ZASADY POSTĘPOWANIA W RAKU OKRĘŻNICY. Adam Dziki FACS (hon), FRCS (hon) Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Transkrypt

1 ZASADY POSTĘPOWANIA W RAKU OKRĘŻNICY Adam Dziki FACS (hon), FRCS (hon) Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

2 Interdyscyplinarny zespół diagnostyczno terapeutyczny Zespół diagnostyczny: epidemiolodzy, genetycy endoskopiści radiolodzy (wlew, KT, IMR, USG, EUS, medycyna nuklearna) pielęgniarki środowiskowe, odcinkowe, stomijne, endoskopowe Zespół terapeutyczny: chirurdzy ogólni, onkologiczni, kolorektalni, endoskopiści anestezjolodzy onkolodzy chemioterapeuci, radioterapeuci psycholodzy, psychoterapeuci interniści, rehabilitanci genetycy, immunoterapeuci lekarze opieki paliatywnej i p/bólowej pielęgniarki stomijne, anestezjologiczne, odcinkowe Diagnostyka i terapia ambulatoryjna, szpitalna Zabezpieczenie logistyczne m. in. firmy sprzętu stomijnego!

3 Zasady postępowania powania diagnostyczno-terapeutycznego terapeutycznego Prawidłowe rozpoznanie choroby Ocena przedoperacyjna Przygotowanie do operacji Leczenie chirurgiczne Terapia zmian przerzutowych Zabiegi chirurgiczne ze wskazań nagłych Stopniowanie zaawansowania raka Terapia uzupełniająca Badania kontrolne

4 Zasady rekomendacji zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych terapeutycznych Poziomy ewidencji rekomendacji I III (IV-V) I metaanalizy, prawidłowo zaplanowane, randomizowane, wieloośrodkowe, kontrolowane badania kliniczne IIa prawidłowo zaplanowane, obiektywnie kontrolowane badania kliniczne bez randomizacji IIb długookresowe badania kohortowe terapii nowotworów jelita grubego IIc badania niekontrolowane, retrospektywne III spostrzeżenia kliniczne, opinie paneli ekspertów

5 Zasady rekomendacji zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych terapeutycznych Stopnie rekomendacji w oparciu o poziomy ewidencji A C (D) A wysoki poziom rekomendacji (badania I, II) jednoznaczna interpretacja przez panel ekspertów B wysoki poziom rekomendacji niejednoznaczna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów C niski poziom rekomendacji (badania II) niezgodna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów Najwyższa rekomendacja IA, IIA! Najniższa D (brak ewidencji empirycznej)

6 Clinical Practice Guidelines in Oncology 2005 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer (Revised) 2005 Practice Parametres for Colon Cancer 2004 The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons Większo kszość rekomendacji poziom 2A Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w w Polsce (Szawłowski,, Szmidt) 2003

7 NCCN Guidelines Version Colon Cancer ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Annalns of Oncology 2012

8 Klasyfikacja stopnia zaawansowania raka jelita grubego (AJCC/UICC) Guz pierwotny cecha T: TX nie zlokalizowane ognisko pierwotne T0 brak ogniska pierwotnego Tis carcinoma in situ T1 guz naciekający warstwę podśluzową T2 guz naciekający błonę mięśniową właściwą T3 guz naciekający tkankę okołookreżniczą lub okołoodbytniczą T4 guz naciekający okoliczne narządy T4a i T4b

9 Klasyfikacja stopnia zaawansowania raka jelita grubego (AJCC/UICC) Okoliczne węzły chłonne cecha N: NX brak możliwości stwierdzenia zajęcia regionalnych węzłach chłonnych pierwotne N0 brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 przerzuty w 1 do 3 regionalnych węzłach chłonnych N1a, N1b, N1c N2 przerzuty w 4 lub więcej okolicznych węzłach chłonnych N2a, N2b

