor umieścił wstęp zajmujący 29 stron ( 10-38). Autor opisuje w nim w kolejności epidemiologię, patomechanikę urazu, anatomię i funkcję stawu kolanowego, metody diagnostyki i leczenia zarówno nieoperacyjnego jak i operacyjnego oraz szczegółowo leczenie operacyjne. Założehia 'i cele pracy zajmują l. stronę ( strona 40). Autor na 6. stronach opisał materiał i metodykę badaó (41-46). Wyniki przeprowadzonych badaó doktorant przedstawił na 13. stronach (47-60), dyskusję na 9. stronach (61-69). 4 wnioski zajmują 1. stronę, streszczenie w języku polskim i angielskim 4 strony (71-74). 126 pozycji piśmiennictwa, w przeważającym stopniu angielskojęzycznego, cytowanego w pracy jest przedstawione na 15. stronach (75-89). Piśmiennictwo obejmuje 6. pozycji autorow polskich ( 4 pozycje z ostatnich 10. lat.) i 118 pozycji angielskojęzycznych (w tym 72. pozycje z ostatnich 10 lat). Załączniki autor przedstawił na 3 stronach (90-92). Wyniki badail. przeprowadzonych przez lek. med. Grzegorza Pileckiego zawarte są 12. tabelach i na 23. rycinach. w Lek. med. Grzegorz Pilecki po krótkim wstępie, w którym przedstawia epidemiologię uszkodzeó więzadła krzyżowego przedniego, konkluduje, że uszkodzenie WKP rzadko jest uszkodzeniem izolowanym, co znaczcąco wpływa na wyniki lecznicze. Następnie omawia patomechanizm uszkodzeó, anatomię i funkcję stawu kolanowego (strony 10-14). W podrozdziale dotyczącym wywiadu autor nie uwzględnia pytaó dotyczących patomechanizmu urazu, który omawia w rozdziale poświęconym zarówno patomechanizmowi jak i funkcj i WKP. W dalszych publikacjach powinien uwzględnić te aspekty urazu kolana. Omawiając badanie kliniczne, pomija typowo wykonywai1e elementy badania koncentrując się nanajważniejszych, specyficznych dla uszkodzeó WKP objawach. Ęrzedstawiając wybrane elementy badania stawu kolanowego lek. med. Grzegorz Pilecki wykorzystuje własną wiedzę, bez odnośników literaturowych, co może świadczyć o Jego dużym doświadczeniu zawodowym. Rozdział koóczy omówienie możliwości diagnostycznych z podkreśleniem znaczenia badania z użyciem rezonansu megnetycznego. Najważniejszą i najbardziej

3 3 rozbudowaną częścią wstępu jest omówienie sposobów leczenia uszkodzeń WKP. Autor koncentruje się na metodach leczenia operacyjnego i tą część uważam za najbardziej wartościową. W rozdziale tym doktorant podaje szereg danych nie wskazując ich pochodzenia literaturowego a omawiając powikłania w skrótowy sposób przedstawia główne zagadnienia i problemy. Rozwinjęcie ich w znaczący sposób zwiększyłoby wartość poznawczą pracy. Wprowadzenie świadczy o dużym doświadczeniu klinicznym doktoranta i zrozumieniu problemów związanych z leczeniem operacyjnym uszkodzeń kolana i jego powikłaj1 oraz bardzo dobrym przygotowaniu praktycznym do prowadzenia badań w zakresie omawianej problematyki. Ta część rozprawy doktorskiej, zwierająca podstawy kliniczne podjętych badall w jasny i precyzyjny sposób ukazuje czytelnikowi przyczyny, etiologię, patogenezę, diagnostykę oraz obecne możliwości wykonywania operacji rekonstrukcyjnych uszkodzeó wewnątrzstawowych kolana u dzieci i młodzieży. Lek. med. Grzegorz Pilecki postawił tezę, że stale zwiększająca sie aktywność ruchowa dzieci i młodzieży oraz rodzaj