Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa"

Nina Małecka
8 lat temu
Przeglądów:

1 Urszula Izwaryn Porównanie analgezji zewnątrzoponowej z obustronną analgezją doopłucnową u dzieci po operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa Tezy rozprawy na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Anna Dyaczyńska-Herman Śląska Akademia Medyczna w Katowicach

metodą Nussa Tezy rozprawy na stopień doktora nauk medycznych Promotor:

2 Operacja metodą Nussa

3 Operacja metodą Nussa

4 Operacja metodą Nussa

5 Gwałtowne odkształcenie mostka i żeber 1. Zaburzenie mechaniki oddychania 2. Silny ból w pierwszych dobach po operacji: Spłycenie oddechu Utrudnione odkrztuszanie wydzieliny 3. Grożące powikłania: Niedotlenienie Niedodma Zapalenie płuc

6 Założenia i cel pracy 1. Porównanie skuteczności obustronnej analgezji doopłucnowej z analgezją zewnątrzoponową w odcinku piersiowym stosowanych dla zwalczania bólu pooperacyjnego z zastosowaniem bupiwakainy. 2. Wykazanie czy zmniejszenie stężenia, a tym samym dawek doopłucnowo podawanej bupiwakainy (z 0,375% do 0,25%) pozostanie bez wpływu na jakość analgezji. 3. Określenie, który rodzaj zastosowanego znieczulenia regionalnego spełnia kryteria dobrej analgezji, w tym: minimalnej liczby i mniej poważnych objawów niepożądanych prostoty wykonania możliwości zastosowania go w warunkach zwykłego oddziału chirurgicznego.

7 Materiał Prospektywne badania, na które uzyskałam zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej, objęły grupę 83 dzieci, poddanych planowej operacji lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa.

8 Kryteria włączenia 1. Wiek 4 do 18 lat 2. Ryzyko znieczulenia I-II w skali ASA 3. Brak nadwrażliwości na leki analgezji regionalnej 4. Świadoma zgoda rodziców i starszych dzieci

9 Metodyka 1. Grupa obustronnej analgezji doopłucnowej, - IA -bupiwakaina z epinefryną 1: w stężeniu 0,25%, w dawce 1,6 mg/kg m.c (n= 28) - IB bupiwakaina z epinefryną 1: w stężeniu 0,375%, w dawce 2,0 mg/kg m.c (n=24) 2. Grupa analgezji zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym (Grupa II) bupiwakaina z epinefryną 1: w stężeniu 0,375%, w dawce 0,9 mg/kg m.c. (n= 31)

10 Analgezja zewnątrzoponowa

11 Analgezja zewnątrzoponowa

12 Analgezja doopłucnowa

13 Analgezja doopłucnowa

14 Analgezja pooperacyjna 1. Podawanie co 4 godziny ustalonych dawek bupiwakainy z epinefryną 2. Stosowanie w razie konieczności dożylnych leków przeciwbólowych lub sedacyjnych Morfina (0,05-0,1mg/kg m.c.) Ketoprofen (1 mg/ kg m.c) Metamizol ( 40 mg/ kg m.c.) Midazolam ( 0,5-2,0 mg)

Stosowanie w razie konieczności dożylnych leków przeciwbólowych lub

15 Metodyka- monitorowanie pooperacyjne krzywa EKG częstość akcji serca (HR) wysycenie krwi obwodowej tlenem (SpO2) końcowo-wydechowa prężność dwutlenku węgla (PEtCO2) częstość oddychania (RR) skurczowe (SBP) rozkurczowe (DBP) i średnie (MAP) ciśnienie tętnicze krwi

końcowo-wydechowa prężność dwutlenku węgla (PEtCO2) częstość

16 Skale oceny bólu i sedacji modyfikacja własna BÓLU SEDACJI 1. brak bólu 1. śpi, reaguje na dotyk 2. nieznaczny ból 2. podsypia, reaguje na głos 3. silny ból ustępujący po zmianie pozycji 3. uspokojony współpracujący 4. bardzo silny ból, niezależny od ułożenia 4. niespokojny, wystraszony 5. największy wyobrażalny ból 5. pobudzony, krzyczy, płacze

silny ból ustępujący po zmianie pozycji 3. uspokojony współpracujący 4.

