FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę.

2 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć* K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania* stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Radziłów Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod Poczta pocztowy Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Adres Tel. komórkowy Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę.

3 2. DANE DZIECKA/OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ ZGŁASZANEGO/EJ DO PROJEKTU* dotyczy Imię i nazwisko nie dotyczy Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć* K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania* stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Radziłów Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku gdy jest inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Radziłów, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy)

4 * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę. 3. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* dotyczy nie dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI WAŻNE DO. BEZTERMINOWE ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB RÓWNOWAŻNE WYDANE PRZEZ: WAŻNE DO:.. BEZTERMINOWO SCHORZENIE NARZĄDU RUCHU RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE SCHORZENIE NARZĄDU WZROKU SCHORZENIE NARZĄDU SŁUCHU INNE (PROSZĘ WPISAĆ JAKIE): Radziłów, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) * zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę.

5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE I DEKLARACJA UCZESTNICTWA BENEFICJENTA OSTATECZNEGO do projektu Ja, niżej podpisany(a) Legitymujący(a) się dowodem osobistym nr. Oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu, w tym do udzielania na żądanie Beneficjenta wszelkich informacji oraz wyjaśnień niezbędnych dla prawidłowego zweryfikowania danych podanych przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym. 2. Zostałem(am) poinformowany(na), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 3. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 4. Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez działających na lokalnym rynku operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu i odmówi mi udziału w projekcie. 5. Zapoznałem(am) się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie Wprowadzenie do cyfrowego świata w Gminie Radziłów", w pełni akceptuję jego zapisy i deklaruję mój dobrowolny udział w projekcie. 6. Nie posiadam dostępu do komputera i Internetu w moim gospodarstwie domowym. 7. Zamieszkuję na terenie objętym zasięgiem geograficznym Projektu, tj. w: granicach administracyjnych Gminy Radziłów. 8. Oświadczam, iż wszystkie dane i oświadczenia zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym zostały podane w sposób zgodny z prawdą. Radziłów, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy)

6 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH do projektu W związku z przystąpieniem do Projektu Wprowadzenie do cyfrowego świata w Gminie Radziłów realizowanego - działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion", wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest, z siedzibą, b) dane osobowe zawarte we wniosku będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Wprowadzenie do cyfrowego świata w Gminie Radziłów, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka c) dane osobowe zawarte we wniosku mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wprowadzenie do cyfrowego świata w Gminie Radziłów ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka d) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Radziłów, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy)

7 Załącznik nr 4 Oświadczam, iż dzieci uczęszczają do szkoły: Oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły Klasa Klasa Klasa Klasa Klasa Klasa Radziłów, r. Podpis

8 Załącznik nr 5 Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na kierowanie korespondencji dotyczącej projektu pn. za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz z późn. zm.). Adres mojej skrytki na platformie epuap:. Radziłów, r. podpis