uprawianych sportów sprawia, że zwiększa się jednocześnie częstość i rozległość urazów stawu kolanowego. Do najpoważniejszych należą zerwai1la więzadła krzyżowego przedniego z towarzyszącymi im często uszkodzeniami chrząstki stawowej i łąkotek. Nieleczone lub nieprawidłowo leczone uszkodzenia wewnątrzstawowe zwiększają ryzyko wystąpienia, kolana LI tych chorych. w poźniejszym wieku, wczesnych zmian zwyrodnieniowych W oparciu o postawioną tezę autor założył ( aczkolwiek nie wynika to jasno z pracy), że jeżeli zostanie przeprowadzona prawidłowa diagnostyka, wybrany odpowiedni czas i optymalny sposób leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego z towarzyszącymi im dodatkowymi obrażeniami wewnątristawowymi to możliwe będzie zmniejszenie ryzyka wystąpienia wczesnych zmiaj1 zwyrodnieniowych u tych chorych. W oparciu o postawioną tezę i przyjęte założenia autor postanowił ocenić: wyniki zastosowanego leczenia, ze szczególnym uwzględnienim uszkodzeń towarzyszących. oraz określić czynniki wpływajace na końcowe wyniki leczenia. Ponadto lek. med. Grzegorz Pilecki wyznaczył cząstkowe cele pracy obejmujące ocenę kliniczną z uwzględnieniem zaproponowanego, autorskiego formularza badania, skali Lynholma, skali aktywności Tegnera a także ocenę ilości przyczyn. i rodzaju operacji rewizyjnych i ich

4 4 Materiał badawczy stanowi 107. chorych leczonych operacyjnie w Oddziale Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu dla Dzieci Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii w Chorzowie i w Oddziale Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich. W grupie tej było 51 dziewczynek i 56. chłopców o średniej wieku 16,5 roku. Badanię kontrolne przeprowadzono dwukrotnie po operacji w odstępach półrocznych. Opisując metodykę pracy doktorant szczegółowo przedstawił metody badawcze i przebieg prowadzonych badań wraz ze stosowanymi technikami operacyjnymi. W badaniu zastosowano autorski formularz badania obejmującu ocenę funkcji kolana, subiektywną ocenę chorego oraz ocenę uszkodzeń wg Outerbridge'a. Ponadto autor szczegółowo opisał techniki operacyjne rekonstrukcji WKP zastosowane w badanej grupie chorych. Metody analizy statystycznej zostały dobrane prawidłowo. Wyniki uzyskane z przeprowadzonych badań poddal doktorant analizie stosując program Statistica Stosował nieparametryczny test normalności Shapiro-Wika. Jednorodność wariancji ocenił testem Levene'a. Wartości zmienne oceniał testem U Manna-Whitney'a. Badał różnice istotne statystycznie w porównywanych grupach chorych oraz korelacje pomiędzy zmiennymi wartości wyników uzyskanych z badań. Tak zaplanowana i przeprowadzona analiza statystyczna uzyskanych wyników uwiarygadnia analizy i wnioski pracy oraz świadczy o rzetelnym i dogłębnym przygotowaniu doktoranta do przeprowadzenia badal1. W rozdziale "wyniki badalj." autor większość uzyskanych wyników przedstawił w formie tabel i rycin. Zgodnie z danymi z piśmierull1ictwa uszkodzenia stwierdzono w kolanie lewym a ich przyczyną w 80% przypadków był uraz pośredni. Pacjenci najczęściej uprawiali pitkę nożną i ręczną. Uszkodzenia chrzęstne stwierdził w 1/5 przypadków natomiast uszkodzenia łąkotek w blisko 1/2. Hczbie tej odpowiadają rodzaje zastosowanych