UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI

Transkrypt

1 UD MEDYCZNY UNIWERSYTET W ŁODZI Łódź, 22 sierpnia 2016 Prof. nadzw. UM dr hab. n. med. Katarzyna Starska-Kowarska I Katedra i Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi OCENA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ mgr Klaudii Mazurek pt.: "OCENA METABOLIZMU TKANKI ŁĄCZNEJ U PACJENTÓW Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM REJONU GŁOWY I SZYI PODDANYCH RADIOTERAPII" Nowotwory złośliwe regionu głowy i szyi stanowią nadal istotny problem onkologiczny, będąc jednymi z dziesięciu najczęściej diagnozowanych nowotworów w populacji na świecie wśród mężczyzn. Polska od ponad 25 lat należy do krajów wysokiego ryzyka zapadalności na nowotwory tego regionu, a corocznie w Polsce zanotowuje się ok. 2,5 tysiąca nowych zachorowań. Prawie 90% wszystkich guzów złośliwych regionu głowy i szyi stanowią raki płaskonabłonkowe (ang. head and neck squamous celi carcinoma, HNSCC), które rejestrowane są corocznie u blisko pół miliona nowych pacjentów. Niestety, pomimo szeroko zakrojonych i wielokierunkowych badań z dziedziny onkologii klinicznej. laryngologii, biologii molekularnej. immunologii nowotworów i patomorfologii, przyczyniających się do rozwoju nowych, co raz bardziej precyzyjnych metod diagnostyczno-leczniczych, niski odsetek 5-letnich przeżyć u tych chorych utrzymuje się nadal na niezadowalającym poziomie 40-50%. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że wysoka śmiertelność w tej populacji związana jest z dużym odsetkiem nowotworów złośliwych rozpoznawanych często w wysokim stadium klinicznego zaawansowania miejscowego i regionalnego choroby.

2 Radioterapia, stanowiąca ważny aspekt postępowania terapeutycznego u chorych z nowotworami złośliwymi regionu głowy i szyi, może być stosowana jako metoda radykalnego leczenia (radioterapia samodzielna), lub stanowić uzupełnienie wcześniej przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego (radioterapia uzupełniająca), jak też może być wykorzystywana jako metoda postępowania paliatywnego w przypadku nowotworów nieoperacyjnych, stanowiąc również jeden z etapów leczenia chemioterapeutycznego (radiochemioterapia) w bardzo zaawansowanych guzach nowotworowych. Co istotne, w literaturze wciąż aktualny jest problem poszukiwania jednoznacznych prognostycznie parametrów klinicznych, biochemicznymi i molekularnych, które pozwoliłyby na wskazanie populacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wznów miejscowych i węzłowych po zastosowanej radioterapii oraz pozwalających na optymalizację dawki promieniowania jonizującego dla uzyskania jak najwyższych wskażników wyleczeń miejscowych, a więc maksymalnej efektywności terapii przy minimalnym obciążeniu organizmu u chorych leczonych radiote rapią. Niezmiernie ważnym aspektem tego zagadnienia staje się zatem także problem występowania uszkodzeń popromiennych wczesnych i póżnych powstających w wyniku oddziaływania promieni jonizujących, przede wszystkim na struktury stanowiące biologiczne tarcze komórkowe. Fakt iż, raki płaskonabłonkowe regionu głowy i szyi c harakteryzują się w niemal % przypadków średnią lub niską promienioczułością, oraz z powodu rozpoznawania ich często w wysokim stadium zaawansowania nowotworu wymaga zastosowania relatywnie znacznie wyższych dawek całkowitych promieniowania w trakcie radioterapii. Negatywne aspekty postępowania radioterapeutycznego i indukowane zmiany popromienne warunkują niejednokrotnie u tych chorych decyzję o zaprzestaniu leczenia, co nadaje temu problemowi także wymiar społeczny. Zatem, tematyka podjętych przez Doktorantkę badań zasługuje na uznanie, jest bardzo interesująca z punktu widzenia klinicysty, jak też daje możliwość uzyskania nowych informacji naukowych oraz poszerzenia wiedzy dotyczącej optymalnego zastosowania leczenia radioterapeutycznego u chorych z nowotworami złośliwymi regionu głowy i szyi. Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska mgr Klaudii Mazurek została przygotowana pod opieką naukową Dr hab. n. med. Jarosława Markowskiego z Katedry i Kliniki Laryngologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach jako Promotora oraz Dr n. med. Krzysztofa Siemianowicza jako Promotora Pomocniczego. Praca jest napisana i opracowana w układzie typowym dla rozpraw doktorskich. Rozprawa liczy 82 strony maszynopisu. Składa się z 9 rozdziałów, które w sposób uporządkowany i logiczny, z zachowaniem odpowiednich proporcji, przedstawiają i omawiają przeprowadzone przez Doktorantkę badania. Rozprawa zawiera 15 starannie wykonanych rycin i 13 tabel, z których 12 tabel obejmuje zestawienie rezultatów badań, stanowiących czytelną oprawę graficzną, 2

