Układ czerwonokrwinkowy

Transkrypt

1 Hematopatologia

2 Układ czerwonokrwinkowy Anemia Z utraty krwi: ostra, przewlekła Spadek produkcji: defekt dojrzewania (megaloblastyczna, niedobór żelaza, MDS), zaburzenia proliferacji (defekt komórek pnia, wyparcie hemopoezy, anemia chorób przewlekłych) Hemolityczna: zaburzenia struktury krwinek hemoglobinopatie (thalassemia, anemia sierpowata), nieprawidłowości błony (wrodzona sferocytoza, eliptocytoza), nieprawidłowości enzymatyczne (niedobór dehydrogenzy glukozo-6-fosforanowej), PNH (defekty cząstek łączących się z fosfatydyloinozytolem genetyczny defekt nabyty) Czynniki zewnętrzne AIHA (ciepłe i zimne p/ciała), mikroangiopatyczna (m.in. HUS), pasożytnicze (malaria, babesioza) Erytrocytoza

3 Anemia = spadek Hb Normo-/mikro-/makrocytarna Normo-/hipo-/hiperchromiczna

4 Anemia makrocytarna Noworodki, alkoholizm, niedobór kw. foliowego, B12, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, MDS, AA, HCL, ostre białaczki, leki: cyklofosfamid, metotreksat, antywirusowe, hipoglikemiczne (metformina), p/drgawkowe (fenytoina), p/zapalne (sulfasalazyna) Megaloblastyczna (B12), MCV zwykle powyżej 115; pancytopenia; 10 dni od leczenia wzrost Hb; do normy 8 tygodni; możliwe zaburzenia neurologiczne; wzrost ryzyka raka żołądka i NET żołądka (anemia złośliwa)

5 Anemia mikrocytarna Niedobór Fe, thalassemia, choroby przewlekłe, anemia sideroblastyczna, niedobór Cu, zatrucie Zn Z niedoboru Fe I miejsce na świecie najczęściej: kobiety (wiek rozrodczy i w ciąży), wcześniaki; słaba korelacja między objawami a poziomem Hb (inne enzymy z Fe); wczesny możliwy objaw pica patologiczne smaki (na niejadalne); ; wzrost Hb po 2 tygodniach, norma po 2 miesiącach; u starszych kał na krew utajoną, gastro-/kolonoskopia

6 Anemia sierpowata Przewlekła anemia hemolityczna + okluzja mikrokrążenia polimeryzacja odtlenowanej Hb S Większa wrażliwość na infekcję parwowirusem B19 kryza aplastyczna Zawały śledziony, martwice kości, ryzyko udaru, dysfunkcja nerek, żółtaczka, kamica żółciowa; rak rdzeniasty nerki

7 Thalassemia Hipochromiczna, mikrocytarna anemia; spadek produkcji łańcuchów globiny alfa lub beta Deformacje szkieletu, hepatosplenomegalia, wtórna hemochromatoza

8 AIHA Ciepłe IgG (37 o C); częściej; pierwotna (idiopatyczna), wtórna choroby autoimmunologiczne, limfoproliferacje, leki; splenomegalia (eliminacja w śledzionie); każdy wiek, K:M = 2:1 Zimne IgM aglutyniny; pierwotna przewlekła, głównie kobiety w starszym wieku; wtórna głównie limfoproliferacje m.in. makroglobulinemia Waldenstroema; infekcje Mycoplasma pneumoniae, mononukleoza zwykle samoistnie zanika w ciągu kilka tygodni; rzadko organomegalia

9 Erytrocytoza Spadek objętości osocza (względna) Wzrost masy erytrocytów policytemia: Pierwotna: rodzinna, PV Wtórna: choroby serca/płuc, duża wysokość n.p.m.; obniżone uwalnianie tlenu z Hb (wrodzone warianty o wysokim powinowactwie do tlenu, karboksy-hb u palaczy); ektopowa produkcja EPO

10 Leukocytoza/leukopenia Leukocytoza reaktywna limfocytarna przy infekcjach wirusowych; reakcje białaczkowe; poliklonalna limfocytoza u palaczek (HLA-DR7) Leukopenia polekowa, przy chorobach autoimmunologicznych

