Uwagi na temat klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń snu w Międzynarodowej Klasyfikacji Statystycznej Chorób i Problemów Zdrowotnych

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA Uwagi na temat klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń snu w Międzynarodowej Klasyfikacji Statystycznej Chorób i Problemów Zdrowotnych View on classification of mental disorders and sleep disturbances in the International Classification of Diseases and Health Problems 10 th Revision Anna Wojtas 1, Katarzyna Nowicka-Sauer 2 1 Poradnia Zaburzeń Snu, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Szpital Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku 2 Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra Medycyny Rodzinnej, Gdański Uniwersytet Medyczny t Abstract View on ICD-10 The authors of Mental and Behavioral Disorders in International Classification of Diseases and Health Related Problems (ICD-10) consider it open to debate and point out the need of such debate on this classification aiming at its improvement. The article is an introduction to research undertaken in this area and a justification of their purposefulness. The aim is to focus on some imperfections and inadvertences of the ICD-10 in term of terminology and description of sleep disturbances. These disadvantages cause insufficient use of sleep disorders in diagnosing the psychopathological syndromes despite such possibility. Sleep, 2009, 9 (1 2), Key words: ICD-10, mental disorders, sleep disturbances Adres do korespondencji: Lek. Anna Wojtas Poradnia Zaburzeń Snu UCK ul. Dębinki 7, Gdańsk tel.: , faks: psychbio@gumed.edu.pl ISSN Sen 2009, Tom 9, Nr 1 2, Copyright 2009 Via Medica t Wstęp Człowiek od zawsze próbował klasyfikować różne zjawiska przyrodnicze, co pozwalało mu radzić sobie z chaosem i zamieszaniem panującym w otaczającym go świecie. Zadaniem klasyfikowania jest uporządkowanie oraz usystematyzowanie różnych faktów, zjawisk, przedmiotów, osobników, według ustalonych kryteriów. Im kryteria bardziej logiczne, precyzyjne i dokładne, tym dana klasyfikacja staje się bardziej jasna i czytelna dla korzystających z niej osób. Każda nowo powstająca klasyfikacja jest sposobem widzenia świata w danym momencie i dlatego powinna podlegać ciągłej ocenie i uaktualnianiu. Klasyfikacja jest punktem wyjścia każdej nauki, odgrywa znaczącą rolę w medycynie, ponieważ dzięki niej staje się możliwe porozumiewanie między diagnostami wywodzącymi się z różnych szkół i tradycji kulturowych. Jeżeli zaś chodzi o praktykę kliniczną umożliwia i ułatwia właściwą diagnozę, a co za tym idzie, pozwala zaplanować odpowiednie leczenie, rehabilitację, a także prognozę i profilaktykę danego schorzenia. Ma to nie tylko znaczenie dla poszczególnych osób bezpośrednio związanych z całym procesem, ale również dla instytucji i systemów opieki zdrowotnej. Klasyfikacje, otwierając drogę nowym teoriom oraz hipotezom, umożliwiają ciągły rozwój nauki. Diagnozowanie zaburzeń psychicznych nie jest łatwą sprawą i zazwyczaj jest trudniejsze niż w innych dziedzinach medycyny, w których w większości istnieje ściślejszy związek pomiędzy występującymi objawami, a wywołującymi je przyczynami. Próby klasyfikacji zaburzeń psychicznych pojawiły się w starożytności. Już Hipokrates starał się podzielić ludzi 37

2 SEN 2009, Tom 9, Nr 1 2 na poszczególne typy konstytucjonalne, które wiązały się z przewagą jednego z płynów w organizmie. Były to kolejno: typ choleryczny z przewagą jasnej żółci, typ sangwiniczny z przewagą krwi, typ flegmatyczny z przewagą śluzu oraz ostatni melancholiczny, w którym dominującym płynem ustrojowym była ciemna żółć. Z kolei Aulus Cornelius Celsus (53 r. p.n.e. 7 r. n.e.) próbował podzielić zaburzenia psychiczne na trzy rodzaje: pierwszy to phrenitis (zapalenie mózgu), drugi melancholia i trzeci długotrwałe psychozy, charakteryzujące się obecnością zaburzeń myślenia i spostrzegania. W późniejszych czasach, przede wszystkim w okresie średniowiecza, zaburzenia psychiczne były traktowane jako choroby duszy, a osoby chore psychicznie uznawano za opętane albo trudniące się czarami. Przełom XVIII i XIX wieku stał się czasem narodzin psychiatrii naukowej, w której zaczęto przywiązywać coraz większą wagę do klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Jednym z pierwszych próbujących klasyfikować schorzenia psychiczne na podstawie ich symptomatologii był Philippe Pinel ( ). Uważał między innymi, że podłożem różnych chorób psychicznych