3 ułatwiającą zapoznanie się z uzyskanymi wynikami. W pracy zacytowano 129 pozycji piśmiennictwa polskiego i obcojęzycznego, z czego 49 obejmuje publikacje odnoszące się do tematu badawczego z ostatnich 5 lat. Na podstawie sprawdzenia cytowań wyrywkowo wybranych pozycji piśmiennictwa mogę przyjąć, że sposób przytaczania danych literaturowych jest poprawny. Praca napisana jest dobrą polszczyzną, a sposób formułowania zdań jest jasny i zrozumiały. Na podkreślenie zasługuje konsekwentne prezentowanie i omawianie uzyskanych wyników, co czyni pracę przejrzystą w czytaniu. Zwraca również uwagę, szczególnie we wstępie i dyskusji, łatwość z jaką Doktorantka porusza się w tak trudnej dziedzinie jaką jest biologia, immunologia i biochemia nowotworów, wśród wysoko specjalistycznych danych. Tytuł pracy dobrze opisuje zakres rodzaj przeprowadzonych badań. Jest jasno i zrozumiale sformułowany. We Wstępie Doktorantka w zwięzły sposób omawia epidemiologię nowotworów złośliwych regionu głowy i szyi w Polsce i na świecie, etiopatogenezę, czynniki ryzyka oraz ich patomorfologię. W kolejnych podrozdziałach dokładnie przedstawia możliwości wykorzystania klinicznego promieniowania jonizującego w terapii przeciwnowotworowej u chorych z rozpoznanymi guzami złośliwych regionu głowy i szyi, skuteczność wysokospecjalistycznych technik radioterapii oraz negatywne aspekty (powikłania wczesne i póżne) zastosowanych metod leczniczych. Obszerny kolejny rozdział opisuje szczegółowo strukturę i funkcję tkanki łącznej, oraz charakteryzuje białka macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej tj. kolagen i elastynę, etapy ich biosyntezy i degradacji. Doktorantka omawia także wybrane do badań markery remodelingu tkanki łącznej: aminoterminalny propeptyd prokolagenu typu III (PIIINP), karboksyterminalny telopeptyd kolagenu typu I (ICTP), rozpuszczalne fragmenty elastyny/peptydy elastynopochodne (selaf/edp) oraz metaloproteinazy 1, 2 i 9 (MMP-1, MMP-2, MMP-9). W rozdziale drugim Doktorantka przedstawia cele pracy, które zostały jasno i rzeczowo. sformułowane Rozdział Materiał i Metody zawiera dokładny opis badanej grupy 56 pacjentów leczonych z powodu nowotworów złośliwych regionu głowy i szyi w Zakładzie Radioterapii Szpitala im. Stanisława Leszczyńskiego w Katowicach, u których zastosowano teleradioterapię megawoltowąz użyciem technik wysokospecjalistycznych VMAT i IMRT jako metodę postępowania radykalnego lub paliatywnego. Rozdział zawiera także przejrzyste omówienie zastosowanych metod i narzędzi badawczych, jak też odpowiednio dobranych 3

