FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Godzina: Numer:.. Podpis :... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego 1. Imię i nazwisko: Płeć: Kobieta Mężczyzna 2. PESEL: 3. Data i miejsce urodzenia: 4. Miejsce zameldowania: województwo: ulica:.. kod pocztowy: - _ powiat: gmina: nr domu/lokalu: miejscowość: poczta: 5. Nazwa i adres szkoły: nazwa:. województwo: ulica:.. kod pocztowy: - _ powiat: gmina: nr domu/lokalu: miejscowość: poczta: 6. Telefon kontaktowy: 7. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: Oświadczam, że syn/córka jest uczniem klasy. I Liceum Ogólnokształcącego im. Cypriana Kamila Norwida w Wyszkowie. Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. 1

2 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję swój udział w projekcie Powiatu Wyszkowskiego pn. Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego dofinansowywanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Powiatu Wyszkowskiego realizowanym w ramach Priorytetu IX,,Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Zgłaszam udział w projekcie w wybranych w rodzajach wsparcia 1 zamieszczonej tabeli. Rodzaj wsparcia 1. Konsultacje z doradcami zawodowymi spotkania grupowe 2. Konsultacje i grupowe pedagoga szkolnego 3. Zajęcia wyrównawcze z matematyki dla klas II 4. Zajęcia wyrównawcze z matematyki dla klas III 5. Zajęcia wyrównawcze z fizyki dla klas II 6. Zajęcia wyrównawcze z fizyki dla klas III 7. Zajęcia wyrównawcze z chemii dla klas II 8. Zajęcia wyrównawcze z chemii dla klas III 9. Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego dla klas II 10. Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego dla klas III 11. Wyjazd na spektakl teatralny w języku angielskim 12. Wyjazd zwiedzanie Wydziału Chemii Politechniki Warszawskiej 13. Wizyty studyjne Targi edukacyjne wyższych uczelni 14. Zajęcia służące nabywaniu umiejętności społecznych (asertywność) 15. Grupowy trening antystresowy dla 215 uczniów Termin Ilość godzin Liczba Beneficjentów przedstawionych w niżej Wybrane formy zajęć 3 godz. 215 uczniów. I IV 2011 I IV 2011 XI 2010 I II 2011 śr. 2 godz./ uczniów 15 uczniów/ 10 uczniów/ 80 uczniów/ 1 wyjazd 25 uczniów/ 1 wyjazd 1 wyjazd 1 Należy zaznaczyć X kratki z wybranymi formami zajęć. 2

3 16. Spotkania grupowe z doradcami na temat planowania kariery zawodowej dla 215 uczniów 17. Indywidualne doradztwo dyżury nauczyciela w pracowni multimedialnej 18. Rehabilitacja : ćwiczenia ruchowe, ogólno-usprawniające oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej, biodrowej, brzucha, kończyn górnych i dolnych ;ćwiczenia oddechowe 19. Zajęcia wyrównawcze z matematyki zajęcia 20. Zajęcia dodatkowe z rysunkuzajęcia 21. Zajęcia dodatkowowyrównawcze z języka angielskiego zajęcia 22. Zajęcia dodatkowowyrównawcze z historii zajęcia 23. Zajęcia dodatkowowyrównawcze z chemii zajęcia I II 2011 śr. 1 godz./ 480 godz. 35 godz. 95 godz. 70 godz. 160 uczniów 130 zajęć 89 zajęć 2 uczniów/ 26 zajęć 26 zajęć 26 zajęć Jestem świadoma/świadomy że koszt mojego uczestnictwa w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej, budżetu państwa oraz Powiatu Wyszkowskiego. W związku z tym zobowiązuję się do: systematycznego uczestnictwa w min. 80% zajęć, uczestnictwa w zajęciach w szkole na poziomie powyżej 90%, wypełnienia arkusza oceny po zakończonym działaniu, udzielenia odpowiedzi na pytania krótkiej ankiety badającej odroczone efekty działania. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie. (czytelny podpis ) 3

4 Załącznik Nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z ubieganiem się o uczestnictwo w Projekcie Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego realizowanego w ramach Poddziałania Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia rekrutacji udzielenia wsparcia, realizacji projektu Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (czytelny podpis ) 4

5 Załącznik Nr 3 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku 2 OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA KANDYDATA DO PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Udzielam Powiatowi Wyszkowskiemu z siedzibą w Wyszkowie, Wyszków, Aleja Róż 2 nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mego dziecka... bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu prowadzonych przez Powiat Wyszkowski działań informacyjno-promocyjnych w ramach realizowanego projektu pn. Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego w okresie do r.. Zdjęcia będą wykorzystywane na stronach internetowych projektu, w gablotach szkolnych oraz materiałach promocyjnych. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolnościach do czynności prawnych oraz,że zapoznałem/łam się z powyższa treścią i w pełni ją rozumiem. (czytelny podpis ) 2 nieobowiązkowe 5