10 Ryzyko przerzutów w węzłowychw w zależno ności od głęg łębokości naciekania 0% 0% 1% 3% 6% 14% Nabłonek Blaszka właściwa błony śluzowej Warstwa mięśniowa błony śluzowej Błona podśluzowa (sm) Błona mięśniowa właściwa (mp) The Paris classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon. Gastrointestinal Endoscopy, 2003, 58 (Suppl)

11 Rola endoskopii w rozpoznawaniu, ocenie stopnia zaawansowania oraz leczeniu raka jelita grubego Standards of Practice Committee (American Society of Gastrointestinal Surgeons ASGE) wczesne rozpoznanie raka okrężnicy i odbytnicy określenie lokalizacji, ok. 15% zmiany wieloogniskowe ocena stopnia zaawansowania terapia (polipektomia, mukozektomia EMR, udrażnianie, protezy) badania przesiewowe badania kontrolne * ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, staging and management of colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2005; 61: 1-5. * ASGE guidelines for colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2000; 51: * Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy, recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97:

12 Zasady postępowania powania diagnostyczno- terapeutycznego w raku jelita grubego Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka szybkie badania diagnostyczne w poradni specjalistycznej lub pilne umówienie badań diagnostycznych w poradni ogólnej podstawowe badania: sigmoidofiberoskopia i dwukontrastowy wlew doodbytniczy Obowiązkowa zasada rozpoznania hist-pat. przed operacją Diagnostyka kolonoskopowa jedynie w ośrodkach o wysokiej skuteczności pełnej diagnostyki endoskopowej całego jelita grubego Badanie rtg zawsze powinno być oceniane przez specjalistę radiologa Zasada określenia st. zaawansowania ptnm z wykorzystaniem KT, MRI Program badań kontrolnych i genetycznych obowiązkowo u chorych z FAP i HNPCC spełniających tzw. kryteria amsterdamskie lub z potwierdzonymi mutacjami genowymi (mismatch repair mutation) Konsultacje specjalistów z zakresu genetyki u krewnych rodzin chorych z rakiem < 45rż. lub z rodzin z wielomiejscowymi nowotworami

13 Etap kwalifikacji do terapii Rozpoczęcie terapii w ciągu 4 tygodni od ustalenia diagnozy Leczenie operacyjne wyłącznie przez chirurga z doświadczeniem w zakresie chirurgii kolorektalnej, członka wielospecjalistycznego zespołu terapeutycznego Udokumentowane korzyści planowanej terapii opinia zespołu terapeutycznego odnośnie prognozy leczenia raka jelita grubego Zasada kontaktu chorego z lekarzem, pielęgniarką stomijną, psychologiem

14 Przygotowanie do operacji Świadoma zgoda chorego z podaniem korzyści, ryzyka, planu terapii (C) Informacje na temat stomii z zabezpieczeniem czasu do przygotowania chorego przez pielęgniarkę stomijną (C) Świadoma zgoda na podanie krwi, zabezpieczenie w krew (C) Mechaniczne oczyszczenie jelita (C) Profilaktyka p/zakrzepowa (A) Profilaktyka antybiotykowa (A)

15 Chirurgia elektywna Rekomendacja resekcji R0, minimum 60% wszystkich przypadków, zmienny odsetek w zależności od stopnia zaawansowania (B) Dopuszczalne różne techniki szycia ręcznego lub mechanicznego, (B) Zabiegi laparoskopowe jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach lub w ramach narodowych badań klinicznych

16 Przypadki nagłe Operacje ze wskazań nagłych wskazane za dnia przez specjalistów chirurgów i anestezjologów (C) Niedrożność z zatkania konieczność wykluczenia pseudoobstrukcji przed operacją (B) Wyłonienie stomii jedynie w przypadkach koniecznych, a nie jako asekuracja braku doświadczenia chirurga (B)

17 Niedrożno ność jelit. Zmiany patologiczne 1. Zaburzenia ukrwienia jelit 2. Odwodnienie i utrata elektrolitów 3. Duża ilość stolca w jelitach 4. Zaburzenia perystaltyki 5. Translokacja bakterii

