Stany nagłe w stomatologii aktualne wytyczne postępowania

Transkrypt

1 Dr n. med. Mariusz Szuta Stany nagłe w stomatologii aktualne wytyczne postępowania Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej IS UJ CM w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr hab. med. Jan Zapała

2 Wyposażenie zestawu przeciwwstrząsowego Źródło: Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie. Dz.U z dnia r

3 Przydatny sprzęt ratunkowy w gabinecie stomatologicznym Butla tlenowa z reduktorem Maski tlenowe (z rezerwuarem) Wąsy tlenowe Maseczka do nebulizacji Przyrządy do udrażniania dróg oddechowych: - rurki ustno gardłowe - rurki nosowo gardłowe - maska/ rurka krtaniowa Worek samorozprężalny z rezerwuarem Aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi Pulsoksymetr Stetoskop Glukometr Termometr Kleszczyki Magilla Zestawy do kaniulacji żył obwodowych Zestaw do wkłucia doszpikowego Zestawy do przetoczeń Laryngoskop Zestaw do konikopunkcji Quicktrach AED (lub informacja o jego lokalizacji w najbliższym otoczeniu gabinetu)

4 Omdlenie - postępowanie ratunkowe

5 Omdlenia postępowanie Niezależnie od przyczyny omdlenia postępowanie ratunkowe jest identyczne!!! Prewencja: wywiad w kierunku czynników ryzyka zapobieganie gwałtownej zmianie pozycji ciała przy zejściu z fotela po długotrwałym zabiegu stomatologicznym Algorytm działania: 1. Sprawdź stan świadomości potrząsając za ramiona i głośno pytając czy Pan/ Pani mnie słyszy? Jeśli nie reaguje: 2. Dokonaj udrożnienia dróg oddechowych poprzez odchylenie głowy do tyłu 3. Oceń obecność oddechu trzema zmysłami (słyszę/ widzę/ czuję) i jednoczasowo obecność tętna na tętnicy szyjnej. Jeśli brak oznak życia => wezwij pogotowie i rozpocznij RKO Jeśli oddycha prawidłowo => ułóż w pozycji Trendelenburga, dokonaj pomiaru CTK, Jeśli w dłuższym czasie nie powraca stan świadomości dokonaj ponownej oceny stanu świadomości i oznak życia, jeśli nadal pacjent oddycha prawidłowo, ułóż w pozycji bezpiecznej i wezwij pogotowie. Kontroluj co minutę obecność oddechu i tętna. Jeśli pacjent nie oddycha prawidłowo (gasping) lub masz wątpliwości czy oddycha wezwij pogotowie i rozpocznij RKO.

6 Omdlenia postępowanie do rozważenia Tlenoterapia bierna na masce z rezerwuarem przepływ 12-15l przy saturacji poniżej 94%, Płynoterapia krystaloidy np. 500 mln 0,9% NaCl w zależności od pomiaru CTK (pacjent stabilny hemodynamicznie przy ciśnieniu skurczowym pow. 90 mm Hg) i jeśli brak przeciwwskazań (np. cechy obrzęku płuc, trzeszczenia nad polami płucnymi).wkłucie w dole łokciowym stosunkowo duża kaniulą (wenflon zielony, biały, pomarańczowy) Pomiar glikemii i w przypadku hipoglikemii (glukometr wskazuje wynik pon. 3,3 mmol/l (60 mg%) lub wynik nieoznaczalnie niski LO ) wdrożyć dożylną podaż glukozy 20% w dawce 200 mg/kg mc. (jedna ampułka 2g na każde 10 kg m.c.). Podawać w bolusach po 20 ml jedna ampułka rozcieńczona w 10 ml 0,9% NaCl