4 metod analizy statystycznej. Sposób pobierania materiału tkankowego (próbki krwi żylnej), postępowanie i archiwizacja materiału do badań laboratoryjnych nie budzi zastrzeżeń. Zwraca uwagę zastosowanie nowoczesnych metod badawczych do oznaczeń ilościowych badanych markerów tj. analizy immunoenzymatycznej i radioimmunologicznej oraz szeroki panel analizowanych białek tj. PIIINP, ICTP, selaf/edp, MMP-1, MMP-2, MMP-9. Doktorantka uzyskała zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (uchwała nr KNW/0022/KB1/16/1/14). Podkreślenia wymaga także wybór do badań grupy pacjentów z nowotworami regionu głowy i szyi o szerokim i zróżnicowanym profilu onkologicznym. Koniecznym wydaje się jednak uzupełnienie danych dotyczących badanej grupy raków, potwierdzonych patomorfologicznie w różnych narządach regionu głowy i szyi m.in. w krtani i części krtaniowej gardła, w gruczołach ślinowych i nabłonku jamy ustnej, czy w obrębie żuchwy i szczęki, a stanowiących ponad 95% materiału klinicznego, o szczegółowe wskazanie typu histologicznego raka (np. rak plaskanabłonkowy, rak śluzowo-naskórkowy, gruczolakorak), zwłaszcza, że nowotwory te różnią się biologią, a co za tym idzie także wrażliwością na zastosowane metody radioterapeutyczne i być może odmienny metabolizm tkanki łącznej podścieliska guza. W tym aspekcie wyjaśnienia wymaga fakt włączenia do grupy badanej pacjentów z odmiennym histologicznie czerniakiem jamy nosowej oraz z CUP-syndrom w węzłach chłonnych szyi w dwóch przypadkach włączonych do badań. Doktorantka przedstawia także szczegółowo kryteria wyłączenia chorych z planowanych badań. Bardziej odpowiednim i zgodnymi z przyjętymi w piśmiennictwie zasadami byłoby wskazanie w pracy przyjętych kryteriów włączenia do grupy badanej. Istotna, przy kwalifikowaniu pacjentów jest także informacja czy zastosowane leczenie chirurgiczne i/lub radioterapia/ radioterapia paliatywna były pierwszymi wdrożonymi u chorych metodami postępowania leczniczego, bez stosowanej w przeszłości innej metody leczenia (terapii immunosupresyjnej, radio- lub chemioterapii) z powodu innych chorób nowotworowych lub współistniejących chorób autoimmunologicznych i metabolicznych, co również może rzutować na wyniki dotyczące wskażników metabolizmu tkanki łącznej. Dla uporządkowania nazewnictwa i z racji specjalizacji zwracam uwagę na sformułowanie " gardło dolne", które powinno być zastąpione nazwą "część krtaniowa gardła ". Wymienione wyżej uwagi dotyczące uzupełniającej wiedzy o badanej grupie chorych, dobrze dobranej przedstawionej oraz tak szeroki panel proponowanych biomarkerów stanowią o dużej wartości merytorycznej rozprawy doktorskiej. Wyniki badań, zostały przedstawione i omówione w formie przejrzystych wykresów i tabel, w sposób staranny i szczegółowy, zachowując ciągłość myśli. Kolejność prezentacji wyników jest jasna i logiczna i stanowi odpowiedż na założenia pracy w zakresie wszystkich celów rozprawy. Doktorantka w 12 podrozdziałach przedstawia ocenę ekspresji białek 4

5 będących markerami metabolizmu tkanki łącznej podścieliska guza w próbkach surowicy krwi pobranej od chorych z nowotworami regionu glowy i szyi w trzech punktach czasowych (bezpośrednio przed rozpoczęciem radioterapii, bezpośrednio po zakończeniu cyklu radioterapii oraz po trzech miesiącach od zakończenia radioterapii), uwzględniając podział na leczenie radykalne i paliatywne. Liczebność badanych grup jest wystarczająca i spełnia kryteria konieczne do przedstawienia rzetelnych wyników analizy statystycznej. Doktorantka wykazała znamienne, zarówno po zastosowanej radykalnej jak i paliatywnej radioterapii, obniżenie stężenia w surowicy markera syntezy kolagenu III - aminoterminalnego propeptydu prokolagenu typu III (PIlINP), podwyższenie a następnie istotne w okresie 3-miesięcznej obserwacji obniżenie poziomu markerów degradacji elastyny - peptydów elastynopochodnych (selaf/edp), oraz znamienne obniżenie stężenia metaloproteinazy 9 (MMP-9), porównując okres bezpośrednio po zakończeniu radioterapii radykalnej i 3 miesiące od zakończenia terapii. Nie potwierdziła jednak istotnych zależności dla pozostałych wykładników biochemicznych remodelingu tkanki łącznej: markera degradacji kolagenu typu I (ICTP), oraz metaloproteinaz MMP-1 i MMP-2. Należy podkreślić, że przedstawione wyniki analiz immunoenzymatycznych i radioimmunologicznych mają dużą wartość kliniczną i wskazują na praktyczną możliwość wykorzystania badanych przez Doktorantkę markerów remodelingu tkanki łącznej w obrębie napromienianego regionu głowy i szyi, jako obiektywnych wskażników diagnostycznych rodzaju i nasilenia zmian popromiennych, a zatem także do bardziej precyzyjnego planowania i podejmowania właściwych decyzji leczniczych dotyczących stosowanych dawek promieniowania i zakresu technik radioterapeutycznych. Dalsze badania w większej grupie pacjentów z nowotworami regionu głowy i szyi przyniosą zapewne interesujące obserwacje pozwalające na kliniczną selekcję chorych ze zwiększonym ryzykiem zarówno wczesnych i póżnych nasilonych zmian popromiennych. Sugerowałabym poszerzenie zakresu szczegółowo przeprowadzonych analiz wykładników metabolizmu tkanki łącznej o wyniki uzyskane w dalszym, póżniejszym okresie obserwacji oraz zestawienie ich z powszechnie uznanymi i przyjętymi w praktyce onkologicznej kryteriami oceny rozległości i i nwazyjności nowotworu tj. klasyfikacja ptnm, stopień klinicznego zaawansowania zmian nowotworowych S (stage), stopień zróżnicowania histologicznego G (grade), jak też odniesienie poziomu badanych biomarkerów do subiektywnej oceny jakości życia chorych po radioterapii, na przykład według kryteriów kwestionariuszy EORTC QLQ oraz parametrów prognostycznych. Takie zestawienie danych klinicznych i biochemicznych w opracowaniu materiału do publikacji w czasopismach naukowych byłoby bardzo interesujące z punktu widzenia klinicznego oraz przyczyniłoby się, do rozpowszechnienia proponowanych metod oceny wpływu radioterapii na metabolizm tkanki łącznej w chorobach nowotworowych, jak też bardziej praktycznego spojrzenia na możliwość wykorzystania badanych parametrów biochemicznych remodelingu tkanki łącznej 5

