Stabilizacja dziecka z PPROM. Janusz Świetliński

Transkrypt

1 Stabilizacja dziecka z PPROM Janusz Świetliński

2 Uproszczona klasyfikacja Klasyfikacja Charakterystyka ROM Odejście wód płodowych PROM Przedłużony PROM Odejście wód płodowych wcześniej niż na godzinę przed porodem Powyżej 18 (24) h od porodu PPROM Odejście wód płodowych przed 37 tygodniem ciąży

3 2 3 % ciąż PPROM % urodzeń przedwczesnych Znaczny wzrost ryzyka niepowodzeń leczniczych (zgony, powikłania) Najczęstsze problemy Wcześniactwo Posocznica Hipoplazja płuc Deformacje kończyn (> 3 tyg.)

4 PROM - czynniki ryzyka zakażenie u matki (chorioamninitis) zakażenie dróg rodnych niewydolność cieśniowo-szyjkowa wady wrodzone macicy wielowodzie ciąża wielopłodowa wady płodu czynniki genetyczne matki niedobory żywieniowe

5 PPROM Około 50% kobiet urodzi do tygodnia od pęknięcia błon płodowych Około 70 % kobiet urodzi do 5 tygodni od PPROM Kobiety z zakażeniem wewnątrzmacicznym rodzą wcześniej Noworodki urodzone z sepsą mają śmiertelność 4 x wyższą

6 Konsekwencje PPROM dla neonatologa Statystyki

7

8

9

10 Średni wiek płodowy odejścia wód 22.1 tyg. Średni wiek urodzenia 23.8 tyg. Czas pomiędzy PPROM a urodzeniem 8.6 (0-83) dni 30.1 % martwe urodzenia 17.8 % zgony noworodków 8 noworodków miało hipoplazję płuc

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Hipoplazja płuc Obwód klatki piersiowej poniżej 5-go percentyla dla danego wieku płodowego Poniżej 0.32 Długość kości udowej vs obwód brzuszka poniżej 0.16 Pierwotna - brak identyfikowalnej przyczyny Wtórna ograniczenie przestrzeni dla rozwoju płuc

20 Przyczyny hipoplazji płuc Nieprawidłowości dotyczące jamy klatki piersiowej (CDH, wady rozwojowe) Nieprawidłowe ruchy oddechowe płodu (anomalie OUN, schorzenia nerwowo-mięśniowe) Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego (agenezja nerek, PPROM) Nieprawidłowe ciśnienie płynu w płucach

21 Model of lung growth. Sailesh Kotecha Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F69-F74 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

22 Warunki prawidłowego rozwoju płuc Prawidłowa klatka piersiowa Prawidłowe ruchy oddechowe Prawidłowa objętość płynu owodniowego Prawidłowe ciśnienie płynu w drogach oddechowych

23 Zespół suchych płuc. Dry lung syndrome Ucisk dróg oddechowych? Sztywna klatka piersiowa? Przejściowa funkcjonalna hipoplazja? Przejściowość problemów 1-2 dni?

24 Co położnik nam zaproponuje? Rozwiązanie w 34 tygodniu ciąży? Ważenie ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej vs niedojrzałość płuc noworodka

25 Stabilizacja po urodzeniu Może mieć typowy przebieg dla porodu przedwczesnego Wiele się zmienia gdy spodziewamy się cech hipoplazji płuc

26 Stabilizacja po urodzeniu Spodziewamy się cech hipoplazji płuc Hipoplazja może mieć różne nasilenie, postępowanie dostosowane do indywidualnej sytuacji klinicznej CEL ODLEGŁY ZYSKANIE CZASU (właściwe utlenowanie) NA ROZWÓJ PŁUC Tolerowanie niższych wartości pao2 / SpO2 i wyższych wartości pco2