11 Płytki Trombocytoza (możliwe powikłania krwotoczne, zakrzepowe lub bezobjawowo): Reaktywna niedobór żelaza, nowotwory, zapalenia, infekcje, po splenektomii, po odstawieniu leków mielosupresyjnych Nowotworowe TE, PV, PMF, CML (może być w pewnych postaciach AML inv3) Trombocytopenia ITP, DIC, indukowana heparyną, zakrzepowe (TTP, HUS) Skazy osoczowe, naczyniowe (główne cechy; hemofilia A i B)

12 Nowotwory układu krwiotwórczego wórczego 1. Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne=nowotwory mieloproliferacyjne MPN (CMPD) 2. choroby (nowotwory) mielodysplastycznoo- mieloproliferacyjne MDS/MPN 3. Zespoły mielodysplastyczne MDS 4. Ostre białaczki szpikowe AML 5. Chłoniaki NHL, HL 6. Nowotwory mastocytów 7. Nowotwory histiocytów i kk prezentujących antygeny

13 Diagnostyka hematopatologiczna Dane kliniczne dokładne! Materiał aspiraty rozmazy, FC; materiał histopatologiczny: węzeł, trepanobiopsja, śledziona, wycinki Metody histopatologia (+IHC), cytologia, FC, molekularne

14 wywiad objawy "B" inne systemowe organomegalia morfologia historia leki nowotwory

15 BAC w porównaniu z pełną oceną histologiczną: 75%: prawidłowe rozróżnienie chłoniak / odczyn 49% % prawidłowo sklasyfikowanych chłoniaków Diagn Cytopathol 1999, 22: (Univ. Utah, Univ. Pennsylvania, Univ. Washington)

16 Zagadnienie biopsji śledziony splenomegalia norma: 13 cm w osi długiej < 250 g (zwykle ok. 150 g) przyczyny: niewielka splenomegalia: palpacja daje wyniki negatywne w 30%-40% 1. rozrost/ przerost z powodu nadczynności rozpad krwinek, zjawiska odpornościowe, autoimmunizacja 2. przekrwienie bierne 3. choroba naciekowa npl, choroba spichrzeniowa, amyloidoza

17 MASYWNA splenomegalia > 1000 g lub > 8 cm poniżej łuku żebrowego w praktyce lista ograniczona do: przewlekłe choroby mieloproliferacyjne*: CML PMF PV chłoniaki nieziarnicze, w tym zwłaszcza*: białaczka włochatokomórkowa przewlekła białaczka limfocytarna choroba Gauchera* sarkoidoza autoimmunizacyjna anemia hemolityczna rozlana naczyniakowatość śledziony

18 nowotwory/guzy śledziony chłoniaki SMZL, DLBCL, LPL, HCL, FL, hepatosplenic gamma/delta T-cell lymphoma, MCL nowotwory naczyniowe naczyniaki, w tym specyficzne dla śledziony littoral cell angioma (każdy wiek; 50% - splenomegalia, hipersplenizm; antygeny naczyniowe i histiocytarne; łagodny); angiosarcoma (29-85 lat; rzadki, ale najczęstszy złośliwy niehematologiczny śledziony; 30% - pęknięcie śledziony; średnie przeżycie 6 miesięcy) hamartoma lienis prawdopodobnie wrodzony, ale w każdym wieku, często przypadkowo wykryty

19 Białaczki AML ALL = B/T lymphoblastic leukemia (precursor lymphocytes) CML (grupa MPN) Przewlekłe linii limfocyta najczęściej CLL

20 Ostra białaczka szpikowa - AML Nowotworowa proliferacja hemopoetycznych komórek prekursorowych prowadząca do nadmiaru mieloblastów/innych niedojrzałych komórek szpikowych Czynniki ryzyka: większość pacjentów żadne; Down s syndrome, Bloom s syndrome, Fanconi s anemia, neurofibromatosis, ekspozycja na benzen, promieniowanie jonizujące, środki alkilujące, typ II inhibitorów topoizomerazy Objawy: męczliwość, osłabienie (bo anemia), gorączka, infekcje, skaza, nacieki tkanek (mielomonocytarna,, monocytarna i monoblastyczna)( yczna)(gingival hyperplasia, leukemia cutis); bóle mostka (ekspansja szpiku); zaburzenia neurologiczne

