Postępowanie Ratownika Medycznego, Pielęgniarki/ Pielęgniarza dzieckiem farmakoterapia

Transkrypt

1 Postępowanie Ratownika Medycznego, Pielęgniarki/ Pielęgniarza dzieckiem farmakoterapia Postępowanie z noworodkiem Płynoterapia noworodka na bazie postępowania śródoperacyjnego Płyny 4 ml/kg/m.c/h nieprzyjmowania płynów tzn. dziecko nie pojone przez 6h powinno dostać 4x6ml=24ml/kg m.c płynów mieszaniny 5% glukozy w postaci mieszaniny 1/5r-r NaCl płyny te podaje się w 1 godzinie znieczulenia 4 ml/kg m.c. małe zabiegi 6 ml/kg m.c umiarkowane zabiegi 7-8 ml/kg m.c duŝe zabiegi ml/kg/24godziny wody między 4-10kg m.c. na kaŝdy 1ml krwi straconej podawać 3-4 ml płynu po utracie powyŝej 10% dzieciom do 2 rŝ nie powinno sie przetaczać r-rów skrobi HES-u obj. Krwi noworodka ml/kg m.c 1ml krwi przetoczonej zwiększa Hg o % HCT 3-4 % płyny podawane - 5% glukoza 1/5 0.9% NaCl lub PWE albuminy 5% 10-20ml/kg m.c lub 1-2g/kg ubogosodowej albuminy ludzkiej /str Larsen/ we wstrząsie przetaczać albuminy j.w. 0.9% NaCl 5-10ml/kg glukoza mg/kg m.c /min przy opiece intensywnej / 5-10ml/kg 10% glukozy gdy hipoglikemia/ Wentylacja 6-8 ml/kg oddech zawsze zastępczy Płyny100ml/kg/24godz. 10%glukoza, 2mE/kg Na, 10mEq Ca, 1mEq/kg/h K, MAP=40mmHg średnie ciśnienie tętnicze dzieci starsze monitorowanie temp. w odbytnicy i przełyku / temp centralna przełyk gardziel odbytnica przewód słuchowy zewn., obwodowo na czole / diureza nie mniejsza niŝ 0.5 ml/kg m.c/h najlepiej 1-2ml/kg/h HR do 12 mies Ŝycia 120/min zakres /min MAP mmhg temp. materacyka 36 stopni kończyny klp. i głowę owinąć watą. Płyny podgrzewane do temp. Ciała temp >41 st. C moŝe powodować hemolizę krwi. nawilŝać gazy wdechowe. Temp. sali przy badaniu 22 stopnie /przy małych dzieciach stopni/ wcześniaka 35.5st.

2 ciśnienie w tętnicy płucnej obniŝa: -hipokapnia -tlen 100% -MgSO4 200 mg/kg -NaHCO3 -Prostacyklina Flolan 10mcg/kg/min -NO do 10 ppm 1mg heparyny neutralizuje 1.2 mg siarczanu protaminy KKCz ma HCT podawać CaCl2 1 mg/kg m.c co 10 min w razie szybkich przetoczeń Sytuacje trudne obrzęk podgłośniowy leczenie u dzieci 1-4 lat Adrenalina 1mg/1ml 0.05ml/kg do 2-3ml r-r FiO2=1.0 obserwacja przez kilka godzin inhalacja 10-15min Skurcz głośni- tlem100% pod stałym dodatnim ciśnieniem Scolina 20-50% dawki intubacyjnej / dawka intubacyjna 1-2 mg/kg/ z Atropiną. Diazepam 0.1 mg/kg m.c. Zachłyśnięcie- jeŝeli do 4 godzin nie ma objawów to nie doszło do niego albo było nieznaczne. Najczęstszą przyczyna zmniejszonego rzutu serca jest HIPOWOLEMIA z wyj. dzieci z wadami serca=>objawy HIPOWOLEMII - tachykardia słabo wypełnione tętno skąpomocz<1ml/kg/h wzrastająca róŝnica między ciepłotą centralna a obwodową opóźniony powrót włośniczkowy jeśli występuje hipotensja deficyt sięga 30 ml/kg stosować najpierw koloidy-osocze-albuminy-krystaloidy podać najpierw 5-10 ml/kg płynów u dzieci z wadami serca podać Dopaminę 5-10 mcg/kg m.c. Tlen Zaburzenia rytmu serca bradykardia: pochodzi z niedotlenienia i stymulacji wagalnej Nadciśnienie pochodzi najczęściej ze stymulacji bólowej Tachykardia- ból, hipowolenia, hiperkarbia, atropina

