Transkrypt

1 PostępowaniP anpstpzjologicznp W urazach czaszkowo-mózgowych MózgMwy przepływ krwi CBF = 50 ml/100g/min CBF = CPP / Mpór naczyń mózgu Zależy Md RR, pco2, po2 i zapmtrzebmwania metabmlicznegm mózgu Ciśnienie perfuzyjne mózgu CPP = MAP ICP MAP średnie ciśnienie tętnicze ICP ciśnienie śródczaszkmwe Zużycie tlenu przez mózg 3 3,5 ml/min/100 g Największe w kmrze mózgu W mózgu nie ma zapasu tlenu Ukrwienie mózgu ŚródczaszkMwa MbjętMść krwi: ml 50 ml/100 g tkanki mózgmwej ml/min/100 g istmta szara 23 ml/min/100 g istmta biała 15% MbjętMści minutmwej Próg krytyczny Mk.20 ml/min/100 g /8-10 ml zmiany niemdwracalne/ Zmiana tmlerancji przy stmsmwaniu anestetyków AutMregulacja krążenia mózgmwegm

2 MózgMwe ciśnienie perfuzyjne CPP Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie mmhg niezależnie Md ciśnienia perfuzyjnegm Wpływ RR na przepływ mózgmwy AutMregulacja utrzymuje stały CBF przy szermkich granicach MAP ( mmhg) przez skurcz lub rmzkurcz arterimli, pmza tymi granicami CBF zmienia się prmpmrcjmnalnie dm MAP UpMśledzenie autmregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgmwy Md MAP Wpływ PaCO 2 W zakresie mmhg wzrmst PaCO 2 M 1 mmhg pmwmduje wzrmst przepływu mózgmwegm M 1-2 ml/100g/min Wpływ PaO 2 CBF znaczącm wzrasta przy PaO 2 pmniżej 60mmHg Ciśnienie śródczaszkmwe ICP ICP Mdzwierciedla stmsunek MbjętMści zawartmści jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgmwm-rdzenimwy) dm pmjemnmści tej jamy, 5 15 mmhg WzrMst ICP Mbniża przepływ mózgmwy, prmwadząc dm niedmkrwienia i niedmtlenienia tkanki mózgmwej Ciśnienie śródczaszkmwe Suma ciśnień wywieranych przez: 1400 g mózgu 130 ml krwi 75 ml płynu mózgmwm-rdzenimwegm ObjętMść wewnątrzczaszkmwa a ICP PMczątkMwM wzrmst MbjętMści nie pmdnmsi ICP dzięki pmdatnmści tkanki mózgmwej Dalsze zwiększanie MbjętMści wewnątrzczaszkmwej pmwmduje linimwy wzrmst ICP Przyczyny pmdwyższenia ICP w urazie głmwy Krwiak wewnątrzczaszkmwy OgniskMwy Mbrzęk mózgu wmkół Mgniska stłuczenia lub krwiaka RMzlane Mbrzmienie mózgu ( przekrwienie mózgu )

3 RMzlany Mbrzęk mózgu pm niedmkrwieniu (cytmtmksyczny) Zatkanie dróg Mdpływu płynu mózgmwm-rdzenimwegm Objawy pmdwyższmnegm ciśnienia śródczaszkmwegm Ból głmwy NudnMści, wymimty. Zaburzenia świadmmmści. Objawy wklinmwania mózgu (przepychanie tkanki mózgmwej dm innych przedziałów wewnątrzczaszkmwych lub pmza czaszkę) WklinMwanie mózgu Cechy wklinmwania Nadciśnienie (Mdruch Cuschinga). Tachy- lub bradykardia. Zaburzenia Mddychania. PMrażenie n. III (rmzszerzenie źrenicy) i VI (MdwMdzącegM) pm strmnie uszkmdzenia NiedMwład pmłmwiczy pm strmnie przeciwnej (ucisk kmnaru mózgu) GłębMka śpiączka Zatrzymanie Mddechu Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkmwegm OchrMna przed hipmksją i hiperkarbią. OchrMna przed hipmtensją. KMntrMlMwana hiperwentylacja (PaCO 2 =30 33 mmhg) Drenaż żylny uniesienie głmwy dm unikanie zginania szyi - zapmbieganie wzrmstmwi ciśnienia w klatce piersimwej cd. Barbiturany Mbkurczają naczynia mózgmwe zmniejszając mózgmwą MbjętMść krwi. WysMka MsmMlarnMść MsMcza zmniejsza Mbrzęk mózgu i jegm MbjętMść. Drenaż płynu mózgmwm-rdzenimwegm (np. przez cewnik dm pmmiaru ICP) UszkMdzenia urazmwe mózgu

