PŁYNOTERAPIA U NOWORODKA W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM punkt widzenia anestezjologa.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PŁYNOTERAPIA U NOWORODKA W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM punkt widzenia anestezjologa."

Daria Skiba
8 lat temu
Przeglądów:

1 LECZENIE POD ZNAKIEM ZAPYTANIA CZYLI KONTROWERSJE W INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKA - II edycja. Izbicko PŁYNOTERAPIA U NOWORODKA W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM punkt widzenia anestezjologa. Małgorzata Manowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

PŁYNOTERAPIA U NOWORODKA W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM punkt

2 Cele płynoterapii okołooperacyjnej 1. Wyrównanie przedoperacyjnego deficytu płynów 2. Terapia podtrzymująca 3. Wyrównanie strat śródoperacyjnych 4. Homeostaza pooperacyjna

3 Zasady płynoterapii 1. Reguła Furman a (1975) wyrównanie przedoperacyjnego deficytu płynów 50% deficytu w 1 godzinie, dalszych 25% w 2 godzinie i kolejnych 25% w trzeciej godzinie zabiegu 2. Reguła Holliday Segar (1957) śródoperacyjna podaż płynów i zapotrzebowanie kaloryczne 4ml/kg/h dzieci o wadze od 3 do 10kg, pacjenci o wadze od 3 do 10kg 100kcal/kg

godzinie, dalszych 25% w 2 godzinie i kolejnych 25% w trzeciej godzinie zabiegu 2.

4 Zasady płynoterapii 3. Reguła wg Barry (1986) śródoperacyjna podaż płynów w zależności od czasu trwanie i rozległości operacji 1 godzina zabiegu 25ml/kg dla dzieci poniżej 3r.ż. 15ml/kg dla dzieci powyżej 4 r.ż. Kolejne godziny zabiegu podtrzymanie 4ml/kg/h podtrzymanie + niewielki uraz-6ml/kg/h podtrzymanie + średniej ciężkości uraz-8ml/kg/h podtrzymanie + poważny uraz-10ml/kg/h Wyrównywanie śródoperacyjnych strat krwi 1:1 dla krwi i koloidów lub 3:1 dla krystaloidów

5 Zalecenia ESPA Śródoperacyjnie należy przetaczać płyny izotoniczne, tzn. o osmolarności i zawartości sodu zbliżonej do wartości fizjologicznej (żeby uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5% glukozy (żeby uniknąć hiperglikemii, lipolizy lub hipoglikemii) oraz wzbogacone o aniony będące prekursorami dwuwęglanów (octany, cutryniany). Zalecane PWE lub płyn pediatryczny.

hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5% glukozy (żeby uniknąć hiperglikemii, lipolizy lub

6 Podaż enteralna - aktualne zalecenia 1. Reguła 2 4 6: 2 godziny przed indukcją znieczulenia - dziecko może wypić płyny klarowne (zalecane 10 ml/kg m.c., maks. 100 ml/porcję) 4 godziny przed indukcją znieczulenia - pokarm kobiecy 6 godzin przed indukcją znieczulenia - mieszanki mleczne i inne pokarmy. 2. Możliwość pojenia/karmienia noworodka przed planową operacją w znacznym stopniu zmniejszyła konieczność wyrównanie przedoperacyjnego deficytu płynów w 1 szej godzinie operacji

100 ml/porcję) 4 godziny przed indukcją znieczulenia - pokarm kobiecy 6 godzin przed indukcją znieczulenia - mieszanki

7 Ale?? Noworodek to najmniej optymalny pacjent do operacji w pierwszych dobach życia Stąd, większość operacji wykonywanych u noworodka w pierwszych 1 3 dobach życia wykonywana jest w trybie pilnym

8 Najczęściej operowane wady wrodzone u noworodka 1. Wrodzone wady serca 2. Przepuklina opnowo - rdzeniowa, 3. Przepuklina mózgowa, 4. Niedrożność przewodu pokarmowego, na różnym poziomie, 5. Wytrzewienie, 6. Przepuklina pępowinowa, 7. Zarośnięcie przełyku + przetoka przełykowo - tchawicza, 8. Przepuklina przeponowa, 9. Wynicowany pęcherz moczowy, 10. Wady wrodzone płuc, 11. Różnorodne guzy i inne wady wrodzone stanowiące zagrożenie życia noworodka i wymagające szybkiej interwencji chirurgicznej, całkowitej lub częściowej.