17 Skala bólu TPPS (Total Postoperative Pain Score) modyfikacja własna Kategoria Punktacja 0 0,5 1 Ekspresja słowna Brak Narzeka lub płacze < 20 sekund, skłonne do uspokojenia Narzeka lub płacze >20 sekund. Nie daje się uspokoić Wyraz twarzy Normalny Grymasy < 20 sek Grymasy > 20 sek. Pozycja ciała Normalna Dziecko dotyka, pociera, osłania bolące miejsce Obronna, zwinięta, napięta Ruchy ciała Normalne Niespokojne lub ograniczone Wierzga, kopie lub jest całkowicie nieruchome Parametry fizjologiczne + lub 10% w stosunku do wartości przedoperacyjnych >10% lub <20% zmiany w HR, RR lub SpO2 >20% zmiany w HR, RR lub SpO2

Pozycja ciała Normalna Dziecko dotyka, pociera, osłania bolące miejsce Obronna, zwinięta, napięta Ruchy ciała Normalne Niespokojne lub ograniczone

18 KARTA OBSERWACJI POOPERACYJNEJ Data... Imię i nazwisko... Data ur.... Masa ciała... Nr księgi głównej... Oddział... Rozpoznanie... Rodzaj operacji... RODZAJ ANALGEZJI POOPERACYJNEJ... Godz ina HR RR SaO 2 Et: CO2 Licz. Odd/ min. Podane leki ból Skala sed Podane płyny Diure za Objawy niepożąd ane Podpis wykon awcy Opinia dziecka: Jak minął dzień Uwagi pielęgniarki: Uwagi chirurga: Zasięg znieczulenia: Dawka wstępna (sala operacyjna), godz... bupiwakaina...%...ml

Podane leki ból Skala sed Podane płyny Diure za Objawy niepożąd ane Podpis wykon awcy Opinia dziecka: Jak minął

19 Badania uzupełniające Badanie gazometryczne przed oraz w 1,2 i 4 dobie pooperacyjnej Badanie spirometryczne przed i w czwartej dobie po operacji Badanie TK klatki piersiowej przed zabiegiem Konsultacja kardiologiczna i pulmonologiczna RTG klatki piersiowej po operacji

dobie po operacji Badanie TK klatki piersiowej przed zabiegiem

20 Znieczulony obszar Istnieją statystycznie istotne różnice miedzy grupami p =0,0001 Zasięg blokady czuciowej (liczba znieczulonych segmentów rdzeniowych) w analgezji zewnątrzoponowej wynosił od 4 do 11, średnio 7 a w analgezji doopłucnowej odpowiednio od 3 do 8 segmentów, średnio 5,5

segmentów rdzeniowych) w analgezji zewnątrzoponowej wynosił od 4 do

21 Średnie natężenie bólu (w punktach) w kolejnych dobach pooperacyjnych Różnice są istotne p <0,05 2,2 2,1 2,0 średnie natężenie bólu 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1, doba Średnia ±Odch.std ±1,96*Odch.std

22 Średnie natężenie bólu w kolejnych dobach w poszczególnych grupach Różnice są istotne p <0,05 stopień sedacji w punktach 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 1 doba 2 doba 3 doba 4 doba cztery doby analgezja doopłucnowa bupiwakaina 0,25% (Grupa IA) analgezja doopłucnowa bupiwakaina 0,375% (Grupa IB) analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

23 Średni stopień sedacji w kolejnych dobach w poszczególnych grupach Różnice są istotne p <0,05 stopień sedacji w punktach 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2 1 doba 2 doba 3 doba 4 doba cztery doby analgezja doopłucnowa bupiwakaina 0,25% (Grupa IA) analgezja doopłucnowa bupiwakaina 0,375% (Grupa IB) analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

24 Średnia końcowo wydechowa prężność dwutlenku węgla (PEtCO2) w grupach analgezji Różnice są istotne p <0, P Et CO 2 (w mm Hg) IA IB II grupa analgezji Średnia ±Odch.std ±1,96*Odch.std

25 Wartość średniego współczynnika liczby oddechów (Lo) w grupach analgezji. Różnice są istotne p <0,05 2,2 2,0 średni współczynnik oddechów 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 IA IB II grupa analgezji Średnia ±Odch.std ±1,96*Odch.std