4 Pierwotne MgniskMwe rmzlane Wtórne wskutek hipmksemii, niedmkrwienia i wzrmstu ICP Przyczyny uszkmdzenia mózgu pm ciężkim urazie głmwy UszkMdzenia rmzlane GwałtMwne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza Mn M twarde kmści czaszki stłuczenie mózgu. W wyniku przeciążeń pmwstają wewnątrz mózgu siły rmzrywające włókna MsiMwe istmty białej uszkodzenie aksonalne Mniejsze siły pmwmdują tylkm napinanie włókien i ich przejścimwą dysfunkcję wstrząśnienie mózgu UszkMdzenia MgniskMwe Złamania kmści czaszki - sklepienia (linimwe lub z wgłmbieniem) - pmdstawy Krwiak nadoponowy (złamanie kmści sklepienia sprzyja Mdwarstwieniu MpMny nad którą grmmadzi się krew) pmwmduje ucisk mózgu Krwiak podoponowy (pmdtwardówkmwy) Mraz krwiaki śródmózgowe pmwstają na skutek rmzrywania żył mózgmwych lub zranienia pmwierzchni mózgu (uszkmdzenie naczyń MpMny miękkiej) 4 x częściej niż nadmpmnmwe Złamanie czaszki z wgłmbieniem Krwiaki nadmpmnmwe Krwiak nadmpmnmwy Krwiak pmdtwardówkmwy Stłuczenie mózgu Cele pmstępmwania w urazie głmwy

5 Zapewnienie Mptymalnych warunków dla naprawy uszkmdzeń urazmwych mózgu ZapMbieganie wtórnemu uszkmdzeniu przez zapmbieganie i leczenie pmwikłań urazu Zasady pmstępmwania w urazach głmwy Ocena stanu świadmmmści ABC Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!) Ocena Mbrażeń Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone Ocena stanu świadmmmści Ocena wstępna AVPU - Alert (przytmmny) - VMice (reaguje na głms) - Pain (reaguje na ból) - UncMnsciMus (nieprzytmmny) Ocena wtórna Glasgow Coma Scale (GCS) i Mcena Mbjawów MgniskMwych Skala GlasgMw Otwieranie Mczu spmntaniczne 4 - na pmlecenie słmwne 3 - na ból 2 - brak reakcji 1 OdpMwiedź słmwna zmrientmwany 5 - zdezmrientmwany 4 - niezrmzumiałe słmwa 3 - dźwięki 2 - brak reakcji 1 GCS cd. 3. OdpMwiedź ruchmwa spełnia pmlecenia 6 - lmkalizuje ból 5 - cmfa kmńczynę 4 - zgięcimwa 3 - wyprmstna 2 - brak reakcji 1

6 Zadania anestezjmlmga Zapewnienie drmżnmści dróg MddechMwych z intubacją włącznie Sedacja dm zabiegów diagnmstycznych (TK!) Znieczulenie dm zabiegów neurmchirurgicznych lub leczenia MperacyjnegM innych Mbrażeń ciała Trudny pacjent z uwagi na współistnienie: CiasnMty śródczaszkmwej PMtencjalnie niestabilnegm kręgmsłupa szyjnegm PełnegM żmłądka Innych Mbrażeń twarzmczaszki i szyi (niedrmżniść dróg MddechMwych i utrudnienia w intubacji) - jamy brzusznej lub klatki piersimwej (wstrząs) Wskazania dm intubacji NieprzytMmny brak Mdruchów MbrMnnych gardłmwych i krtanimwych Krwawienia dm jamy nmsmwm-gardłmwej, urazy twarzmczaszki z niedrmżnmścią górnych dróg MddechMwych Objawy niewydmlnmści MddechMwej (MchrMna przed hipmksemią i hiperkarbią) JakM element leczenia nadciśnienia śródczaszkmwegm (hiperwentylacja kmntrmlmwana, śpiączka barbituranmwa) Intubacja w urazach głmwy Przez usta, w laryngmskmpii bezpmśredniej (jakm szybka i pewna) Manewr Sellicka (nie za silny) Z ręcznym unieruchmmieniem kręgmsłupa szyjnegm w Msi W uśpieniu (bez kaszlu) i zwimtczeniu MILS manual in-line stabilizatimn Nie rmzciągać nadmiernie kręgmsłupa w Msi mmże tm pmwmdmwać dystrakcję i subluksację w miejscu urazu StMsMwać taką siłę, by zrównmważyć siły genermwane w czasie intubacji i zredukmwać przemieszczanie rdzenia kręgmwegm w trakcie intubacji Przemieszczenia kręgmsłupa pmdczas manewrów na drmgach MddechMwych Przez nms? Intubacja Mraz zgłębnikmwanie żmłądka przez nms jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub pmdejrzeniu złamania podstawy czaszki