18 Niedrożność mechaniczna jelit Niedrożność jelit: 30 % spowodowana rakiem 8 % - 30 % raków powoduje niedrożność 10 % RJG operowanych w trybie pilnym RJG operacje pilne: lat starsi, rak bardziej zaawansowany Śmiertelność poop; operacje planowe: < 80 lat 8 % ; > 80 lat 16 % Śmiertelność pooperacyjna RJG: - operacje pilne: 33 %

19 Niedrożność mechaniczna jelit Przeżycia chorych po operacjach powikłanego raka jelita grubego są krótsze w porównaniu z chorymi operowanymi w trybie planowym Bass G Dis Colon Rectum 2009 Apr;52(4);678-84

20 Problemy związane z niedrożnością jelit : 1. Przyczyny niedrożności : różne 2. Operacja: nagła/pilna/planowa 3. Wyposażenie szpitala: możliwościnoc 4. Chory : wiek, ch. współistniejące 5. Chirurg : specjalizacja, umiejętności, specjalizant 6. Piśmiennictwo : różne wyniki

21 Niedrożność jelit chory hospitalizowany w trybie pilnym doświadczenie chirurga wyłączenie zapalenia uchyłków, skrętu esicy

22 Niedrożność jelit - objawy zatrzymanie gazów i stolca silne bóle kolkowe wzdęcie brzucha nudności i wymiotypóźno

23 Niedrożność jelit ocena chorego: badania laboratoryjne nawodnienie śr. rozkurczowe, p.ból RTG j. brzusznej CT

24 Niedrożnośc prawej części okrężnicy Guz łagodny - złośliwy Prawostronna hemikolektomia (rozszerzona) Zespolenie omijające Cienka ściana (STENT NIE!)

25 Niedrożność lewej części okrężnicy przyczyny: najczęstsze umiejscowienie esica Przyczyna Często stość % Rak 65 Uchyłkowato ść 20 Skręt t esicy 5 Inne 10 Schrock T. 1985

26 Gradacja problemów Problem: Niedrożność jelit Większy problem: RJG Największy problem: Niedrożność jelit i RJG

27 Staraj się uniknąć operacji w trybie nagłym, jeśli to możliwe!

28 Rak jelita grubego - stenty Pomost do leczenia radykalnego Leczenie paliatywne

29 Rak jelita grubego - stenty Zalety: Zamiana operacji nagłej na planową Zmniejszenie powikłań i śmiertelności związanych z operacją w trybie nagłym Uniknięcie stomii i poprawa jakości życia

30 Rak jelita grubego - stenty Wady: Trudności techniczne (głównie niedostępność) Niepowodzenia kliniczne (głównie perforacje i utrzymujące się objawy niedrożnośći)

31 Stenty

32

33

34 Stenty jelitowe Author Year patient s Technical success Stent migration reobstruction (%) perforation (%) n n (%) n (%) Rey (92) 3 (25) 0(0) 0(0) Mainar (83) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Saida (80) 1 (7) 0 (0) 2 (13) Baron (85) 5 (19) 2 (7) 4 (15) Binkert (92) 0 (0) 2 (15) 0 (0) Choo (90) 4 (20) 0 (0) 0 (0) DeGregorio (96) 2 (8) 1 (4) 0 (0) Wholey (90) 4 (40) 0 (0) 0(0) Wallis (100) 1 (14) 0 (0) 0 (0) Arnell (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Mainar (93) 0 (0) 0 (0) 1 (1) Repici (94) 2 (13) 0 (0) 1 (6) Law (96) 3 (13) 3 (13) 1 (4) Tamim (90) 1 (11) 0 (0) 0 (0) Camunez (88) 1 (1.5) 13 (19) 2 (3) Aviv (85) 0 (0) 1 (8) 1 (8) Seymour (95) 0 (0) 2 (10) 0 (0) Dauphine (88) 1 (4) 4 (17) 2 (9) Kang (96) 5 (20) 2 (8) 0 (0) Clark (81) 0 (0) 1 (8) 0 (0) Maetani (92) 2(18) 1(9) 0(0) Law (96) 8(16) 2(4) 1(2) TOTALS (91%) 43 (9%) 34(7) 15(3)