3 HIPOTERMIA obkurczenie naczyń obwodowych zła perfuzja naczyniowa przedłuŝa okres budzenia jest przyczyna bradykardii bezdechów temp. centralna > 36 st dziecko bezpiecznie moŝna przekazać na oddział LEKI Morfina mcg/kg/h i.v lub mcg/kg co 8 godzin i.v FNT 1-2 mcg/kg m.c Paracetamol p.r mg/kg co 6-8 godzin do Opieka na dzieckiem -płynoterapia 1000ml/m2 I doba, później 1500ml/m2 diureza 1ml/kg/h -leczenie p/bolowe!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! DZIECI ODCZUWAJĄ BÓL -diureza < 0.5ml/kg/h osmolarność i poz. kreatyniny wysokie w moczu, a Na w moczu małe to =>niew. przednerkowa. W przypadku wentylacji przedłuŝonej naleŝy utrzymywać FiO2 na poziomie zapewniającym po2>80mmhg-100mmhg a sat % u noworodków z nadciśnieniem płucnym konieczna jest hiperwentylacja. W innych przypadkach naleŝy utrzymywać normokapnię, ph>7.3 wentylacja ciśnieniowo-zmienna, sterowana czasowo.

4 LEKI Kardiologia dziecięca - bradykardia- izoprenalina mcg/kg/min lub stymulacja serca - tachykardia- zatokowa-digoksna 0.5mg/m2/24h przez 2 doby - czestoskurcz nadkomorowy- 1.Adenozyna /Adenocor/ mg/kg 2.kardiowersja 3.Amiodaron10-15mg/kg/24godz. 2-3 dawkach - komorowe zab. rytmu Lidocaina 1mg/kg wlew 0.5 mg/kg/h i Amiodaron, MgSO ml/kg 25% r-r - OCś 12mmHg - dopamina 5-10 mcg/kg/min - adrenalina mcg/kg/min - izoprenalina mcg/kg/min - noradrenalina mcg/kg/min - dobutamina 2-15 mcg/kg/min - NTG 2-15mcg/kg/min - Nitroprusydek 1-7 mcg/kg/min - Esmolol mcg/kg/min U dzieci z nadciśnieniem płucnym - MF 20-40mcg/kg/h - Midazolam 0.1mg/kg/h - Pipecuronium 0.1mg/kg co 2-4 godz -PaCO2=25-30mmHg mniejsza częstość oddechów, niskie PEEP, po2=150mmhg, ph=7.5 - HCO3-, Dobutamina, Dopamina, - Amrinon/1-3mg/kg dawka nasycająca/30min. Wlew 5-20mcg/kg/min - Prostacyklina Flolan do tętnicy płucnej 5-30mcg/kg/min - NO 2-20ppm Leczenie napadu astmy - Salbutamol w nebulizacji- i.v 15µg/kg - Ipratropium - Aminofilina bolus+ wlew - Kortykosterydy - Siarczan Magnezu-60-70µg/kg i wlew 20-40µg/kg

5 Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej powoduje - hipoksja - hiperkpnia - stymulacja układu wsp. - niedodma - spadek FRC - wysoki HCT - protamina, wapń, czynniki chirurgiczne. Neurochirurgia - mannitol 0.5g/kg co 6 godzin - deksametazon mg/kg i.v - guzy mózgu W moczówce prostej osmolarnośc moczu < osmolarności osocza - nimodypina 30mcg/kg/h po tętniaku Pacjent z pełnym Ŝołądkiem=> Postępowanie ułoŝenie pacjenta zabieg Selica Ranitydyna 1mg/kg i.v Cymetydyna 5mg/kg i.v Metoclopramid 0.1 mg/kg i.v Cytrynian sodu 1ml/kg p.o Midazolam- 0.3mg/kg bezpieczna dawka p.o 0.5mg/kg p.o 30 min przed zabiegiem mg/kg p.r mg/kg i.v przed zabiegiem wlew mg/kg/h Ketamina - p.o 5-10mg/kg p.r 10-12mg/kg i.v 0.5-2mg/kg wlew 0.6-4mg/kg i.m 5-10mg/kg donosowo mg/kg