są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, ale również choroby innych narządów wewnętrznych. Warto podkreślić, że Pinel, dzięki wprowadzonej przez siebie metodzie analityczno-porównawczej, stał się pionierem psychopatologii ogólnej. W związku ze znacznym rozwojem w XIX wieku nauk medycznych, czyli anatomii i fizjologii, coraz częściej podejmowano próby tworzenia w psychiatrii jednostek chorobowych, wzorując się na chorobach somatycznych. Najlepszym tego przykładem jest praca Antoine L. Bayle a ( ) nad porażeniem postępującym (paralyssis progressiva), w której jako pierwszy połączył typowe objawy kliniczne kiły układu nerwowego ze zmianami w oponach mózgowych i mózgu. Opisanie zmian anatomopatologicznych w porażeniu postępującym zainicjowało klasyfikację anatomopatologiczną, która zaczęła konkurować z klasyfikacją zaburzeń psychicznych na podstawie objawów. Niemniej to podejście, bazujące tylko na organicznej, somatycznej przyczynie zaburzeń psychicznych, było niedoskonałe i niekompletne. Valentin Magnan ( ) próbował połączyć kierunek anatomopatologiczny z kierunkiem symptomatologicznym i dokonał podziału na schorzenia powstałe w wyniku degeneracji oraz schorzenia, które nie były jej skutkiem. Zwolennik jego poglądów, Paul J. Moebius ( ), wprowadził podział na psychozy egzogenne, które miały być spowodowane takimi czynnikami zewnętrznymi, jak na przykład: uraz, choroby somatyczne, alkohol, procesy rozrostowe w mózgu, oraz na psychozy endogenne, których przyczyny powstawania były nieznane bądź niejasne. Największy wkład w rozwój klasyfikacji zaburzeń psychicznych przypada Emilowi Kraepelinowi ( ), który, zwracając się ku psychologii i badaniom klinicznym, w pewnym stopniu spowodował zmniejszenie roli, zaczynającej rozwijać się w tamtym czasie, psychiatrii biologicznej. Nie oznaczało to jednak odrzucenia przez niego podstawowej tezy, która mówiła, że choroba psychiczna jest chorobą mózgu. Jednak Kraepelin, dokonując podziału na choroby psychiczne, brał przede wszystkim pod uwagę objawy, przebieg oraz w efekcie następstwa danego schorzenia. Na podstawie wyników własnych badań podzielił zaburzenia o etiologii endogennej na dwie kategorie. Do pierwszej zaliczył otępienie wczesne (dementia praecox), obejmujące takie jednostki, jak katatonia, hebefrenia oraz różne psychozy urojeniowe, mające długotrwały przebieg. Do drugiej włączył psychozę maniakalno-depresyjną. W swojej dalszej pracy zaczął także brać pod uwagę wpływ takich czynników, jak: wiek, płeć, pochodzenie, czynniki genetyczne czy też konstytucjonalne, w pojawianiu się i przebiegu zaburzeń natury psychicznej. Do klasyfikacji zaproponowanej przez Kraepelina nawiązał Eugen Bleuler ( ), który zasugerował nazwę schizofrenia dla określenia otępienia wczesnego. Było to podyktowane cechą, według niego, swoistą dla tej choroby, a mianowicie rozszczepieniem psychicznym (schizis), zaburzającym spójność wewnętrznych czynności umysłowych, uczuciowych i wolicjonalnych. Dodatkowo Bleuler uporządkował opis kliniczny schizofrenii, wyróżniając według kryteriów symptomatologicznych objawy diagnostyczne podstawowe i dodatkowe oraz według kryteriów patogenetycznych objawy pierwotne i wtórne. Włączył także do pojęcia schizofrenii postać z nasiloną dezadaptacją życiową (schizofrenia prosta) oraz postać z nieujawnioną aktywnością procesu chorobowego (schizofrenia utajona). Warto również zwrócić uwagę na to, że był twórcą terminu zespół psychoorganiczny, który w jego rozumieniu miał oznaczać znaczne i trwałe zmiany morfologiczne w mózgu, a co za tym idzie niekorzystne rokowanie. Trzeba podkreślić, że klasyfikacja Kraeplina, zmodyfikowana później przez Bleulera, miała ogromny wpływ na zasadnicze kierunki w klasyfikacji zaburzeń psychicznych i nawet we współczesnych układach klasyfikacyjnych odnajduje się elementy ich pracy. Sceptycznie i krytycznie do pracy Kraeaplina odnosił się Carl Wernicke ( ), który uważał, że obraz kliniczny zaburzenia zależy jedynie od tego, w jakiej części układu anatomofizjologicznego nastąpiła określona zmiana, a klasyfikowanie zaburzeń psychicznych jest możliwe tylko na podstawie stwierdzanych zmian anatomicznych. Mówiąc prościej, świadczy to o tym, że pojęcie chorób psychicznych było dla niego równoznaczne z pojęciem chorób mózgu. Jego uczeń, Karl Bonhoeffer ( ), wprowadził natomiast pojęcie egzogenny typ reakcji psychotycznych, które miało oznaczać, że na rozliczne czynniki etiologiczne chorób somatycznych (infekcje, zatrucia, procesy rozrostowe) organizm może odpowiadać powstawaniem zaburzeń o takim samym obra- 38