26 Średni czas (w godz.) od podania bupiwakainy do dodatkowego leku przeciwbólowego Różnice są istotne p <0,05 godz 4 3,3 3,6 3, Analgezja doopłucnowa 0,25% bupiwakaina (Grupa IA) Analgezja doopłucnowa 0,375% bupiwakaina (Grupa IB) Analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

27 Średnia liczba dawek nieopioidowych leków przeciwbólowych podawanych w poszczególnych dobach. Nie występują znamienne różnice doba 2 doba 3 doba 4 doba cztery doby Analgezja doopłucnowa 0,25% bupiwakaina (Grupa IA) Analgezja doopłucnowa 0,375% bupiwakaina (GrupaIB) Analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

28 Średnia liczba dawek opioidowych leków przeciwbólowych podawanych w poszczególnych dobach. Różnice są istotne p <0, doba 2 doba 3 doba 4 doba cztery doby Analgezja doopłucnowa 0,25% bupiwakaina (Grupa IA) Analgezja doopłucnowa 0,375% bupiwakaina (GrupaIB) Analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

29 Gazometria- wskaźnik wzrostu wymiany gazowej w płucach w stosunku do wartości sprzed zabiegu brak różnic statystycznych 1 0,8 0,6 0,7 0,84 0,4 0,2 0 0,33 0,21 0,27 0,01 przed/doba1 przed/doba 2 przed/doba4 Analgezja doopłucnowa (Grupa I) Analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

30 Zmiany parametrów spirometrii w grupach przed i po operacji brak różnic w FVC 60% 50% 40% 50,32% 41,26% 50,66% 43,36% 56,03% 44,11% 30% 20% 10% 0% spadek VC spadek FVC spadek FEV 1 Analgezja doopłucnowa (Grupa I) Analgezja zewnątrzoponowa (Grupa II)

31 Powikłania wzrost temperatury ciała (40,1%), odma podskórna (30,3%), płyn w jamie opłucnej (20,5%), infekcja rany pooperacyjnej (10,7%), odma opłucnej (10,2%), ból brzucha (16%), ból pleców (7,2%), ```Brak poważnego wczesnego (uszkodzenie rdzenia czy korzeni nerwowych, całkowite znieczulenie rdzeniowe) czy późnego (krwiak, ropień, zapalenie) powikłania związanego z zastosowanymi znieczuleniami regionalnymi

32 Objawy niepożądane Rodzaj powikłania Analgezja doopłucnowa Analgezja zewnątrzoponowa Nudności lub wymioty 7 / 13,5% 13 / 41,9% Retencja moczu 2 / 3,8% 7 / 24,1% Drżenie ciała, dreszcze 0 / 0 % 6 / 20,7% Drętwienie kończyny górnej 1 / 1,8% 11 / 37,9% Opadanie powieki 0 / 0% 4 / 13,8% Omdlenie ortostatyczne 0 / 0% 3 / 10,3% Niemiarowość akcji serca 0 / 0% 1 / 3,4% Bradykardia 1 / 1,8% 2 / 6,9%

33 Stan emocjonalny- zadowolenie pacjenta 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pozytywny obojętny negatywny Grupa I Grupa II

34 Chłopiec przed i bezpośrednio po zabiegu

35 4-letnie dziecko przed i 4 godziny po operacji

36 14-letni chłopiec przed i 2 lata po operacji

37 Wnioski: 1. Zastosowane metody znieczulenia regionalnego po operacjach lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa u dzieci okazały się skuteczne. 2. Zmniejszenie stężenia (z 0,375% do 0,25%) a tym samym dawek doopłucnowo podawanej bupiwakainy pogarszało efekt działania. 3. W świetle przeprowadzonych badań kryteria dobrej analgezji sprecyzowane w założeniach pracy spełnia znieczulenie doopłucnowe z użyciem 0,375% bupiwakainy

38 W Klinice Chirurgii Dziecięcej w Katowicach obustronna analgezja doopłucnowa z zastosowaniem 0,375% bupiwakainy stała się rutynowym sposobem postepowania po operacjach metodą Nussa. Obecnie wprowadzam podawanie bupiwakainy metodą wlewu ciągłego w tej grupie pacjentów

Podobne dokumenty

Wanda Siemiątkowska - Stengert

Wanda Siemiątkowska - Stengert Wpływ zabiegu odsysania z tchawicy na ciśnienie śródczaszkowe i układ krążenia noworodków wymagających wentylacji zastępczej, po zastosowaniu różnej premedykacji farmakologicznej.