21 AML 50% WBC >10,000, >100,000 u 20%; aleukemic leukemia brak blastów we krwi Prognostycznie korzystne: młody wiek, szybka odpowiedź na terapię, korzystna cytogenetyka yka Prognostycznie niekorzystne: <2 lub >60, > wysoka leukocytoza przy diagnozie, MDS-related, mutacje FLT3 Leczenie: chemioterapia - wyleczalność 10-30%, allogeniczny przeszczep szpiku %; 5-letnie 5 przeżycie - 20% dorośli,, 50% dzieci

22 AML - classification French-American-British (FAB) classification system , M0-M7 (30% blastów jako kryterium); WHO2008 Acute myeloid leukemias with recurrent genetic abnormalities: Acute promyelocytic leukemia (AML with t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome, therapy related Acute myeloid leukemia not otherwise categorized: M0-M7 (M3 powyżej), Acute basophilic leukemia, Acute panmyelosis with myelofibrosis, Myeloid sarcoma Acute leukemia of ambiguous lineage: Undifferentiated acute leukemia, Bilineal acute leukemia, Biphenotypic acute leukemia

23 AML not otherwise categorized Najczęściej: M2, M4, M1 Bardzo rzadkie M6, M7; M7 częsta - Down s syndrome Acute monoblastic i acute monocytic leukemia (M5): 10% AML; ; częste zaburzenia krzępnięcia (m.in. DIC), organomegalia ia,, limfadenopal adenopatia,, gingival hyperplasia, zajęcie CNS i innych tkanek

24 Acute promyelocytic leukemia (APL) with t(15;17)(q22;q12) (AML M3) Hipergranularna (częściej) lub mikrogranular rogranularnana 8% AML, 15% AML u dorosłych Najczęściej lat Niska WBC; zwykle DIC,, organomegalia bardzo rzadko All trans retinoic acid (ATRA) różnicowanie promielocytów do neutrofili; przeżycie świetne, przy kontroli DIC Microgranular variant zwykle wysoka wartość WBC

25 Myeloid sarcoma (extramedullary myeloid tumor, granulocytic sarcoma, chloroma) Pozaszpikowy naciek z niedojrzałych komórek szpikowych 2-8% AML; ; najczęściej AML M4 lub M5, CML, PMF, HES, PV; prognoza jak dla odpowiedniej AML Rzadko izolowany, bez współistniejącej choroby szpiku Węzły, podokostnowo, skóra, oczodół, kanał kręgowy, śródpiersie, jądra, jajniki

26 B lymphoblastic leukemia (B-A( B-ALL) / lymphoblastic lymphoma (B-( B-LBL) Zwykle dzieci B ALL pancytopenia,, nagły początek objawów, bóle kostne, hepatosplenomegalia, objawy CSN (zajęcie opon), powiększenie jąder B-lymphoblastic lymphoma zwykle guzki skórne, zajęcie kości lub węzłów, BEZ zajęcia szpiku

27 Najlepsza prognoza: 2-10 lat,, early preb phenotype, hyperdiploidia idia,, t(12;21) 21) Zła prognoza: < 2 lat, >10 lat,, t(9;22), CD10- lub ekspresja antygenów mieloidalnych (np. MPO) B ALL with t(9;22)(q34;q11) - z fuzyjnym transkryptem bcr-abl (Philadelphia chromosome); 30% dorosłych ALL, 4% dzieci - ale - 80% niemowląt; poza niemowlętami zwykle w starszym wieku, wyższa WBC, częściej organomegalia i zajęcie CSN, złe rokowanie

28 T lymphoblastic leukemia / lymphoma (T- ALL/LBL) LBL) Nastolatki, młodzi mężczyźni (starsi niż B- ALL/LBL) T ALL 15% dziecięcych i 20-25% dorosłych ALL T LBL % LBL, zwykle guz śródpiersia bez/z minimalnym zajęciem szpiku Zajęcie CNS częściej niż B T-ALL 25% lub więcej komórek szpiku lub nie ma guza Wyleczalność 60%; wcześniejsze wznowy i gorsze rokowanie niż B ALL