3 Anna Wojtas, Katarzyna Nowicka-Sauer, Uwagi na temat klasyfikacji ICD-10 SEN zie psychopatologicznym, podobnie jak ta sama przyczyna może spowodować różny obraz zaburzeń psychicznych. Kontynuatorami podejścia neurologiczno-psychiatrycznego byli Karl Kleist ( ) i jego uczeń Karl Leonhard ( ) dążyli do stworzenia klasyfikacji, której punktem odniesienia dla każdej kategorii diagnostycznej byłaby określona patologia mózgu. Niemniej klasyfikacja Leonharda korzystała z krytykowanego, a stworzonego przez Kraeplina, podziału na psychozy endoi egzogenne, aczkolwiek ostatecznie dzieliła psychozy na fazowe, cykloidalne, schizofrenie systematyczne i schizofrenie niesystematyczne. Klasyfikacja ta nie miała zbyt wielu zwolenników, należy jednak zaznaczyć, że pod jej wpływem dokonał się podział na chorobę afektywną jedno- i dwubiegunową, który nadal obowiązuje. Reasumując, w XX wieku klasyfikacje zaburzeń psychicznych były oparte przede wszystkich na dwóch nurtach. Pierwszy z nich, nozologiczny, inaczej biologiczny czy też wyjaśniający, skupiał się na poznaniu etiopatogenezy chorób psychicznych. Drugi, syndromologiczny, inaczej opisowy, skupiał się na opisie klinicznym obserwowanych zaburzeń psychicznych. Obecnie obowiązujące klasyfikacje psychiatryczne International Classification of Diseases and Health Related Problems (ICD-10) [1, 2] oraz Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) [3] reprezentują przeważnie podejście opisowe, natomiast starają się unikać koncepcji etiologicznych tam, gdzie brakuje wystarczających przesłanek empirycznych, a są jedynie hipotezy i przypuszczenia. Niniejszy wstęp został opracowany na podstawie rozdziałów: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Wciórki [4] oraz Dzieje psychiatrii Nasierowskiego [5] zawartych w wydanej przez Urban & Partner Psychiatrii. t Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania Klasyfikacja zaburzeń psychicznych zawarta w ICD- -10 to rezultat ponad 30-letnich prac. W 1957 roku prof. Stengel [6] został poproszony przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) o stworzenie raportu na temat tego, jak wygląda klasyfikacja psychiatryczna w różnych rejonach świata. Jego praca pokazała, że między psychiatrami nie było zgody co do nazewnictwa, kryteriów diagnostycznych oraz klasyfikacji, a przedstawiciele różnych szkół psychiatrycznych gorliwie bronili swoich racji. W związku z tym WHO przy aktywnym współudziale licznych specjalistów z różnych szkół psychiatrycznych, rozpoczęła program mający na celu ujednolicenie i doskonalenie klasyfikacji zaburzeń psychicznych, co umożliwiałoby obliczenia statystyczne i epidemiologiczne w skali całego świata. Zaowocowało to stworzeniem słownika opisującego każdą z kategorii zaburzeń psychicznych, który to ukazał się równolegle z ósmą rewizją ICD w 1965 roku, natomiast w 1975 roku krótkie opisy kategorii zostały włączone na stałe do Rozdziału V (Zaburzenia psychiczne) ICD-9. W 1978 roku WHO przy współpracy z Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration (ADAMHA) [7] podjęła projekt, którego zasadniczym celem było dalsze udoskonalanie klasyfikacji i rozpoznawania zaburzeń psychicznych oraz zbieranie danych epidemiologicznych o czynnikach wpływających na wystąpienie, przebieg i ustępowanie zaburzeń psychicznych. Cztery lata później w Kopenhadze odbyła się międzynarodowa konferencja na temat diagnozy i klasyfikacji w psychiatrii, co zaowocowało pracą nad stworzeniem Międzynarodowego Wywiadu Psychiatrycznego (CIDI, Comprehensive International Diagnostic Interview) [8, 9] narzędzia pomocnego w prowadzeniu badań epidemiologicznych. Innym narzędziem będącym wynikiem pracy WHO i ADAMHA było powstanie klinicznego narzędzia tak zwanego Schematu Oceny Klinicznej w Neuropsychiatrii (SCAN, Schedule for Comprehensive Assessment In Neuropsychiatry) [10] oraz narzędzia oceny zaburzeń osobowości w różnych krajach (IPDE, International Personality Disorder Examination). Najważniejszym jednak osiągnięciem było bardzo dokładne i rzetelne opracowanie V rozdziału Dziesiątej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów, zawierającego klasyfikację zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, składającą się z różnych rodzin ICD. Są to: skrócony słowniczek, opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne (CDDG, clinical descriptions and diagnostic guidelines), badawcze kryteria diagnostyczne (DCR, disease control rate), wieloosiowy