technik leczenia operacyjnego (59 procedur operacyjnych w obrębie uszkodzonych łąkotek, w tym w 46 % łąkotki szyto). W ocenie funkcji lokomocyjnych autor odniósł się tylko do możliwości określenia chodu. W okresie jednego roku obserwacji stwierdził stopniowe zwiększanie się masy mięśniowej mięśnia czworogłowego uda ko{lczyny operowanej. W ocenie czynnościowej wg. Lysholma stwierdził stopniową poprawę funkcji, statystycznie lepszą li' chłopców. Poprawę funkcji lek med. Grzegorz Pilecki stwierdzał w <miarę upływu czasu od operacji, w większym stopniu po jednym roku, w grupie chorych LI których zachowane zostaty kikuty WKP. Wpływ na uzyskany wynik miało również uszkodzenie chrząstki stawowej, natomiast nie stwierdził różnic znamiennych statystycznie pomiędzy grupami chorych u których zastosowano różne średnice przeszczepów. W ocenie aktywności wg skali

5 5 Tegnera w badaniu kontrolnym uzyskał wynik gorszy o 0,5 punkta w porównaniu do oceny przedoperacyjnej. Przyczyn dość dużej liczby operacji rewizyjnych, która w badanym materiale wyniosta blisko 22,43 %, autor upatruje w niecałkowicie odtworzonej stabilizacji mięśniowej kolana poddanego operacji i przedwczesnym powrocie do pełnej aktywności sportowej. Uzyskane wyniki zostały potwierdzone w przeporwadzonej analizie korelacji i przedstawione w tabeli XI. W kolkowej części rozprawy, w dyskusji, lek. med. Grzegorz Pilecki omówił uzyskane wyniki odnosząc je do badai1 przeprowadzonych przez innych autorów. W sposób świadczący o dobrym opanowaniu warsztatu naukowego dokonał analizy występujących zgodności i różnic ttumacząc je szczegółowo i merytorycznie. Lek. med. Grzegorz Pilecki dokonał szczegółowej.. analizy powikłań własnych. Ponadto odniósł do danych literaturowyc'h wyniki własnych obserwacji dotyczących wpływu uszkodzei1 towarzyszących na końcowy wynik leczenia. O rzetelności przeprowadzonego badania świadczy odniesienie stwierdzanej liczby własnych powikłań, mierzonej liczbą operacji rewizyjnych, która była blisko dwukrotnie większa w porównaniu do powikłai1 podawanych przez innych autorów. Kot1cząc dyskusję podsumował wyniki dotychczasowych badai1 klinicznych, w tym uzyskane przez siebie i stwierdził, że możliwe jest wyselekcjonowanie czynników, które mogą mieć wpł y w na wynik rekonstrukcji WKP u dzieci i młodzieży. Rozdział, w którym lek. med. Grzegorz Pilecki omawia wyniki badai1 i przeprowadza dyskusję uważam, obok opisu metod badawczych, za najbardziej wartościowy w pracy. Zwłaszcza, że zamieścił w nim własne obserwacje i zaproponował algorytm postępowania leczniczego. Pracę kończą 4. wnioski, które stanowią odpowiedź na postawione przez doktoranta cele. Za oryginalne osiągnięcia doktoranta uważam: 1. podjęcie badań klinicznych nad trudnym i rzadko poruszanym w piśmiennictwie problemem leczenia opracyjnego uszkodzei1 więzadła krzyżowego przedniego kolana u dzieci i młodzieży, 2. przeprowadzenie analizy czynników wpływających na taktykę postępowania łeczniczego i wyniki leczenia, 3. przedstawienie w kollcowej części rozdziału " dyskusja algorytmu diagnostycznego kryteriów postępowania usprawniajacego w powrocie chorego po leczeniu operacyjnym więzadła krzyżowego przedniego w wieku dziecięcym i młodzieóczym.