6 Fenobarbital 5-10mg/kg p.o 5-10 mg/kg i.v 5-10 mg/kg i.m mg/kg p.r Diazepam mg/kg i.v Tiopental 35-40mg/kg p.r 2-5mg/kg i.v wlew 3-5mg/kg/h na OIT Metohexital 10-30mg/kg p.r 1-2mg/kg i.v MF i.v i.m s.c mg/kg mg/kg.m.c p.o retard 0.9mg/kg co 12h wlew mcg/kg wcześniaki i noworodki 2-7mcg/kg/h p.o mcg/kg FNT 1-3mcg/kg SuFN T 0.2-1mcg/kg i.v wlew mcg/kg Alfentanyl 5-10mcg/kg i.v wlew 1-2 mcg/kg Remifentanyl mcg/kg/min T1/2 10min rozkładany przez esterazę osoczową Buprenorfina 1mcg/kg m.c wlew > 1 r. Ŝ Amitryptylina mg/kg m.c p.o do 1-2 mg/kg m.c w ciągu 2-3 tyg. Furosemid 0.1-1mg/kg Hiperkaliemia 3g glukozy na 1 j.m insuliny. Leczenie hiperglikemii 0.1j.m /kg bolus+ 0.1 j/kg/h NLPZ> 6m.Ŝ Doklofenak 1mg/kg i.v p.r 3-4mg/kg/24g Ibuprofen 3-4mg/kg/24g Paracetamol mg/kg p.o 25-30mg/kg p.r. / per rectum/ doŝylnie u dzieci do 12 rŝ nie podawać więcej niŝ 4xdz do dawki 65mg/kg m.c. Perfalgan 10mg/1ml jednorazowo do 1.5ml/kg i.v. 15mg/kg 4xdz i.v. NLPZ nie poleca sie u dzieci poniŝej 6m.Ŝ Naproxen 2mg/kg/24g Hydroxyzyna 0.5mg/kg p.o Chlorpromazyna 0.5-1mg/kg i.v i.m.

7 Prometazyna mg/kg i.v i.m 1-1.5mg/kg p.o Ondansetron 0.1mg/kg i.v. Metoklopramid 0.1 mg/kg m.c Metamizol mg/kg m.c doŝylnie w amp. jest w 1ml-500mg jeśli rozcieńczymy 1ml do 10 ml to w 10ml-500mg. Takiego r-r-u naleŝy podać 0.3ml/kg daje to 15mg/kg Tramadol 1-2mg/kg i.v co 6godzin wlew mcg/.kg Znieczulenie nasiękowe: 0.5-1% Lignokainy 0.25% Bupivacainy Znieczulenie prącia 1% Lignokaina 0.5% Bupivacaina 0.1ml na jedna stronę do 5ml Znieczulenie nn. obwodowych kk. górnej 0.15ml/kg kk. dolnej 1ml/kg Znieczulenie splotu z dojścia pachowego Lignokaina 1-1.5% 0.5 ml/kg t.j. / mg/kg/ 1ml 1%=10mg 1ml.1.5% =15mg Bupivacaina 0.25% 0.5ml/kg wlew 0.15ml/kg 1ml 0.5%=5mg 1ml0.25%=2,5mg 0.5ml0.25%=1.75mg Blokady centralne Zewnątrzoponowe - obserwacja przez 24 godziny MF mg/kg FNT 1-2mcg/kg bolus SFN >4r.Ŝ 0.75mcg/kg