29 Acute bilineal leukemia Acute biphenotypic leukemia Acute bilineal i biphenotypic leukemias poniżej 4% AML; zwykle złe rokowanie Bilineal dwie odrębne populacje blastów, szpikowa i limfoidalna lub rzadziej - B i T Biphenotypic jedna populacja z ekspresją mieszanki liniowych markerów, zwykle myeloid i B lub T- komórkowych

30 Myelodysplastic syndrome (MDS) Klonalny rozrost komórek hemopoezy; nieefektywna hemopoeza cytopenia (najczęściej anemia) 25-45% - (AML) Średni wiek 65 lat; każdy, ale rzadko poniżej 50rż. 50% początkowo bez objawów

31 MDS Refractory anemia (RA,, RARS) Refractory cytopenia with unilineage dysplasia (RCUD) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD) RA with Excess Blasts (RAEB): type 1 has 5-9% blasts in blood/marrow, type 2 has 10-19% blasts in blood/marrow 5q- syndrome Therapy related MDS MDS, unclassified

32 Zwykle anemia makrocytarna, niska/normalna retikulocytoza, różnie neutropenia, trombocytopenia Średnie przeżycia: RA -10 lat, RARS - 7 lat; RCMD - 3 lata; RAEB 1 rok; therapy related MDS - 5 miesięcy; Śmierć AML, krwawienia/infekcje

33 Myeloproliferative neoplasms (MPN) WHO 2008 = CMPD (WHO 2001) Myeloproliferative neoplasms (MPN) Chronic myelogenous leukemia Polycythemia vera Essential thrombocythemia Primary myelofibrosis Chronic neutrophilic leukemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise categorized; Hypereosinophilic syndrome Myeloproliferative neoplasms with rearrangement of PDGR alfa, beta, FGFR Mast cell disease MPNs, unclassifiable

34 MPN Efektywna klonalna mieloproliferacja, związana z różnymi mutacjami genów kinazy tyrozynowej (bcr-abl) lub pokrewnych białek nieprawidłowa transdukcja sygnałów komórkowych Początkowo wysoka komórkowość szpiku wzrost hemopoezy, wzrost liczby krwinek, pozaszpikowa hemopoeza, potem spent phase włóknienie szpiku, cytopenia CML częsta progresja do AML; inne - rzadko Znaczące morfologiczne podobieństwo między jednostkami, a także między nimi i reaktywną hemopoezą

35 MPN molecularm CML - t(9;22)(q34;q11)-philadelphia chromosome i/lub traskrypt fuzyjny genów ABL (9q34) i BCR (22q11) jest wymagalny do diagnozy; JAK2 V617F mutation (gen( Janus kinazy 2) w większości nie-cml MPN (głównie - PV), powoduje ciągłą aktywność kinazy tyrozynowej; c-mpl mutation (thrombopoietin receptor) TE, PMF

36 Chronic myelogenous leukemia (CML) Najczęstszy MPN Z pluripotencjalnych komórek pnia, które mogą różnicować się do linii granulocyta lub limfocyta Powolny początek - anemia, osłabienie, utrata wagi Hepatosplenomegalia, lia, może być limfadenopatia; zawały śledziony Bez leczenia: chronic phase 3-4 lata; ; 50% - accelerated phase, potem blast transformation zwykle 3 lata od początku (średnie przeżycie bez leczenia 3 lata); 70% AML,, 30% ALL 100,000 WBC, z przesunięciem w lewo szeregu granulocyta, bazofilia, niska FAG, 50% - trombocytoza

37 Polycythemia vera Klonalny rozrost nowotworowy multipotencjalnych komórek pnia Średnio 60 lat, rzadko u dzieci Zwykle niewielka hepatosplenomegalia Zaczerwienienie twarzy, sinica, nadciśnienie, zawroty, bóle głowy, dolegliwości brzuszne, świąd/owrzodzenia skóry histamina z bazofilii; wtórna dna 25% powikłania zakrzepowe (udar, zawał serca, zakrzepica żył kończyn dolnych, Budd- Chiari) Prognoza: faza schyłkowa - 15% po 10 years, AML - 2% przy upustach; 15% przy chemioterapii