6 6 Opiniowana praca jest próbą wniknięcia w złożone, trudne i wieloaspektowe problemy związane z etiopatogenezą, patomechanizmem, patomorfologią i metodami leczenia chorych z uszkodzeniami wewnątrzstawowymi kolana, zwłaszcza więzadła krzyżowego przedniego u dzieci i młodzieży. Przeprowadzenie tych badań wymagało wcześniejszego doświadczenia klinicznego i żmudnej pracy. Ną. szczególne uznanie zasługuje sposób przygotowania teoretycznego i odniesienie wyników badań do wyników uzyskanych przez innych autorów oraz przeprowadzenie dogłębnej analizy statystycznej uzyskanych wyników własnych. Na zako6czenie recenzji pozwalam sobie na przedstawienie, poza zawartymi w tekście, paru uwag i pyta6 nasuwających się podczas studiowania pracy: 1. doktorant powinien bardziej dokładnie opisać badanie kliniczne i objawy występujące przy urazach kolana w metodach badania, w tym w formularzu badania, 2. w wynikach autor nie podaje wartości zakresu ruchu opisując je jedynie jak "zakres pełny", 3. w załącznikach nie zamieścił zbiorczych tabel z wynikami ilościowymi badanych chorych przez co niemożliwa jest weryfikacja wyników opisowych zawartych w pracy, 4. proponuję w dalszych badaniach pełniejszą ocenę funkcji kolana i chodu w oparciu o obiektywne metody pomiarowe ( np. biodex), 5. czy zastosowanie rekonstrukcji dwupęczkowej więzadła krzyżowego przedniego u dzieci i młodzieży, a więc osób w okresie wzrostu, może wpłynąć po osiągnięciu dojrzałości, na rozwój stawu i jego biomechanikę? 6. jaka jest opinia autora dotycząca możliwości praktycznego wprowadzenia programów prewencji uszkodzeń wewnątrzstawowych kolana u dzieci i młodzieży uprawiających intensywnie sport, kto re opisuje na końcu dyskusji? Wskazane byloby poszerzenie analizy statystycznej o większą grupę badawczą. Przedstawienie tych wyników i ich analiza stworzyłaby pełniejszy obraz kliniczny czynników ryzyka wpływających na wynik operacji rekonstrukcyjnych WKP u dzieci i młodzieży. Uważam, że doktorant powllllen kontynuować rozpoczęte badania. W celu uwiarygodnienia uzyskanych wyników wskazane byłoby przeprowadzenie badaństatystycznych doświadczalnych nad własnymi, autorskimi metodami oceny wyników odległych. Przed oddaniem pracy do druku konieczne jest skorygowanie formu błędów językowych składniowych i gramatycznych, literowych w tekście i ujednolicenie ukadu wydawniczego piśmiennictwa.

7 7 Pomimo wymienionych uwag pracę uważam za wartościową, przedstawiającą walory poznawcze i praktyczne. Lek. med Grzegorz Pilecki wykazał się wiedzą teoretyczną i praktyczną z ortopedii i traumatologii narządu ruchu, zwłaszcza dotyczącą leczenia operacyjnego uszkodzel'l więzadła krzyżowego przedniego kolana u dzieci i mi odzieży oraz jego powikłal'l a także umiejętnością samodzielnego rozwiązywania problemów naukowych wynikających z Jego obserwacji klinicznych. Reasumując swoją recenzję stwierdzam, że przedstawiona do oceny rozprawa doktorska lek. med. Grzegorza Pileckiego pt. Wyniki rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego sfawu kolan01,vego u dzieci i młodzieży spe1nia warunki określone wart. 13 ust.l ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U.Nr.65, poz.595, z późno zm.). W tym przekonaniu przedstawiam Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o przyjęcie pracy dopuszczenie lek. med. Grzegorza Pileckiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. /& f'a1oj'ft<4 -<&/'-P'". Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu KATEDRA ORTOPEDII I TRAUMATOLOGII NARZĄDU RUCHU opedn i Trauma~il ~ Ruchu '/CA./Vr klerown~~ { pro. dr hab. Szymon Drapn.