35 Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis Targownik LE et. al. Gastrointest Endosc 2004; 60; Stent jelitowy 23% mniej operacji / chorego (1.01 vs. 1.32) 83% redukcja konieczności wykonania stomii ( 7% vs. 43%) Mniejsza śmiertelność ( 5% vs. 11%) Mniejszy koszt/chorego ($ vs. $49.941)

36 Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stents in malignant colorectal obstruction. Sebastian S. et. Al. AM J Gastroenterol 2004; 99: badania Założenie stentu 94% Ustąpienie objawów niedrożności 91% Pomost do operacji radykalnej 71.7% Perforacje 3.76% Przemieszczenie stentu 11.81% Odsetek zamknięcia stentu 7.35% Vemulapalli Dig Dis Sci 2009 Aug, Suh, Surg Endosc 2009 Jun

37 Operacja w trybie nagłym Zrób wszystko co konieczne - Operuj szybko jak tylko możesz

38 Właściwa decyzja śródoperacyjna i umiejętności chirurga są najważniejszym czynnikiem ryzyka w chirurgicznym leczeniu niedrożności RJG Bass G. Dis Colon Rectum 2009 Apr

39 Niedrożność lewej części okrężnicy spowodowanej rakiem CEL LECZENIA: rozwiązać problem niedrożności wyciąć guz nowotworowy zminimalizować ryzyko nawrotu raka

40 Niedrożność lewej okrężnicy Postępowanie przedoperacyjne: 1. Wyznacz miejsce stomii 2. Ułożenie = Lloyd Davis 3. Cięcie środkowe 4. Doświadczony chirurg 5. Laparoskopia NIE!

41 Niedrożność lewej części okrężnicy możliwości operacyjne : 1. Resekcja i zespolenie i on-table lavage 2. Operacja Hartmann a 3. Subtotalna kolektomia 4. Stomia Obecnie częściej zespolenia

42 Nowotworowa niedrożność lewej okrężnicy On-table lavage i pierwotne zespolenie Author Year Number Morbidity Mortality Ng P leak 0 % SCOTIA Group Maher M leak - Yorba R % Csiki M % * Forloni B % 2 % Torralba JA % 3.2 % Lengyel L % 3.5 % Lee YM % leak 8.9 % * * Total number

43 Prospective randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer Lim JF et. al. Dis Colon Rectum 2005; 48: /1999 9/ chorych colonic irrigation (ci) 25 chorych manuel decompression (md) Czas : ci 31 min, md 13 min 2/25 (8%) md nieszczelnośc zespolenia NS

44 Author Nowotworowa niedrożność lewej okrężnicy - Subtotalna kolektomia Year Number Morbidity Mortality Kluger Y % Arnaud JP % 6.8 % SCOTIA Group Slauf P % 10 % Yorba R % Csiki M % * Maurer CA leak 5.8 % * Reemst PH % ( 5 % leak) 0 % Torralba JA % 8.5 % Shulutko A % Lee YM % leak 8.9 % * * Total number

45 Nowotworowa niedrożność lewej okrężnicy Obraz kliniczny 1.Mały guz jelito wypełnione kałem 2.Perforacja guza 3.Perforacja proksymalnej cz. jelita (kątnica) 4.Guz synchroniczny

46 1. Mały guz 1. Mała ilośc stolca ; guz pomiędzy zagięciem śledzionowym a górną odbyctnicą: -Resekcja i pierwotne zespolenie 2. Duża ilość stolca; guz pomiędzy zagięciem śledzionowym a górną odbyctnicą: Operacja Hartmann`a - rozważ subtotalną kolektomię 3. Guz środkowej i dolnej odbytnicy: kolostomia

