Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Transkrypt

1 Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. 1. Dane osobowe Wnioskodawcy (osoba pełnoletnia posiadająca zdolność do czynności prawnych) 1.1. Nazwisko i imię 1.2. Data i miejsce urodzenia 1.3. PESEL 1.4. Płeć Kobieta Mężczyzna 1.5. Seria i numer dowodu osobistego 1.6. Miejscowość 1.7. Ulica 1.8. Nr domu i nr lokalu 1.9. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu i nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość, ulica, nr domu i lokalu Adres stałego zameldowania Adres zamieszkania wpisać jeśli inny niż adres zameldowania Adres, pod którym użytkowany będzie Internet wpisać jeśli inny niż adres zameldowania

2 1.15. Nr telefonu Adres poczty Nazwisko i imię dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL Płeć Miejscowość Ulica Dane kontaktowe Dziecko uprawnione do uzyskania stypendium socjalnego Kobieta Mężczyzna Adres zamieszkania dziecka jeśli inny niż adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego Nr domu i nr lokalu Kod pocztowy Nazwa i adres szkoły Klasa 2. Inne niezbędne informacje Szkoła, do której uczęszcza uczennica/uczeń W moim gospodarstwie domowym nie ma dostępu do Internetu szerokopasmowego TAK NIE Otrzymuję wsparcie w ramach systemu pomocy społecznej TAK NIE Moje dziecko otrzymuje stypendium socjalne TAK NIE Zobowiązuję się do podpisania umowy użyczenia sprzętu komputerowego i internetu TAK NIE Oświadczam, że nie posiadam komputera TAK NIE

3 3. Członkowie gospodarstwa domowego Lp Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wiek Dane dotyczące uczestnika projektu Czy osoba pobiera naukę w szkole (TAK/NIE) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Dochód netto z ostatniego miesiąca 4. Informacja o wysokości dochodów: Dochód netto z ostatniego miesiąca = Łączny dochód netto z ostatniego miesiąca Liczba osób w gospodarstwie domowym Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wyliczona za miesiąc. wynosi zł.. /Miejscowość, data/ /czytelny podpis/

4 5. Korzystanie ze świadczeń Ośrodka Pomocy Społecznej. Ośrodek Pomocy Społecznej w Krośnie Odrzańskim informuje, że Pan/i zamieszkały/a w przy ul. korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Informacji udziela się w celu ubiegania się o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie. Pieczątka OPS podpis pracownika OPS 6. Spełnia kryteria korzystania ze świadczeń Wydziału Oświaty, Kultury i Sportu. Wydział Oświaty, Kultury i Sportu Urzędu Miasta Krosno Odrzańskie informuje, że Pan/i zamieszkały/a w.. przy ul. spełnia kryteria do korzystania ze stypendium szkolnego. Informacji udziela się w celu ubiegania się o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie. Pieczątka.. Czytelny podpis pracownika

5 Oświadczenia: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 3. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem do udziału w projekcie. 4. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich dodatkowych informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 5. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie i akceptuję zawarte w nim warunki. 6. Oświadczam, iż zamieszkuję i jestem zameldowany/a na terenie gminy Krosno Odrzańskie. 7. Do formularza zobowiązuję się dołączyć następujące dokumenty: a. Kserokopię dowodu osobistego. b. Zaświadczenia potwierdzające wysokość dochodu NETTO każdego członka gospodarstwa domowego za miesiąc poprzedzający moment złożenia wniosku (nie dotyczy jeżeli został wypełniony punkt 5 lub 6 formularza). c. Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy (jeśli dotyczy). d. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia odpowiedniego dokumentu (np. legitymacji szkolnej).. /Miejscowość, data/ /czytelny podpis/

6 Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Krosno Odrzańskie. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu. 2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia w ramach projektu, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu. 3. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 4. Mam prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia... /Miejscowość, data/ /czytelny podpis/