Patomorfologia. Tarczyca - anatomia. rak tarczycy panel diagnostycznych badań patomorfologicznych w raku tarczycy DIAGNOSTYKA

Transkrypt

1 Patomorfologia panel diagnostycznych badań patomorfologicznych w raku tarczycy Wykład 16 prof hab. n. med. Andrzej Marszałek Tarczyca - anatomia masa u dorosłych 15-20g powyżej 60g (7g u noworodków) - wole v płat prawy v cieśń i płat piramidowy v płat lewy v dodatkowe, ektopia Podstawowe kryteria: klasyfikacja guzów - określenie umiejscowienia i wielkości guza - ocena histopatologiczna - naciekanie tkanek otaczających, naczyń i pni nerwowych - potwierdzenie różnicowania za pomocą markerów immunohistochemicznych - indeks proliferacyjny Ki rokowanie diagnostyka cytologiczna diagnostyka histologiczna diagnostyka molekularna raport histopatologiczny DIAGNOSTYKA 1

2 aktywność tarczycy morfologiczna manifestacja chorób tarczycy Norma Nieaktywna Nadczynność wole (rozrost) zapalenie guz rozrost tarczycy (wole) - Wole wrodzone - Choroba Gravesa- Basedova - Wole guzkowe - Sporadyczne - Endemiczne wole guzowate Powiększenie asymetryczne guzkowe Wylewy krwawe zwapnienia włóknienie Zwyrodnienie torbielowate wole guzowate Liczne pęcherzyki, różniące się wielkością (struma micro- et macrofollicularis) Wylewy krwawe Hemosyderyna zwapnienia Zwyrodnienie torbielowate +/- guzek dominujący zapalenia - ThyreoidiYs nieswoiste v ropne v niespecyficzne ziarniniakowe (de Quervain) v limfocytarne (Hashimoto) v invasive sclerosing Riedel swoiste v tbc v kiła v sarkoidoza 2

3 zapalenie Hashimoto zapalenie Hashimoto Rozlane wole Twarde blade, kremowo- szare, spoiste & guzowate Masywny naciek limfocytarny z tworzeniem grudek chłonnych Zniszczenie pęcherzyków Ocalałe pęcherzyki są małe i wysłane komórkami Hurthle a (onkocyty) włóknienie Zapalenie ziarniniakowe (de Quervain) Wcześniejsza infekcja wirusowa Kilka tygodni Samo ustępuje Ziarniniaki z obecnością komórek olbrzymich nowotwory tarczycy I. Pierwotne nowotwory tarczycy Nabłonkowe Chłoniaki Guzy mezenchmalne II. Nowotwory przerzutowe nabłonkowe nowotwory tarczycy Nowotwory z tyreocytów łagodne (adenoma) adenoma folliculare złośliwe (raki) rak pęcherzykowy (10-20%) rak brodawkowaty (75-85%) rak niezróżnicowany (anaplastyczny) (<5%) nowotwory z komórek C rak rdzeniasty tarczycy (MTC - 5%) system Bethesda raportowania biopsji tarczycy 2009 analogia do ogólnie akceptowanego systemu dla szyjki macicy ujednolicenie terminologii lepsza komunikacja kliniczno- diagnostyczna korelacja cytologiczno- histologiczna oparta na aktualnej wiedzy dot. chorób tarczycy umożliwia łatwe zestawienie danych epidemiologicznyc 3

4 INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS Cyst Fluid Only BENIGN Consistent with a benign follicular nodule Consistent with Hashimoto thyroidiys in the proper clinical context ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE SUSPICIOUS FOR A FOLLICULAR NEOPLASM SUSPICIOUS FOR A HÜRTHLE CELL NEOPLASM SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for lymphoma MALIGNANT Papillary carcinoma Medullary carcinoma UndifferenYated (anaplasyc) carcinoma Lymphoma MetastaYc malignancy 2009 łagodne 1. 70% biopsji tarczycy 2. zalicza się 1. łagodny guzek Wole guzowate Gruczolak pęcherzykowy (macrofollicularis) 2. przewlekłe limfocytarne (Hashimoto) zapalenie 3. inne (zapalenie podostre, wole skrobiawicze, itd.) 3. odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych <1%. 4. pacjenci ze zmianami łagodnymi powinni być klinicznie obserwowani łagodny guzek pęcherzykowy kryteria: umiarkowana komórkowość obfity koloid łagodne komórki pęcherzykowe (brak cech jądrowych raka papilarnego) głównie makropęcherzykowe INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS. niewystarczające do diagnostyki 10-30% cytologii tarczycy kryteria adekwatniści: co najmniej 6 grup, każda zawiera co najmniej 10 dobrze rozróżnialnyk chomórek pęcherzykowych wyjątki: zapalenie tarczycy (=łagodne) obfita ilość koliod (=łagodne) bez atypii złośliwe podejrzenie nowotworu pęcherzykowego 3-7% BAC tarczycy w tej grupie rak brodawkowaty rak rdzeniasty nisko zróżnicowane raki niezróżnicowany (anaplastyczny) raki chłoniaki guzy przerzutowe inne duże zaburzenia architektoniczne (architectural atypia) dominacja mikro- i makropęcherzyków odróżnienie pomiędzy gruczolakiem pęcherzykowym i rakiem jest niemożliwe w BAC zabieg chirurgiczny (zwykle lobektomia) jest wymagany dla ostetecznego rozpoznania UWAGA: podejrzenie raka brodawkowatego jest wykluczone z tej kategorii; 4