Zarośnięcie przełyku + przetoka przełykowo - tchawicza, 8. Przepuklina przeponowa, 9. Wynicowany pęcherz moczowy, 10.

9 Indywidualizacja terapii płynowej 1. Zalecenia, reguły to zasady porządkujące wiedzę i postępowanie 2. Często jednak należy dostosować płynoterapię do a) stanu noworodka współistniejące wady i choroby, leki które otrzymywał przed operacją (prostin, furosemid, antykoagulanty), wydolność układu sercowo naczyniowego, b) rodzaju operacji, c) czasu trwania operacji, d) rodzaju znieczulenia,

Często jednak należy dostosować płynoterapię do a) stanu noworodka współistniejące wady i

10 Zabieg operacyjny a odpowiedź stresowa 1. Jej rozmiar i zaburzenia rozmieszczenia płynu wprost proporcjonalny do rozległości zabiegu operacyjnego 2. Nasilenie reakcji zapalnej i zaburzeń równowagi pomiędzy przestrzeniami płynowymi odpowiedzialne za różnice między dużym i małym zabiegiem operacyjnym 3. Zmniejszenie odpowiedzi zapalnej związane z małoinwazyjną procedurą mniejsze okołooperacyjne zmiany w ustrojowych przestrzeniach płynowych

Nasilenie reakcji zapalnej i zaburzeń równowagi pomiędzy przestrzeniami płynowymi odpowiedzialne za różnice

11 Względny deficyt płynowy 1. Anestetyki wziewne (sevofluran) i dożylne (opioidy, barbiturany) rozszerzenie łożyska naczyniowego 2. Ogrzewanie noworodka w czasie operacji 3. Gorączka 4. Parowanie z powierzchni skóry i pola operacyjnego

12 Monitorowanie 1. Częstość akcji serca 2. Ciśnienie systemowe metodą inwazyjną 3. Ośrodkowe ciśnienie żylne przez kaniulę założoną do prawego przedsionka serca 4. Saturację krwi 5. Kapnografia poziom CO 2 w wydychanym powietrzu 6. Temperaturę dwupunktowo przez skórę i w rectum 7. Powrót włośniczkowy 8. Saturację regionalną przepływ mózgowy i nerkowy (trzewny)

Saturację krwi 5. Kapnografia poziom CO 2 w wydychanym powietrzu 6.

13 Monitorowanie saturacji regionalnej Utrzymanie optymalnego strumienia tlenowego (objawy kliniczne, saturacja krwi w żyle głównej górnej >70%) Rzut minutowy serca Stężenie hemoglobiny (>8g%) Monitorujemy trendy i różnice w trakcie pomiaru saturacji regionalnej rso 2 (objawy dysfunkcji narządów, niedotlenienia mózgu, niedostateczny przepływ krwi przez naczynia mózgowe i trzewne) rso 2 <20% jest istotny klinicznie.

trendy i różnice w trakcie pomiaru saturacji regionalnej rso 2 (objawy dysfunkcji narządów,

14 Interpretacja wielopunktowego pomiaru S tc O 2 Aorta: CI= przepływów regionalnych Obszary o silnej autoregulacji przepływu Obszary o przepływie zależnym od czynników zewnętrznych

15 Jak to wygląda w praktyce?

16 Istotne krwawienie śródoperacyjne S tc >=20% I-PCZD 16

17 INVOS

18 Badanie laboratoryjne 1. Badania podstawowe aparat typu rapid a) gazometria tętnicza lub żylna, b) hematokryt, c) stężenie jonów sodu, potasu i wapnia, d) poziom kwasu mlekowego, *osmolarność surowicy, poziom bilirubiny, glukozy i kreatyniny w surowicy (w rozbudowanych aparatach) 2. Badania rozszerzone a) osmolarność surowicy i moczu b) morfologia krwi c) układ krzepnięcia d) stężenie mocznika i kreatyniny, ALAT, ASPAT - w surowicy

sodu, potasu i wapnia, d) poziom kwasu mlekowego, *osmolarność surowicy, poziom bilirubiny, glukozy i

19 Gospodarka wodno - elektrolitowa 1. Godzinowa gospodarka płynowa objętość podawanych płynów (ml/godz.) godzinowe wydalanie moczu (1 2ml/kg/godz.) straty z sondy żołądkowej 2. Gospodarka objętościowa objętość podawanych koloidów straty z drenaży straty do jam ciała 3. Rozdzielenie bilansu płynowego i objętościowego ułatwia leczenie, pozwala na prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego.