7 Zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego - postępowanie ratunkowe

8 Zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego - postępowanie Prewencja - wywiad ukierunkowany na przyjmowane leki, współistniejące schorzenia - dobór adekwatnego do stanu pacjenta leku znieczulenia miejscowego Objawy - spadek CTK, - bełkotliwa / drżąca mowa, - sztywność mięśni / drgawki, - zawroty głowy, - szum w uszach, - zaburzenia widzenia, - dezorientacja / utrata przytomności Leczenie - tlenoterapia bierna adekwatnie do saturacji - diazepam (Relanium) 5-10 mg iv. (bez rozcieńczenia) lub im. Uwaga na działanie niepożądane benzodiazepin BEZDECH: - rozpocząć wentylację zastępczą i tlenoterapię czynną (100% tlen) - oraz podać flumazenil 0,2 mg iv. w ciągu 15 min a w razie konieczności powtarzać dawki co 1 min do osiągnięcia max 1 mg)

9 Zaburzenia rytmu serca po zastosowaniu leków znieczulenia miejscowego

10 Kardiotoksyczność leków znieczulenia miejscowego zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego zaburzenia automatyki spadek szybkości przewodzenia pobudzeń rozszerzenie naczyń Po wstępnej fazie stymulacji wskutek pobudzenia OUN tachykardia i hipertonia, następuje faza depresji pogłębiające się zmniejszenie kurczliwości i pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, ciężkie zaburzenia rytmu pod postacią ekstrasystolii komorowych, aż do zatrzymania akcji serca. W razie wystąpienia objawów toksyczności należy jak najszybciej wdrożyć standardowe postępowanie zapobiegające zaburzeniom krążenia i hipotensji udrożnienie dróg oddechowych, podaż 100% tlenu, płynów, leków krążeniowych oraz rozważyć podanie 20% roztworu lipidowego w postaci bolusa w dawce 1,5 ml/kg.

11 NZK po podaniu leków znieczulenia miejscowego Redukcja pojedynczych dawek adrenaliny do < 1 mcg/kg, Unikanie leków wazopresyjnych, β-blokerów, blokerów kanałów wapniowch i lidokainy (w arytmiach komorowych preferowany amiodaron). Natychmiast włączyć dożylną podaż 20% roztworu lipidowego (np. Intralipid) zgodnie ze schematem: 1,5 ml/kg w bolusie w ciągu 1 min, następnie wlew ciągły 15 ml/kg/h, kontynuując RKO. Jeśli nie uzyskano stabilizacji układu krążenia- zwiększyć wlew do 30 ml/kg/h i rozważyć powtórzenie bolusa (max. 3 krotnie w odstępach nie krótszych niż 5 min). Wlew należy kontynuować do momentu przywrócenia stabilności hemodynamicznej lub osiągnięcia maksymalnej rekomendowanej dawki, która wynosi 12 ml/kg. Propofol nie powinien być traktowany jako substytut dla emulsji tłuszczowych. Powrót spontanicznego krążenia po NZK związanym z LAST może wystąpić nawet po godzinnej resuscytacji.

12 Ostra anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny

13 Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie

14 Wstrząs anafilaktyczny postępowanie do rozważenia Clemastin w miejsce chlorfenaminy 2mg iv. (dorośli) Rozcieńczyć w ampułkę (2 mg w 2ml) w strzykawce 10 ml (roztwór 1:5) Salbutamol w nebulizacji przy bronchospaźmie 5 mg per inh. gotowe roztwory do nebulizacji STERINEB Salamol, VENTOLIN Siarczan magnezu 1-2g iv (w przypadku duszności wynikającej z obturacji drzewa oskrzelowego) Dexaven w miejsce Hydrocortizon 8-12 mg iv w ciężkiej hipotonii dopamina mcg kg m.c./ min iv

15 Ciało obce w drogach oddechowych

16 Ciało obce w drogach oddechowych

17 Ostre Zespoły Wieńcowe

18 OZW zaawansowana farmakoterapia

19 OZW ważne wskazówki

20 Hipoglikemia

21 Hipoglikemia podstawowe postępowanie

22 Hipoglikemia ważne wskazówki

23 Hipoglikemia zaawansowana farmakoterapia Tlenoterapia pod kontrolą saturacji Płynoterapia pod kontrolą CTK i po osłuchaniu pól płucnych (trzeszczenia) Glukoza 20% - bolusy w dawce 200mg/ kg m.c. Uważaj na glukagon: unikaj podaży u pacjentów z cukrzycą t.2 może pogłębić hipoglikemię

24 Drgawki

25 Drgawki zasady ogólne

26 Drgawki zasady ogólne

27 Drgawki postępowanie w trakcie napadu

28 Drgawki farmakoterapia W celu przerwania napadu drgawek: Clonazepam 1 mg domięśniowo (trudno będzie uzyskać dostęp donaczyniowy) Diazepam 10 mg domięśniowo lub per rectum (Relsed) Tlenoterapia pod kontrolą saturacji po ustaniu napadu drgawek Uwaga drgawki mogą towarzyszyć zatrzymaniu krążenia!