38 Essential thrombocythemia Średni lat, każdy wiek; ; 2/3 K Zwykle tylko płytki; >450,000 Zakrzepica i krwawienia Indolentna, na, przeżycie - norma

39 Primary myelofibrosis,, PMF (2008, wcześniej CIMF) Średnio 60 lat, rzadko u dzieci Klonalny defekt komórek pnia, zachowane dojrzewanie, progresywne włóknienie szpiku, pozaszpikowa hemopoeza; masywna splenomegalia (nawet 4kg) anemia, inne cytopenie, objawy B, dna, infekcje, zakrzepica, krwawienia Włóknienie z nowotworowych megakariocytów - PDGF, bfgf, TGF beta a i inne cytokiny 5% - AML Przeżycie 3,5-5lat i dłużej

40 patologia grasicy

41 myasthenia gravis 65% - rozrost grasicy 25% - normalna grasica 10% - thymoma ryzyko grasiczaka mężczyźni z pierwszymi objawami MG po 50r.ż. u 30-45% pacjentów z grasiczakiem jednocześnie lub miesiące/lata po usunięciu leczenie usunięcie grasicy (nawet, gdy nie ma grasiczaka)

42 torbiele grasicy: -jednokomorowe (zwykle wrodzone) -wielokomorowe (zwykle nabyte) do 18cm górno-przednie śródpiersie

43 grasiczaki najczęstsze pierwotne nowotwory przedniego śródpiersia 49-62r.ż. rzadko ektopowe tylne śródpiersie, wnęka płuca, szyja, opłucna, tarczyca 80% otorebkowane, reszta naciekanie wszystkie mogą być inwazyjne

44 klasyfikacja WHO A: nabłonkowy, wrzecionowatokomórkowy, rdzenny; monomorficzne komórki (wrzecionowate/owalne) bez atypii, mało/brak limfocytów; dobre rokowanie AB: mieszany; obszary jak A + obszary z liczniejszymi limfocytami B: przypomina grasicę płodu/niemowlaka B1 bogaty w limfocyty B2 korowy B3 niewielka atypia, mało limfocytów C: thymic carcinoma

45 powiększony węzeł (węzły) ~84% - przyczyny nienowotworowe z tego w ok. 60% pozostają nieznane

46 dzieci: z reguły choroby zakaźne dorośli po 50 rż: znaczący wzrost przyczyn nowotworowych praktyka podstawowa: tylko ok. 5% węzłów wymaga biopsji specjalistyczna: % rośnie

47 najczęstsze przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów w chorobach nienowotworowych: infekcje wirusowe (EBV, CMV, HIV) inne infekcje (toksoplazmoza) "kolagenozy", szczególnie SLE i RZS reakcje polekowe (zwłaszcza leki p. padaczkowe) nadczynność tarczycy wykluczone biopsja

48 Langerhans cell histiocytosis nowotworowa proliferacja komórek Langerhansa: S100+/CD1a+/langerin + najczęściej u dzieci; M:F ok. 3,7:1 płucna nieklonalny rozrost; związek z paleniem; inna choroba histiocytoza X, ziarniniak kwasochłonny (pojedyncza zmiana), choroba Handa-Schullera-Christiana (liczne zmiany głównie kości), choroba Letterera-Siwego (rozsiana postać, narządy wewnętrzne) jednooogniskowa postać (eosinophilic granuloma) zwykle starsze dzieci, dorośli lityczna zmiana kości, guz tkanek, powiększony węzeł wieloogniskowa jednosystemowa często kości czaszki, możliwa moczówka prosta rozsiana najczęściej niemowlęta, małe dzieci (w tym wiekku może się zdarzać progresja postaci jednoogniskowej do rozsianej) zmiany skórne i kostne, hepatosplenomegalia, gorączka, cytopenia prognoza: jednoogniskowa ponad 99% 5-letnie; rozsiana 66% śmiertelność