) godzinowe wydalanie moczu (1 2ml/kg/godz.) straty z sondy żołądkowej 2.

20 Guz krzyżowo-ogonowy 1. Olbrzymie pole operacyjne, 2. Duża powierzchnia parowania 3. Przewidywane duże straty krwi śródoperacyjnie 4. Niestabilność hemodynamiczna 5. Podaż katecholamin

24 Wady powłok brzusznych 1. Przepuklina pępowinowa gastroschiza Ściana jelita poprzez drażnienie płynem owodniowym jest pogrubiała i zmieniona zapalnie przesięki trudne do oszacowania Hypotermia, hypowolemia i posocznica to główne problemy Im większy stan zapalny jelit (bardziej matowa ściana jelit) tym wieksze zapotrzebowanie płynowe Zapotrzebowanie płynowe może być 2,5 raza większe niż u zdrowego noworodka w pierwszych 24 godz. życia

25 Wytrzewienie omphalocele Rodzaj operacji i stan pacjenta zależy od zawartości przepukliny Resuscytację płynową zaczynamy od ml/kg krystaloidów w bolusie Dodatkowe bolusy płynu izotonicznego podaje się do uzyskania diurezy Bieżąca płnyoterapia dostosowana jest do monitorowanych objawów hemodynamicznych, ale zazwyczaj jest to podaż ml/kg/d +jony pod kontrolą jonogramu Zwykle wymagają uzupełniania białka Niezbędna jest kontrola równowagi kwasowo zasadowej i funkcji nerek

26 Wytrzewienie

28 Niedrożność jelit noworodkowa

29 Płynoterapia w okresie pooperacyjnym 1. zapotrzebowanie płynowe przeliczane w stosunku do powierzchni ciała (BSA) wyliczonej wg wzoru: BSA [m 2 ] = mc [kg]x4+7/90+mc[kg] lub BSA [m 2 ] = (mc [kg]x wzrost [cm]/3600) 2. uwzględniamy ostatnie pomiary masy ciała i wzrostu lub we wczesnych dobach - pomiary pourodzeniowe

30 3. W I-szej dobie po operacyjnej zapotrzebowanie na płyny wynosi 1000ml/m 2 4. W kolejnych dobach podaż płynów można zwiększyć do 1500 ml/m 2 5. Większe objętości płynów po operacjach urologicznych dotyczących moczowodów oraz operacjach brzusznych 6. U noworodków u których przewidujemy brak możliwości podaży enteralnej dłuższy niż 2 doby włączamy TPN

31 Restrykcje płynowe noworodki po operacjacjach wad serca w CPB 1. Doba 0 1/3 zapotrzebowania podstawowego, czyli 500 ml/m 2 / 24 godziny (jeżeli nie było hemofiltracji po operacji) 2. Doba 1 i 2 1/2 zapotrzebowania podstawowego, czyli 750 ml/m 2 /24 godziny 3. Od 3 doby 2/3 zapotrzebowania, czyli 1000 ml/m 2 /24 godziny 4. W zapotrzebowaniu płynowym należy uwzględnić wszystkie podawane płyny, w tym również tzw. płuczki 5. Zazwyczaj stosowana jest 5% glukoza z 1/4 lub 1/3 0,9% NaCl.

32 Alarmowe straty objętości we wczesnym okresie pooperacyjnym to: 1. w pierwszej godzinie pooperacyjnej, straty >10 ml/kg 2. w 4 kolejnych godzinach, straty >4 ml/kg 3. Dotyczy - najczęściej noworodków po operacjach kardiochirurgicznych i rozległych operacjach brzusznych 4. Wymagają bieżącego uzupełniania wolemii i rewizji pola operacji.

33 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Płynoterapia w anestezjologii pediatrycznej

Płynoterapia w anestezjologii pediatrycznej Andrzej Piotrowski, Marcin Gach Kliniczny Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii II Katedra Pediatrii UM w Łodzi Zmiany rozdziału płynów wg wieku Zapotrzebowanie