6 u pacjentów z rozpoznanymi rakami głowy i szyi poddanych radioterapii. Z redakcyjnego punktu widzenia zwracam uwagę, że tabele umieszczone pod rycinami w kolejnych podrozdziałach powinny być opatrzone numerami, tak jak ryciny. Przeprowadzona w rozdziale 5 Dyskusja jest zwięzła, rzeczowa i odnosi się do wszystkich badanych parametrów. Doktorantka konfrontuje wyniki przeprowadzonych badań z danymi z piśmiennictwa, wykazując się umiejętnością krytycznej i wyważonej oceny swoich obserwacji. Na uwagę zasługuje fakt, niewielkiej liczby publikacji dotyczących omawianego tematu i określenia roli markerów remodelingu tkanki łącznej w chorobach nowotworowych indukowanych promieniowaniem jonizującym, co podkreśla umiejętności Doktorantki w prowadzeniu trudnej dyskusji oraz wskazuje na nowatorski i aktualny wymiar przeprowadzonych badań. W analizie porównawczej Doktorantka słusznie zwraca uwagę na różnice w metodologii stosowanej w pracach innych badaczy, oraz często analizowany odmienny materiał biologiczny (tkanki z guza nowotworowego, płyn śródtkankowy). Wartość praktyczną przeprowadzonych przez Doktorantkę badań potwierdza fakt wykorzystania materiału biologicznego od pacjentów, który jest łatwo dostępny (krew obwodowa) i pozwala na ocenę badanych parametrów w prosty sposób na każdym etapie: przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie terapii oraz w okresie dalszych obserwacji. Mam jedynie uwagę odnośnie wartości porównania wyników badań innych autorów doty czących wskażników metabolizmu tkanki łącznej w chorobach nienowotworowych, a więc z natury rzeczy o innej i trudno porównywalnej biologii, z rezultatami badań własnych przedstawionych w Wynikach i omawianych w Dyskusji rozprawy doktorskiej. Wnioski są zgodne z przyjętymi celami pracy oraz w sposób przejrzysty i logiczny wypływają z przeprowadzonych badań. Przedstawione wnioski są oryginalnymi wnioskami Doktorantki, dotychczas nie znanymi i nie opisywanymi w dostępnym piśmiennictwie poświęconemu poznawaniu biologii nowotworów regionu głowy i szyi u chorych po zastosowanej radioterapii. Drobna sugestia dotyczy propozycji dodania wniosku końcowego, podsumowującego istotne znaczenie wyników przeprowadzonych badań w praktyce onkologicznej w celu selekcji chorych narażonych bardziej na ryzyko wystąpienia powikłań popromiennych jeszcze przed zastosowaniem leczenia promieniami jonizującymi oraz walory poznawcze rozprawy w zakresie nowej wiedzy o remodelingu tkanki łącznej po radioterapii. Przedstawione przeze mnie nieliczne uwagi mają charakter wyłącznie redakcyjny lub dotyczą jedynie pojedynczych błędów literowych i nie mają wpływu na ocenę merytoryczną pracy. 6

7 Na podstawie dokonanej oceny całości pracy stwierdzam, że rozprawa doktorska pt.: "OCENA METABOLIZMU TKANKI ŁĄCZNEJ U PACJENTÓW Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM REJONU GŁOWY I SZYI PODDANYCH RADIOTERAPII" stanowi samodzielne rozwiązanie przez Doktorantkę problemu naukowego oraz wskazuje na jej wiedzę teoretyczną i umiejętność krytycznej oceny porównawczej wyników pracy własnej. Praca w pełni odpowiada ustawowym wymogom stawianym rozprawom doktorskim na stopień doktora nauk medycznych. W związku z powyższym mam zaszczyt i przyjemność przedłożyć Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie Doktorantki mgr Klaudii Mazurek do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie ze względu na wysokie walory poznawcze i aplikacyjne ocenianej pracy wnoszę o wyróżnienie rozprawy. Prof. nadzw. UM dr hab. n. med. Katarzyna Starska-Kowarska I Katedra i Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 7