47 Factors affecting survival after palliative resection of colorectal carcinoma. Harris GJ, Senagore AJ, Church JM, Fazio VW. Colorectal Dis 2002; 4 : chorych jeśli możliwa resekcja (najlepsze leczenie paliatywne)

48 2. Perforacja lewej części okrężnicy z powodu raka Perforacja raka (choroba zaawansowana) Operacja Hartmann a, lavage Resekcja, lavage, zespolenie pierwotne, stomia

49 3. Perforacja proksymalnie do raka (zwykle kątnica) Perforacja proksymalnie - sepsa Subtotalna kolektomia, lavage

50 Rak zaawansowany miejscowo z niedrożnością Naciekanie guza na okoliczne tkanki 5% - 20% Histologicznie: 2/3 naciek raka, 1/3 zapalny Śmiertelność 8% - 49% Specjalista

51 Rak jelita grubego Naciek na sąsiednie narządy Resekcje rozszerzone NIE zwiększają śmiertelności i powikłań. Hermanek jr, SGKRK Chirurg 1994 NIE MOŻNA rozdzielać nacieku 5-letnie przeżycia 71% vs 25% Landercasper, Arch Surg 1992

52 Zwróć uwagę: Nawyki Płeć Wiek Choroby współistniejące Perforacja guza WAŻNY pierwszy zabieg! Wątpliwości : Rozszerzona resekcja Niedoświadczony chirurg: stomia

53 5. Podejrzenie guza synchronicznego (HNPCC?) Subtotalna kolektomia i pierwotne zespolenie

54 WNIOSKI: Unikaj operacji w trybie pilnym STENTY RJG : pierwsza operacja kluczem do sukcesu Jeśli możesz resekuj Brak doświadczenia - stomia

55 Zasady postępowania powania diagnostyczno- terapeutycznego w raku jelita grubego Rak kwalifikujący się do resekcji Planowany zabieg chirurgiczny zależny od: Rak nie upośledzający pasażu Rak utrudniający pasaż Rak nieresekcyjny

56 Zasady postępowania powania diagnostyczno- terapeutycznego w raku jelita grubego Rak kwalifikujący się do resekcji nie upośledzający pasażu Kolektomia en-bloc z limfadenektomią regionalną

57 Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego Kolektomia z intencją resekcji typu R0 (kat 2A) zakres wycięcia i rodzaj operacji zależny od oceny drożności jelita, obciążeń rodzinno-genetycznych i wieku chorych (HNPCC, FAP) Limfadenektomia (kat 2B) doszczętne usunięcie ww. chłonnych w zakresie spływu naczyń planowanej resekcji jelita (HNPCC, FAP) ww. podejrzane spoza zakresu resekcji do badań hist-pat lub wyciąć pozostawienie ww. meta lub podejrzanych kwalifikacja do R2 resekcji minimalne usunięcie 12 węzłów chłonnych w celu zróżnicowania II i III stopnia w st. III liczba usuniętych ww. chłonnych koreluje z przeżyciami Guzy synchroniczne (kat 2B) dopuszczalne oddzielne resekcje / subtotalna kolektomia LeVoyer TE, Sigurdson ER, Halon AL. i wsp. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT J Clin Oncol 2003; 21: )

58 Grupy węzłów w w chłonnych jelita grubego

59 Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego Węzeł wartowniczy ( (sentinel node biopsy) Jedynie w miejscowym zaawansowaniu raka, bez przerzutów (kat 2B) Konieczność stosowania bardziej zaawansowanych technik barwienia niż H+E Nie poprawia oceny stopnia zaawansowania raka Nie wpływa na rodzaj operacji, ani przeżycia chorych * Bilchik AJ i wsp. Effect of lymphatic mapping on the New tumor-node-metastasis classification for colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: ** Wishner JD, Baker JW, Hoffman GC i wsp. Laparoscopic-assisted colectomy. Lerning curve. Surg Endosc 1995; 9: *** Turner RR i wsp. Colorectal carcinoma nodal staging, Frequency and nature of cytokeratine positive cells in sentinel and nonsentinel lymph nodes. Arch Phatol Lab Med 2003; 127: **** Read TE, Fleshman JW. i wsp. Sentinel lymph node mapping for adenocarcinoma of the colon does not improve staging accuracy. Dis Colon Rectum 2005; 48: )