29 Drgawki postępowanie w trakcie napadu

30 Napad astmatyczny

31 Astma ważne wskazówki Nie każdy napad astmy jest podatny na działanie doraźnie stosowanych leków wziewnych. Dodatkowym problemem jest szybki i płytki oddech, który utrudnia prawidłowe dotarcie leku do dróg oddechowych. Asthma UK zaleca przyjmowanie kolejnych dawek leku co sekund do maksymalnie 10 dawek jeśli efektu brak, wezwanie karetki. Niektóre poradniki zalecają różne pozycje, w jakich poszkodowanemu będzie lepiej oddychać, np. stojąca z podparciem rękami o stół czy siedząca z podparciem rękami o kolana/uda, najczęściej jednak chory sam przyjmuje pozycję, w której czuje się najdogodniej nie ma sensu przymuszanie go do zmiany pozycji.

32 Astma zaawansowana farmakoterapia Tlenoterapia pod kontrolą saturacji Salbutamol 5 mg per inh Siarczan magnezu 1,2-2g iv Dexaven 4-8 mg iv Adrenalina 300 mcg sc. do rozważenia

33 Pierwsza pomoc w hiperwentylacji Hiperwentylacja to stan, w którym chory nagle zaczyna zbyt szybko i głęboko oddychać. Hiperwentylacja zwykle przybiera formę ataku paniki, w związku z tym najczęściej zmagają się z nią osoby znerwicowane. Jednak niekiedy hiperwentylacja może być oznaką chorób płuc lub serca. Pierwsza pomoc przy hiperwentylacji powinna polegać na próbie uspokojenia chorego tak, aby mógł on spokojnie wdychać i wydychać powietrze przy zamkniętych ustach. Aby zwolnić tempo oddychania chorego, najlepiej zaproponować, aby oddychał on razem z nami. Choremu może pomóc oddychanie przez papierową torbę lub złożone dłonie. Dzięki temu zwiększy się stężenie dwutlenku węgla we wdychanym powietrzu, co nie pozwoli na zbyt szybkie obniżanie się jego stężenia w organizmie oraz nie dopuści do utraty przytomności. W takich przypadkach wzywanie karetki pogotowia zwykle nie jest konieczne. Choremu należy jednak polecić, aby zgłosił się do lekarza, który, po znalezieniu przyczyny hiperwentylacji, zaproponuje odpowiednie leczenie.

34 Nadciśnienie tętnicze w gabinecie stomatologicznym

35 Nadciśnienie tętnicze - postępowanie Pozycja siedząca (wygodna dla pacjenta) Wsparcie psychiczne uspokojenie pacjenta Kolejny pomiar przed podaniem leku (efekt białego fartucha ) Wywiad - przyjmowane leki - nadciśnienie jako stan przewlekły - uczulenie na leki, zwężenie tt. nerkowych, niewydolność nerek, ciąża??? Captopril do dwóch dawek po 12,5 mg sl uwaga obrzęk naczynioruchowy Rozważenie Furosemidu mg iv Wezwanie ZRM (uporczywe nadciśnienie lub przełom nadciśnieniowy skurczowe pow. 220 mmhg, rozkurczowe powyżej 120 mmhg)