wariant klasyfikacji zaburzeń psychicznych, klasyfikacja do celów podstawowej opieki zdrowotnej (PHC, primary health care), psychiatryczne (ICD-10PA) i neurologiczne adaptacje (ICD-10NA) oraz kieszonkowy przewodnik po klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania [11]. Konieczne wydaje się zwrócenie uwagi na to, jakie cechy charakterystyczne klasyfikacji zaburzeń psychicznych zawarte w ICD-10 stanowią o jej wyjątkowości i niepowtarzalności: 1. Klasyfikacja jest oparta na porozumieniu psychiatrów należących do różnych szkół i pracujących w bardzo różnych warunkach. Oprócz organizacji ogólnokrajowych w pracy brały udział również organizacje pozarządowe, jak na przykład grupy zawodowe zajmujące się problematyką zaburzeń snu czy też Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, American Psychiatric Association), które poprzez wydanie swojego podręcznika DSM [3] znacznie przyczyniło się do rozwoju klasyfikacji. 2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania została, jak wspomniano, przygotowana w wielu różnych wariantach dla odrębnych grup użytkowników i do wykorzystania w szczególnych sytuacjach 3. Została przetestowana przez ekspertów i instytucje ponad 40 krajów pod kątem jej przydatności. Okaza- 39

4 SEN 2009, Tom 9, Nr 1 2 ło się, że jest nie tylko łatwa w użyciu, ale również spełnia oczekiwania psychiatrów, a także innych lekarzy, którzy zajmowali się diagnozowaniem i leczeniem pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. 4. Została jednocześnie opublikowana w różnych językach, była wielokrotnie tłumaczona, jeszcze wtedy, kiedy materiały były na etapie projektu. 5. Powstała przy współpracy z licznymi ośrodkami, które z chwilą opublikowania ICD nie tylko nie zaprzestały badań, ale zwiększyły starania w celu zbierania i opracowywania wyników mających wpływ na dalsze doskonalenie i uaktualnianie klasyfikacji. 6. Podstawową zasadą Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania w ICD-10 jest uwzględnianie w równym stopniu strony praktycznej, naukowej oraz potrzeb ochrony zdrowia publicznego. Przejawia się to w następujących elementach: włączenie kategorii diagnoz, które były wykorzystywane tylko w niektórych krajach, ale których pozycja nozologiczna nadal pozostaje dyskusyjna, na przykład zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, neurastenia; rozszerzenie tych elementów klasyfikacji, które mówią o ostrych zaburzeniach psychotycznych, często występujących w krajach rozwijających się; pominięcie funkcjonowania społecznego, co wynikało z różnic społeczno-kulturowych różnych narodowości, a co mogło doprowadzić do sprzeczności i licznych nieporozumień podczas używania międzynarodowej klasyfikacji; sformułowanie kryteriów przy użyciu terminów łatwych do wykorzystania w praktyce klinicznej, na przykład zastosowano zwroty, takie jak zazwyczaj czy też bardzo często ; włączenie kategorii, które obejmują rozpoznania wprowadzone względnie niedawno, ale które potencjalnie mogą mieć znaczenie dla potrzeb zdrowia publicznego, na przykład łagodne zaburzenia procesów poznawczych. Mimo tych ważnych cech, klasyfikacja chorób psychicznych nie jest dziełem zakończonym ani doskonałym, a pozycja nozologiczna lub kryteria klasyfikacyjne wielu zaburzeń mogą budzić zastrzeżenia [11]. W związku z tym niezbędne stają się badania mające na celu ciągły rozwój i jej ulepszanie. t Zaburzenia snu Spośród zaburzeń snu najistotniejsza rola przypada bezsenności. Zgodnie z definicją ICD-10 [1] jest nią niedostateczna ilość i/lub jakość snu, która występuje, co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej jeden miesiąc. Istotnym warunkiem jest stwierdzenie znacznie gorszego samopoczucia lub upośledzonego funkcjonowania w ciągu dnia jako objawu wtórnego do zaburzeń snu. Klasyfikacja ICD-10 powstawała niemal równocześnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Snu (ICSD, International Classification of Sleep Disorders) [12], która jednak pozbawiona jest waloru praktyczności. Zaburzenia snu są powszechne, a najczęstszym z nich, bo występującym prawie w 90%, jest właśnie bezsenność, która stanowi trzecią pod względem częstości skargę, z jaką przychodzą pacjenci do lekarza pierwszego kontaktu, i plasuje się tuż za bólami głowy oraz problemami żołądkowo-jelitowymi [13]. Z racji swojego rozpowszechnienia bezsenność zaczyna coraz częściej zasługiwać na miano choroby cywilizacyjnej i choroby XXI wieku. Mimo to w ICD-10 nie wyodrębniono oddzielnej kategorii dotyczącej zaburzeń