60 Ocena stopnia zaawansowania raka jelita grubego Zasada obowiązkowego stosowania klasyfikacji TNM (2b) Właściwa ocena stopnia zaawansowania cechy N możliwa przy ocenie 15 ww. chłonnych (2b) okrężnica

61 Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego Techniki minimalnie inwazyjne Brak udowodnionych korzyści (kat 2B) Techniki całkowicie minimalnie inwazyjne (laparoskopowe) Techniki z asystą laparoskopową tylko w ośrodkach z doświadczeniem oper. laparoskopowych w zakresie j. grubego wątpliwe wskazania w raku odbytnicy, okrężnicy, przy zrostach otrzewnowych niskie stopnie zaawansowania w zakresie cech TNM nie wskazane w ostrych stanach: niedrożności i perforacji jelita, zaawansowanym raku konieczność obligatoryjnej inspekcji j. Brzusznej i oznaczania end małych zmian * The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assited and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: ** Wishner JD, Baker JW, Hoffman GC i wsp. Laparoscopic-assisted colectomy. Lerning curve. Surg Endosc 1995; 9: *** Nelson H, Weeks JC, Wienad HS. Proposed phase III trial comparing laparoscopic-assisted colectomy versus open colectomy for colon cancer. J Natl Cancer Int Monogr 1995; 19: **** Ota DM, Nelson H, Weeks JC. Controversies regarding laparoscopic colectomy for malignant diseases. Curr Opin Gen Surg 1994: ER, Halon AL. i wsp. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT J Clin Oncol 2003; 21: )

62 Zasady postępowania powania diagnostyczno - terapeutycznego w raku okręż ężnicy OBRAZ KLINICZNY DIAGNOSTYKA HIST-PAT OPERACJA Polip uszypułowany z rakiem inwazyjnym Ocena hist-pat Kolonoskopia Oznaczenie miejsca polipa Powierzchowny, resekcja kompletna Głębokie naciekanie szypuły, nie można ocenić marginesów, G3-4, pozytywne marginesy, przenikanie naczyń Nie Kolektomia z odpowiednią limfadenektomią Polip przysadzisty z rakiem inwazyjnym Ocena hist-pat Kolonoskopia Oznaczenie miejsca polipa Tis, usunięty w jednym fragmencie w całości z negatywnymi marginesami T 1, usunięty we fragmentach, nie można ocenić marginesów, G3-4, pozytywne marginesy, przenikanie naczyń Nie Kolektomia z odpowiednią limfadenektomią

63 Zasady postępowania powania diagnostyczno - terapeutycznego w raku okręż ężnicy OBRAZ KLINICZNY DIAGNOSTYKA OCENA OPERACJA Resekcyjny, drożność zachowana Kolektomia z odpowiednią limfadenektomią Rak okrężnicy właściwy dla resekcji Ocena hist-pat Kolonoskopia Morfologia, biochemia, CEA KT j. brzusznej i miednicy Rtg klp Resekcyjny, zamykający światło (j. nieprzygotowane) Kolektomia z odpowiednią limfadenektomią Resekcja z wyłonieniem Stent Wyłonienie Kolektomia z odpowiednią limfadenektomią Nieresekcyjny Stent Wyłonienie Resekcja paliatywna

64 Zasady rejestracji danych Narodowe lub regionalne rejestry terapii (C) Tzw. check-list zabiegu operacyjnego (C) Dokumentacja kwalifikacji i leczenia w ramach zespołu terapeutycznego monitorowanie terapii