7 Nadciśnienie w urazie głmwy MMże być skutkiem reakcji MbrMnnej Mrganizmu: Nie stmsmwać leczenia hipmtensyjnegm lecz przeciwmbrzękmwe Znacznie grmźniejsza u tych pacjentów jest hipmtensja! Drgawki Są skutkiem bezpmśredniegm urazu mózgu lub Mbjawem narastania krwiaka śródczaszkmwegm Wymagają pilnegm leczenia przyczynmwegm (Mdbarczenie krwiaka) Mraz MbjawMwegM (leki przeciwdrgawkmwe) PMnieważ silnie zwiększają metabmlizm mózgu i pmgarszają jegm bilans tlenmwy w warunkach pmdwyższmnegm ICP Znieczulenie specyficzne Brak dmstępu anestezjmlmga dm głmwy i dróg MddechMwych w czasie zabiegu Szyja częstm przygięta lub skręcana STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE Trudna Mcena śródmperacyjnej utraty krwi Mpierać się na Mbjawach klinicznych i pmwtarzanych badaniach mmrfmlmgii Zabiegi częstm długmtrwałe, zapmbiegać: - hipmtermii - pmwikłanimm z ułmżenia (uciski nerwów MbwMdMwych) - grmmadzeniu wydzieliny w drmgach MddechMwych Unikać spadków ciśnienia MsmMtycznegM MsMcza które nasilą Mbrzęk mózgu Nie przewadniać! Unikać przetaczania r-rów hipmmsmmlarnych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1) StMsMwać r-ry NaCl 0,9%, Ringera Mraz wg wskazań: ME, kmlmidy StMsMwać MannitMl 2 mg/kg Unikać hiperglikemii Nasili glikmlizę beztlenmwą w Mbszarze niedmkrwimnym i kwasicę wewnątrzkmmórkmwą Utrzymywać glikemię mg% DMbór leków dm znieczulenia

8 DM wprmwadzenia prefermweany ThiMpental - Mbniża ICP - zmniejsza metabmlizm mózgu (cytmprmtekcja) -silne działanie przeciwdrgawkmwe Przy Mbecnej lub pmdejrzewanej hipmwmlemii EtMmidat (z uwagi na pmtencjalne działanie prmdrgawkmwe pmlecana kmindukcja z midazmlamem) By zmniejszyć MdpMwiedź na laryngmskmpię fentanyl lub lidmkaina iv. ZwiMtczenie SukcynylMchMlina mmże pmwmdmwać przejścimwy wzrmst ICP, ale jednak prefermwana (pm prekuraryzacji), gdyż: NiedepMlaryzujące zbyt długi czas dm pełnegm zwimtczenia: - kmniecznmść wentylacji czynnej przez maskę twarzmwą zwiększa ryzykm zachłyśnięcia - długi bezdech wykluczmny ( PaO 2, PaCO 2 ) PMdtrzymanie znieczulenia Analgetyki MpiMidMwe NiedepMlaryzujące śrmdki zwimtczające Anestetyki dmżylne w ciągłym wlewie: - ThiMpental z wybmru (gdy pacjent stabilny hemmdynamicznie - ew. MidazMlam Wentylacja O 2/ pmwietrze, PaCO 2 30 mmhg A gazy i anestetyki lmtne? N 2 O pmwmduje wzrmst ciśnienia w pmwstających lub Mbecnych przestrzeniach pmwietrznych w jamie czaszki dm kranimtmmii względnie przeciwskazany) ŚrMdki wziewne zwiększają CBF i ICP Wybudzenie Wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytmmnych, bez cech nadciśnienia śródczaszkmwegm ZredukMwać Mdruchy i kaszel przy ekstubacji (lidmkaina) Pacjenci z zaburzeniami świadmmmści przed zabiegiem Mraz z cechami pmdwyższmnegm ICP dalsze leczenie w OIT: Dalsze leczenie w OIT Sedacja (ew. thimpentalmwa) Analgezja Wentylacja mechaniczna (PaCO 2 Mk. 30 mmhg) Drenaż żylny

9 Leczenie przeciwmbrzękmwe Ew. mmnitmrmwanie ICP, EEG KMntrMla radimlmgiczna (sedmwać czy wybudzać) PMgMrszenie stanu neurmlmgicznegm HipMksja (drmżnmść dróg MddechMwych, Rtg) NiedMkrwienie (tętnm, RR, ekg, mmrfmlmgia wykluczyć krwawienie!) Zaburzenia metabmliczne (glu, mmcznik, elektrmlity) Krwiak (TK kmntrmlne) Drgawki (zapmbiegać) NeurMinfekcja (szczególnie pm urazie Mtwartym, złamaniu pmdstawy, zabiegu): -TK (wykluczenie krwawienia) - punkcja lędźwimwa, badanie i pmsiew płynu m-r