snu. Najliczniej są one reprezentowane w V rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych, w którym wydzielono kategorię nieorganiczne zaburzenia snu (F 51), dzieląc ją na następujące podkategorie: bezsenność nieorganiczną, nieorganiczną hipersomnię, nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania, somnambulizm (sennowłóctwo), lęki nocne, koszmary senne, inne organiczne zaburzenia snu oraz nieorganiczne zaburzenia snu nieokreślone. Natomiast niepsychogenne zaburzenia snu, takie jak: narkolepsja czy bezdechy podczas snu, umieszczono w VI rozdziale (choroby układu nerwowego) w kategorii zaburzenia okresowe i napadowe, w której znajduje się podkategoria zaburzenia snu. Z kolei zespół Pickwicka znajduje się w rozdziale zaburzenia wydzielania wewnętrznego, a bezdech senny noworodków pojawia się w rozdziale XV ICD-10.Wskazuje to na różnorodność czynników leżących u podstawy zaburzeń snu. Trudno byłoby znaleźć wspólny mianownik dla tych zaburzeń, jakkolwiek częstość ich występowania mogłaby, z powodów praktycznych, zasługiwać na całościowe uwzględnienie. Na szczególną uwagę zasługują zaburzenia snu pozostające w związkach ze schorzeniami psychicznymi, ponieważ dotyczą one najważniejszej i najbardziej licznej grupy pacjentów cierpiących na najczęstszą postać zaburzeń snu, czyli bezsenność. Zaburzenia snu w większości przypadków są objawem różnych zaburzeń psychicznych, a wiele osób podczas ostrego epizodu choroby jako jeden z objawów wymienia zaburzenia snu [14]. Statystyki dotyczące częstości występowania problemów ze snem u osób cierpiących na schorzenia psychiczne są niejednoznaczne. I tak, w badaniach przeprowadzonych przez Ford i wsp. [15] w 1989 roku około 85% osób leczonych z powodu zaburzeń psychicznych miało objawy zaburzeń snu. W badaniach przeprowadzonych we Francji u osób z zaburzeniami snu stwierdzono u 50% kryteria rozpoznania zaburzeń lękowych i zaburzeń depresyjnych [16]. Natomiast wynik wieloośrodkowego badania przeprowadzonego w bardzo licznej populacji wykazał, że 28% osób z bezsennością ma obecnie zdiagnozowane zaburzenie psychiczne, a 25,6% 40

5 Anna Wojtas, Katarzyna Nowicka-Sauer, Uwagi na temat klasyfikacji ICD-10 SEN leczyło się psychiatrycznie w przeszłości [17]. W innym, dużym badaniu przeprowadzonym przy współpracy z WHO w 14 krajach pokazano, że u 51,5% ankietowanych, którzy mieli jakiekolwiek zaburzenia snu, występują, zdiagnozowane według kryteriów ICD-10, zaburzenia psychiczne. Były to w 31,1% zaburzenia depresyjne, w 18,5% zaburzenia lękowe, w 13,2% pacjenci skarżący się na objawy neurastenii, w 7,8% osoby pijące szkodliwie oraz w 6,2% zaburzenia somatyzacyjne i w 5,3% uzależnienia od alkoholu. W ośrodkach medycyny snu rozpoznanie zaburzeń psychicznych jest stawiane u 2/3 pacjentów, którzy zgłaszają się z powodu bezsenności [18]. Podobne wyniki otrzymano w Poradni Zaburzeń Snu w Gdańsku. Analiza przyjęć pokazała, że u prawie 62% osób zgłaszających się do poradni stwierdzono bezsenność psychogenną [19]. Zbliżony odsetek udziału czynników psychicznych w występowaniu zaburzeń snu stwierdzono na podstawie materiału, jaki stanowili pacjenci poradni Kliniki Psychiatrycznej w Warszawie [20]. Rozbieżności widoczne w przytoczonych badaniach są najprawdopodobniej wynikiem braku jednolitych kryteriów stosowanych przy określaniu zaburzeń psychicznych, jak również mają związek z trudnościami, jakie nadal istnieją przy diagnozowaniu zaburzeń snu, pomimo ciągłego postępu w tej dziedzinie. Ciągła niewiedza na temat tego, czy bezsenność to przyczyna, czy też skutek zaburzeń psychicznych, a także niepewność, czy podłoże patogenetyczne jest wspólne, czy też odmienne [21] może prowadzić do różnych wyników. Bezsenność występuje najczęściej u osób, u których rozpoznaje się zaburzenia depresyjne, może ona wyprzedzać pierwszy epizod (u 41% pacjentów) lub nawrót choroby (u 56,2% chorych), ale też występować podczas remisji [17]. O tym, że bezsenność jest pierwszym objawem nawrotu depresji pisali również Perlis i wsp. [22], a Bixler i wsp. [23] stwierdzili korelacje między bezsennością i zaburzeniami depresyjnymi. Oprócz bezsenności również 10 15% chorych na depresję zgłasza nadmierną senność, spadek energii oraz spowolnienie ruchowe [24]. Rosenthal i wsp. [25] w 1984 roku donosili, że hipersomnia towarzyszy depresji sezonowej. Warto również wspomnieć, że wyniki licznych badań mówią o zwiększonym ryzyku pojawienia się depresji u osób z bezsennością. I tak Eaton i wsp. [26] zaobserwowali, że u 