36 BLS AED

37 Algorytm RKO i użycia AED Jeśli to bezpieczne, podejdź do poszkodowanego, potrząśnij za ramiona i głośno spytaj: Czy wszystko w porządku?. Jeśli poszkodowany nie reaguje udrożnij drogi oddechowe i sprawdź oddech. Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i oddycha prawidłowo zastosuj pozycję boczną bezpieczną, zadzwoń po pogotowie 112 lub 999 i regularnie oceniaj obecność prawidłowego oddechu. Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo zadzwoń po pogotowie -112 lub 999 i wyślij innego świadka zdarzenia, aby ten przyniósł AED. Umieść ręce na środku klatki piersiowej wykonaj 30 uciśnięć na głębokość co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm. Uciskaj z częstością uciśnięć na minutę. Jeśli posiadasz odpowiednie przeszkolenie prowadź naprzemiennie uciśnięcia klatki piersiowej i wdechy ratownicze, w przeciwnym wypadku prowadź wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej. Prowadząc wdechy ratownicze: - obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami - wykonaj wdech aż zauważysz uniesienie klatki piersiowej - kolejny wdech wykonaj po tym, jak opadnie klatka piersiowa Po dostarczeniu AED włącz go, wykonuj polecenia słowne i umieść na klatce poszkodowanego samoprzylepne elektrody. Jeśli jest więcej niż jeden ratownik, wykonując te czynności nie przerywaj uciśnięć klatki piersiowej.

38 BLS u dorosłych w liczbach 1. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm 2. Tempo, częstość uciśnięć klatki piersiowej uciśnięć na minutę 3. Czas trwania wdechu ratowniczego 1 sekunda, objętością powodującą uniesienie klp 4. Czas zmiany operatorów uciśnięć klatki piersiowej co 2 minuty 5. Czas oceny obecności/ prawidłowości oddechu - 10 sekund 6. Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wdechów - 30:2 7. Podłączenie AED - niezwłocznie po dostarczeniu na miejsce zdarzenia 8. Stosunek czasu ucisku mostka do jego zwolnienia - 1:1 Należy dążyć do minimalizacji przerw w uciśnięciach klatki piersiowej Jeśli jakaś czynność wymaga przerwania uciśnięć, przerwa nie powinna być dłuższa niż 5 sek.

39 Drożność dróg oddechowych Udrożnienie dróg oddechowych jest niezbędną czynnością w czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Udrożnienie dróg oddechowych w RKO wykonywane jest na etapie: oceny obecności/ prawidłowości oddechu, przed wykonaniem wdechów ratunkowych i musi być utrzymywane w trakcie ich wykonywania, Osobom, które nie posiadają wykształcenia medycznego nie zaleca się stosowania rękoczynu wysunięcia żuchwy. Jest on trudny do nauczenia i wykonania. Ratownicy powinni udrażniać drogi oddechowe za pomocą chwytu czoło-żuchwa, czyli odgięcia głowy i uniesienia żuchwy, zarówno w przypadku poszkodowanych urazowych, jak i nieurazowych W przypadku osób dorosłych nie należy tracić czasu na poszukiwanie ciał obcych w jamie ustnej, chyba że próby oddechów ratowniczych przy prawidłowo udrożnionych drogach oddechowych nie spowodują uniesienia się klatki piersiowej.

40 Dobrej jakości uciśnięcia klatki piersiowej Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być prowadzona na twardej powierzchni. Pełna relaksacja klatki piersiowej po uciśnięciu pozwala na lepszy powrót krwi żylnej do klatki piersiowej i może zwiększyć efektywność RKO. Wyłączne uciskanie klatki piersiowej może być skuteczne tylko w pierwszych kilku minutach po utracie przytomności. Większe szanse na przeżycie ma osoba, u której zastosowano same uciśnięcia klatki piersiowej, aniżeli osoba, u której nie podjęto żadnych czynności. RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej może być zastosowana, jeżeli ratownik nie posiada przeszkolenia lub nie chce wykonywać oddechów ratowniczych. Jeżeli RKO jest prowadzona z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej, powinna być wykonywana bez przerw, z częstotliwością co najmniej 100/min (nie przekraczając 120/min). Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej w celu oceny rytmu serca lub badania tętna drastycznie obniżają przeżywalność w BLS nie należy wykonywać tych czynności.

41 Bardziej zaawansowana RKO w gabinecie stomatologicznym