27 Wcześniaki umierające z powodu hipoksemicznej niewydolności oddechowej po PPROM Mniejsza masa płuc Mniejsza objętość płuc Zaburzenia morfologiczne; mniej przestrzeni powietrznych, mniej elastyny Efekt małowodzia: Hipoplazja płuc Zmniejszona podatność klatki piersiowej Zmniejszona TV, wzrost f, prawidłowa MW Obniżona zdolność do redukcji CO2

28 Hipoplazja płuc wiąże się ze zwiększeniem oporu płucnego, wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej i ograniczeniem przepływu krwi przez płuca. Zmiany w przepływie krwi nieproporcjonalnie większe od nasilenia hipoplazji. Zarówno zaburzenia wentylacji jak i perfuzji w hipoplazji płuc najbardziej nasilone w pierwszych 60 minutach życia

29 Implikacje patofizjologii PPROM u wcześniaka na postępowanie lecznicze Małe płuca z relatywnie prawidłową podatnością Bardzo wysokie ciśnienie w naczyniach płucnych Zmniejszenie przepływu płucnego Prawdopodobne zaburzenia wydolności serca W pierwszych godzinach po urodzeniu: Rozprężenie płuc przy małych objętościach wentylacji. Unikanie rozdęcia płuc. Leczenie nadciśnienia płucnego Zaburzenia hemodynamiczne często bardziej nasilone od zmian w wentylacji

30 Implikacje oddechowe: Objętość oddechowa dobierana wg wielkości płuc nie wg masy ciała dziecka Cierpliwość, strategia niskich ciśnień wentylacji, rezygnacja z rozprężenia płuc do czasu utrzymywania się zacienienia miąższu płuc w RTG. Wczesne przejście na wentylację HFO Kluczowe unikanie rozdęcia płuc, które przy relatywnie prawidłowej podatności wpływa depresyjnie na układ krążenia

31 Implikacje oddechowe: Wątpliwości dotyczące podania surfaktantu Raczej tak, wczesne Uwzględnić efekt pao2, paco2 na mięśniówkę naczyń płucnych pao2 > 50 mmhg Niepewny wpływ paco2 (sugestie tolerancji hiperkapni) ph?, raczej związany z hipoksją Sedacja (opioidy) Ale o ile to możliwe promocja oddechu własnego i wentylacji nieinwazyjnej (z opcją ino)

32 Implikacje krążeniowe: Złożona interakcja stanu układu oddechowego (i naszych interwencji) i układu krążenia Niezrównoważenie przepływu płucnego i systemowego Bieżące monitorowanie przecieku R L na poziomie PDA Wczesne obniżenie ciśnienie w krążeniu płucnym kluczowe dla przerwania błędnego koła narastającej hipoksji Wczesne i powtarzane badania ECHO serca

33 Interwencja Podanie objętości Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Milrinone Potencjalne wskazania Niski preload, puste naczynia żylne Hipotensja systemowa, prawidłowy przepływ krwi Niska kurczliwość, niski przepływ krwi Niska kurczliwość, niski przepływ krwi, hipotensja Niska kurczliwość, hipotensja systemowa Niska kurczliwość, niski przepływ krwi, wysoki afterload

34

35

36 Stabilizacja po urodzeniu Spodziewamy się cech hipoplazji płuc Pierwsze decyzje, spodziewamy się konieczności: zastosowania HFO zastosowania ino zastosowania wyższych (znacznie) niż typowe ciśnień rozprężających płuca pełnego monitorowania (także inwazyjnego UAC/UVC) Intubujemy w miarę możliwości szeroką rurką intubacyjną (duże ryzyko przecieków wokół rurki)

37 Podsumowanie Konieczność resuscytacji po urodzeniu Zakażenie wczesne, zakażenie płodu, SIRS Zaburzenia hemodynamiczne, wtórne do zakażenia Deformacje kostne Hipoplazja płuc i PPHN Zwiększone ryzyko odmy opłucnowej i innych powikłań z grupy przecieków powietrza