47% osób, u których przez rok utrzymywała się bezsenność, wystąpiła depresja. Natomiast wyniki badań Breslau i wsp. [27] pokazują, że prawdopodobieństwo zachorowania na depresję jest po 3,5 roku 4-krotnie wyższe u osób, które cierpią na bezsenność. Największe, bo aż 10-krotne ryzyko pojawienia się depresji u osób z bezsennością stwierdzili Roberts i wsp. [28] Natomiast bezsenność rzadziej była zwiastunem pojawienia się zaburzeń lękowych niż depresyjnych. Poprzedzała je u 18% osób z pierwszym epizodem tych zaburzeń i u 23% pacjentów z nawrotem zaburzeń lękowych. Warto również zauważyć, że częściej pojawia się odwrotna zależność, a mianowicie zaburzenia lękowe w 73% poprzedzały wystąpienie bezsenności [29]. Z kolei Ohayon i Roth [17] twierdzili, że bezsenność pojawia się równolegle z zaburzeniami lękowymi w 34% przypadków, a w 38% przypadków po pojawieniu się choroby. W zaburzeniach lękowych uogólnionych sen był spłycony, jak również upośledzona była jego ciągłość [30, 31]. Także w innych zaburzeniach psychicznych stwierdza się nieprawidłowy przebieg snu. Do najczęściej występujących odchyleń w schizofrenii należą upośledzenie ciągłości i spadek całkowitego czasu snu oraz ubytek snu wolnofalowego i skrócenie latencji snu REM [31, 32]. Te ostatnie korelują z nasileniem objawów pozytywnych, natomiast ubytek snu wolnofalowego ma związek z nasileniem objawów negatywnych, jak również poszerzeniem układu komorowego i spadkiem metabolizmu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Również nadużywanie substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu, zwiększa liczbę osób cierpiących na bezsenność. U osób uzależnionych od alkoholu krótszy jest całkowity czas snu, latencja snu jest wydłużona oraz stłumiony sen wolnofalowy i REM. Istnieje także odwrotna zależność osoby cierpiące na bezsenność często sięgają po alkohol, używając go jako środka nasennego, niestety nieskutecznego, ponieważ skraca on latencję snu, nasila sen NREM, natomiast tłumi sen REM, co objawia się łatwiejszym zasypianiem, ale niekorzystnie wpływa na sen w drugiej połowie nocy. Zaburzenia snu można zaobserwować również w takich schorzeniach, jak: mania, zaburzenia osobowości, neurastenia czy też organiczne uszkodzenie OUN. Mimo że zaburzenia snu towarzyszące problemom psychicznym są tak częste i powszechne, nie znajdują należnego miejsca w ICD-10. W kryteriach poszczególnych zaburzeń psychicznych są często pomijane, formułowane ogólnie, wieloznacznie i niejednokrotnie mało precyzyjnie, określane następującymi terminami: bezsenność, obejmująca w cięższych przypadkach całkowitą utratę snu, z sennością w ciągu dnia lub bez niej albo odwrócenie rytmu snu-czuwania, koszmary senne w F 05 (majaczenie niewywołane alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi); bezsenność w F 07.2 (zespół po wstrząśnieniu mózgu); bezsenność w F 10.3 (uzależnienie od alkoholu, zespół abstynencyjny); niespokojny sen w F 11.3 (opiatowy zespół abstynencyjny); bezsenność w F 13.3 (zespół abstynencyjny po lekach uspokajających i nasennych); bezsenność lub senność nadmierna dziwaczne lub nieprzyjemne sny w F 15.3 (zespół abstynencyjny po innych substancjach stymulujących, w tym kofeinie); bezsenność dziwaczne sny w F 17.0 (ostre zatrucie nikotyną); 41

6 SEN 2009, Tom 9, Nr 1 2 zmniejszona potrzeba snu w F 30.0 (epizod maniakalny); wcześniejsze niż zwykle (o 2 godziny lub więcej) poranne budzenie się w F 32 (epizod depresyjny z objawami somatycznymi); zaburzenia snu wszelkiego typu w F 32 (epizod depresji łagodny, umiarkowany i ciężki bez objawów somatycznych); zaburzenia snu wszelkiego typu w F 33 (nawracające zaburzenia depresyjne); bezsenność w F 34.0 (cyklotymia/okres depresyjny); zmniejszona potrzeba snu w F 34.0 (cyklotymia/okres wzmożonego nastroju); bezsenność w F 34.1 (dystymia); trudności zasypiania z powodu zmartwień w F 41.1 (zaburzenie lękowe uogólnione); trudności zasypiania lub podtrzymywania snu w F 43.1 (zaburzenia stresowe pourazowe); zaburzenia snu w F 48 (neurastenia). Przytoczone terminy na określenie zaburzeń snu dobitnie wskazują, że ICD-10 w niewystarczającym stopniu uwzględnia je jako elementy wspomagające proces diagnostyczny, a zaburzenia te, wśród zwolenników dychotomicznego podziału depresji, mają nawet wartość kryterium różnicowego, na przykład między depresją endogenną a reaktywną [33, 34]. Jak widać, wysoce celowe wydaje się prowadzenie prac nad udoskonalaniem klasyfikacji, między innymi poprzez uwzględnianie wyników badań nad przebiegiem