5 podejrzenie nowotworu z komórek HÜRTHLE A Def.: Każda BAC złożony tylko z komórek Hürthle a ryzyko zmiany złośliwej podobnie jak w podejrzenie procesu złośliwego po analizie danych sugesya, że nowotwory z komórek Hürthle a są inne pod względem genetycznym podejrzana o zmianę ZŁOŚLIWĄ Wyłącza przypadki podejrzane o guzy pęcherzykowe i z komórek Hürthle Podejrzenie raka brodawkowatego Wiele raków papillarnych (szczególnie postać pęcherzykowa) ma subtelne cechy i nie może być zdiagnozowana jednoznacznie na podstawie BAC Podejrzenie o raka rdzeniastego Poziom kalcytoniny Podejrzenie o chłoniaka Można rozszerzyć o cytofotometrię Podejrzenie o guzy przerzutowe do tarczycy ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE (ACUS) rzypadki uciekające jednoznaczniej klasyfikacji do jednej z grup (Benign, Suspicious, or Malignant) przykłady: lokalne zmiany mało nasilone sugerujące raka brodawkowatego ubogokomórkowa próbka, ale z przewagą mikropęcherzyków preparat słabej jakości (krew, etc.) diagnostyka cytologiczna diagnostyka histologiczna diagnostyka molekularna raport histopatologiczny zalecenie: powtórzyć BAC rak brodawkowaty 75-80% raków tarczycy guz utajone w 6% autopsji 0,1 do 1,0cm 46% wieloogniskowe 14% z przerzutami do węzłów guz utajony nawet 24% w innych chorobach tarczycy (M) 70% u kobiet w wieku rozrodczym czynniki ryzyka: promieniowanie jonizujące (przed 20rż) po Czernobylu (głównie dzieci) zapalenie Hashimoto (prawdopodobnie) FAP ok. 4,5% rodzinnie rak brodawkowaty morfologia: makro: twarde, lite, często wieloogniskowe otorebkowane lub naciekające czasem: torbiele, włóknienie, zwapnienia mikro: złożone, rozgałęziające się układy brodawkowate komórki sześcienne, z nakładającymi się jądrami (o jasnej chromatynie), nadmiar błony jądrowej mikrojąderka, wtręty jądrowe ciała piaszczakowate 5

6 rak pęcherzykowy rak pęcherzykowy 5-15% raków tarczycy 25-40% w obszarach niedoboru jodu 75% u kobiet w wieku starszym niż dla raka brodawkowatego czynniki ryzyka: promieniowanie niedobór jodu podeszły wiek morfologia: makro: Szare/sine/różowe zwykle otorebkowane częściowo za zmianami krwotocznymi czasem: włóknienie, zwapnienia mikro: wykładniki naciekania (!!!) okolicznych tkanek torebki naczyń gruba torebka rak medularny rak medularny 5-10% raków tarczycy z komórek C tarczycy (guz neuroedokrynny) postać sporadyczna 75-80%, pacjenci lat postać rodzinna 20-25%, średni wiek pacjenta 35 lat MEN2a, MEN2b, vonhippel- Lindau neurofibromatoza morfologia: makro: szare/sine/żółtawy zwykle bez torebki zmiana pojedyncza lub mnoga mikro: komórki okrągłe lub poligonalne (gniazda, sznury) ziarnista cytoplazma, jednorodne jądra złogi amyloidu diagnostyka cytologiczna diagnostyka histologiczna diagnostyka molekularna raport histopatologiczny rak brodawkowaty HBME-1, galactin-3, CITED-1, CK19 translokacje RET/PTC NTRK, BRAF RAS (NRAS, HRAS, KRAS) rak pęcherzykowy RAS, PAX8-PPARgamma 6