8 do 8 lat 0.95ml/segm. 8-11lat 1.75ml/segm lat 2.2 ml/segm. Znieczulenie krzyŝowe: 0.5ml 1ml- /dolne kręgi piersiowe/ 1.5ml/kg m.c. górne kręgi piersiowe V=0.1x wiek w latach V-obj na 1 segment w ml V=0.05 x kg m.c % %%Bupivacainy 0.5%-2% Lignokaniny Znieczulenie podpajęczynowkowe zalecany dostęp L4-L5 operacje do 60 minut. Opioidy: Morfina: mg/kg m.c. Ale nie zaleca sie przekracznia 0.01mg/kg do 5kg 0.5mg/kg- 0.1ml/kg 0.5% Bupivacainy 5-15kg 0.4mg/kg- 0.08ml/kg >15kg 0.3mg/kg ml/kg w celu obkurczenia naczyn podaje się Adrenalinę 1: fenylefrynę 1: Ephedryna u dzieci stosowana jest w dawce mg/kg m.c co 4-6 h Hernia blok ml/kg 0.5 % Bupivacainy 1ml 0.5% Bupivacainy = 5mg 0.2ml0.5% Bupivacainy=1mg 0.3ml0.5% Bupivacainy=1.5mg Doopłucnowo podaje sie ml/kg/h 1% r-r- Bupivacainy po dawce wstępnej 1.25mg/kg Obj. pł-mózg-rdz. u noworodka wynosi 4ml/kg m.c i jest wieksza niz u dorosłego Blok Biera 0.5% Lignokaina w dawce 3-6mg/kg m.c. Ciśnienie w mankiecie do 250mmHg ucisk do 60-90minut. Nie naleŝy zwalniać ucisku przed upływem 20 minut od znieczulenia Atropina 0.015mg/kg mcg/kg Polstygminy w odwracaniu bloku nerwmięś,

9 Zmiany po urodzeniu noworodka Po zaciśnięciu pępowiny wzrasta pco2 i maleje po2 noworodek zaczyna oddychać samodzielnie Wzrasta przepływ płucny, obniŝa się opór płucny. Wzrasta powrót do lewego przedsionka, wzrasta w nim ciśnienie ponad ciśnienie w prawym przedsionku. Otwór owalny sie zamyka, zmniejsza się przepływ przez przewód tętniczy, HIPOKSJA HIPOTERMIA KWASICA mogą spowodować powrót do zmian w Ŝyciu płodowym. Zamartwica to hipoksja, hiperkapnia, kwasica. HR<100/min. APGAR 8-10 pkt-ŝywotny dobrze oddycha 5-7-lekki stopień upośledzenia wymagają odessania i tlenoterapii 3-4- średni stopień upośledzenia wymagają intubacji 0-2- cięŝki stopień upośledzenia resuscytacja HIPOTERMIA powoduje- podwyŝsza zuŝycie tlenu, obkurcza naczynia krwionośne, prowadzi do hipoksemii i kwasicy metabolicznej. Temp. skóry w odbycie- 37 st. C Temp. skóry st. C

10 Układ ODDECHOWY Całkowita poj. płuc 160ml FRC = 80ml Poj. Ŝyciowa 120ml zaburzenia oddechu szczególnie u wcześniaków zmiany anatomiczne oddech głównie nosem zmiany dróg oddechowych pao2=40-80mmhg f/częstość oddechów/=40-60/min stosunkowo mała FRC stosunek went. pęch. do FRC = 1.5/1 u dorosłych 5:1 opór dróg oddechowych to opór głównie duŝych oskrzeli małe stanowią 10% płuca noworodka są mało podatne/ s 15 T. Szreter/ zawierają jeszcze duŝo wody, pęcherzyki są jeszcze w stadium formowania Hipotermia u dziecka małego prowadzi do kwasicy, hipoksji, hiperkapnii, wzrostu wyrzutu amin katecholowych, które zwiększają wytwarzanie energii, ale zwiększają ciśnienie w tętnicy płucnej i moŝe to prowadzić do powstania przecieku przez foramen ovale i jeszcze głębszych zaburzeń. Lek. Wojciech Suseł z-ca dyrektora d/s lecznictwa specjalista anestezjologii i intensywnej terapii Na podstawie: Anestezjologia Dziecięca pod red. prof.dr hab. Tadeusza Szretera Anestezjologia R. Larsen Podstawy wentylacji mechanicznej W. Oczenski, A, Werba, H Andel