snu nocnego w symptomatyce różnych zespołów psychopatologicznych. Prowadzi się je w wielu ośrodkach na całym świecie, głównie przy wykorzystaniu badań polisomnograficznych. Niemniej jednak, mimo obiektywnego charakteru polisomnografii, istnieją znaczne rozbieżności między danymi wynikającymi z tej metody a subiektywną oceną snu nocnego niemal we wszystkich jego elementach charakteryzujących poszczególne okresy snu (począwszy od latencji snu, poprzez całkowity czas jego trwania, liczbę przebudzeń/spłycenia snu, czasokres czuwania wtrąconego, a skończywszy na ocenie jego jakości po przebudzeniu). Może to świadczyć o ograniczonej wartości polisomnografii w diagnostyce bezsenności, o czym pisali Reite i wsp. [35]. Również Hudson i wsp. [36] oraz Benca i wsp. [37] przeanalizowali badania polisomnograficzne i stwierdzili, że ich wyniki nie wnoszą zbyt wiele do różnicowania przyczyn bezsenności. Trzeba jednak zauważyć, że badanie to jest zalecane u osób z podejrzeniem zaburzeń oddychania w czasie snu, parasomnii czy też związanych ze snem zaburzeń ruchowych oraz wtedy, gdy istnieje konieczność pogłębionej diagnostyki w celu weryfikacji przeprowadzonego procesu diagnostyczno-terapeutycznego [38]. Zwraca się również uwagę na ograniczenia w wykorzystywaniu badania aktograficznego jako metody do rutynowego stosowania w diagnozowaniu zaburzeń snu [39]. Stąd podnosi się doniosłość stosowania jako narzędzi diagnostycznych standaryzowanych wywiadów, skal oceny przebiegu snu, kwestionariuszy, dzienniczków snu itp. [40, 41]. W tym miejscu warto również wspomnieć o ICSD [12], która została opublikowana w 1990 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Badań Zaburzeń Snu współpracujące z Japońskim Towarzystwem Zaburzeń Snu, Europejskim Towarzystwem Badań nad Snem oraz Południowoamerykańskim Towarzystwem Snu. Najnowsza wersja tej klasyfikacji powstała w 2005 roku [42]. Jest ona bardzo szczegółowa, kategorie zawarte w niej zostały przede wszystkim opracowane z uwzględnieniem badań polisomnograficznych, jednak z pominięciem subiektywnych skarg pacjentów, co sprawia, że jest ona mało przydatna w codziennej praktyce. Dokonany, z konieczności, krótki przegląd klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń snu z punktu widzenia lekarza psychiatry wydaje się wskazywać na celowość uwzględniania w większym stopniu cech charakteryzujących sen nocny oraz precyzyjniejszego określenia jego zaburzeń w trzech okresach snu (zasypianie, utrzymywanie snu, budzenie się), co może okazać się przydatne jako kryterium w diagnozowaniu zaburzeń psychicznych. t Streszczenie Uwagi na temat klasyfikacji ICD-10 Autorzy kategorii Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych zwracają uwagę na potrzebę dyskusji zmierzającej do jej doskonalenia, wychodząc z założenia, że klasyfikacja ta pozostaje nadal sprawą otwartą. Artykuł stanowi wstęp dla podjętych badań w tym kierunku i jest uzasadnieniem ich celowości. Jego istotą jest wskazanie na pewne niedoskonałości i uchybienia w tej klasyfikacji w zakresie dotyczącym terminologii i opisu zaburzeń snu, przez co nie mogą one być, odpowiednio do możliwości, wykorzystywane w diagnostyce różnych zespołów psychopatologicznych. Sen 2009, 9 (1 2), Słowa kluczowe: ICD-10, zaburzenia psychiczne, zaburzenia snu 42

7 Anna Wojtas, Katarzyna Nowicka-Sauer, Uwagi na temat klasyfikacji ICD-10 SEN t Piśmiennictwo 1. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision DSM-IV- TR. Arlington Wciórka J. Klasyfikacje zaburzeń psychicznych. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2002: Nasierowski T. Dzieje psychiatrii. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. T. I. Urban & Partner, Wrocław 2002: Stengel E. Classification of mental disorders. Bulletin of the WHO 1960; 21: Loranger A.W., Hirschfeld R., Sartorius N., Regier D. The WHO/ /ADAMHA International Pilot Study of Personality Disorders: Background and purpose. J. Pers. Dis. 1991; 5: Robins L., Wing J., Wittchen H.U. The composite international diagnostic interview. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 45: Composite International Diagnostic Interview 1.1. Washington, DC. American Psychiatric Press Inc Schedule for Comprehensive Assessment In Neuropsychiatry SCAN Word Heald Organization. Manual Glossary. Code Book, Geneva Sartorius N. Understanding the ICD-10 Classification of Mental Disorders. A Pocket Reference. London American Sleep Disorders Association. ICSD International Classification of Sleep Disorders, Revised. Diagnostic and Coding Manual. American Sleep Disorders Association Lugaresi E., Civignotta J., Zucconi M. i wsp. Good and poor sleepers: an epidemiologic survey of the San Marino population. sleep-wake disorders: natural history, epidemiology and long-term evolution. Raven Press, New York 1983: Weyerer S., Dilling H. Prevalence and treatment of insomnia in the community: Results from the Upper Bavarian Field Study. Sleep 1991; 14: Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbance and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? J. Am. Med. Assoc. 1989; 262 (11): Civignotta E., Mondini S., Zucconi M., Lenzi P.L., Lugaresi E. Insomnia: an epidemiological survey. Clin. Neuropharmacol. 1985; 8 (supl. 1). 17. Ohayon M.M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J. psychiatr res. 2003; 37: Kales A., Kales J.D. Evaluation and treatment of insomnia. Oxford University Press, New York Jakitowicz J., Nowicki Z., Wiśniewski G., Badzio-Jagiełło H. Charakterystyka pacjentów Poradni Zaburzeń Snu w Gdańsku. Sen 2003; 2: Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. Doniesienie wstępne. W: Nowicki Z., Szelenberger W. (red.). Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie. Biblioteka Psychiatrii Polskiej PTP, Kraków 1999; Taylor D.J., Lichstein K.L., Durrence H.H., Reidel B.W., Bush A.J. Epidemiology of insomnia, depression, and anxiety. Sleep 2005; 28: Perlis M.L., Giles D.E., Buysse D.J. i wsp. Self-reported sleep disturbance as a prodromal symptom in recurrent depression. J. Affect. Disord. 1997; 42: Bixler E.O., Vgontzas A.N., Lin H.M., Vela-Bueno A., Kales A. Insomnia in central Pennsylvania. J. Psychosom. Res. 2002; 53: Reynolds C.F., Kupfer D.J. Sleep research in affective illness: state of the art circa Sleep 1987; 10: Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin J.C. i wsp. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41: Eaton W.W., Badawi M., Melton B. Prodromes and precursors: epidemiologic data for primary prevention of disorders with slow onset. Am. J. Psychiatry 1995; 152: Breslau N., Roth T., Rosenthal L., Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biol. Psychiatry 1996; 39: Roberts R.E., Shema S.J., Kaplan G.A., Strawbridge W.J. Sleep complaints and depression and depression in an aging cohort: a prospective perspective. Am. J. Psychiatry 2000; 157: Johnson E.O., Roth T., Breslau N. The association of insomnia with anxiety disorders and depression: exploration of the direction of risk. J. Psychiatr. Res. 2006; 40: Fuller K.H., Waters W.F., Binks P.G., Andreson T. Generalized anxiety and sleep architecture: a polysomnographic investigation. Sleep 1997; 20: Badzio-Jagiełło H. Przydatność analizy przebiegu snu w diagnostyce najczęstszych zespołów psychopatologicznych u chorych hospitalizowanych. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gierz M., Campbell S., Gillin J.C. Sleep disturbances in various nonaffective psychiatric disorders. Psychiatr. Clin. North Am. 1987; 10: Pużyński S. Depresje. Wyd. II., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Nowicki Z. Przydatność kliniczna badań poligraficznych snu w endogennych zespołach depresyjnych. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Gdańsku, Reite M., Buysse D., Reynolds C., Mendelson W. The use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Sleep 1995; 18: Hudson J.I., Pope H.G., Sullivan L.E., Waternaux C.M., Keck P.E., Broughton R.J. Good sleep, bad sleep: a meta-analysis of polysomnographic measures in insomnia, depression, and narcolepsy. Biol. Psychiatry 1992; 32: Benca R.M., Obermeyer W.H., Thisted R.A., Gillin J.C. Sleep and psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch. Gen. Psychiatry 1992; 49: Chesson A., Hartse K., Anderson W.M. i wsp. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000; 23: Ancoli-Israel S., Cole R., Alessi C., Chambers M., Moorcroft W., Polak C.P. The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. Sleep 2003; 26: Spielman A.J., Yang C.M., Glovinsky P.B. Assessment techniques for insomnia. W: Kryger M.H., Roth T. (red.). Principles and Practice of Sleep Medicine. Wyd. III. W.C. Dement. W.B. Saunders Co, Philadelphia 2000; Badzio-Jagiełło H., Nowicki Z. Przydatność autorskiego kwestionariusza dla oceny przebiegu snu w różnicowaniu niektórych zespołów psychopatologicznych. Psychiatr. Pol. 2004; 3 (supl.): The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. American Academy of Sleep Medicine. Westchester Illinois,