FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - część II Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU - część II Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny Program Operacyjny: Instytucja wdrążająca: Priorytet: Działanie: Poddziałanie: Kapitał Ludzki Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza czytelnie, drukowanymi literami. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI Data i miejsce wpływu Imię Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Wiek Pesel Wykształcenie BRAK (Brak formalnego wykształcenia) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) POMATURALNE/POLICEALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) PONADGIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego i średniej szkoły zawodowej) WYŻSZE (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) DANE KONTAKTOWE Adres zamieszkania ( w rozumieniu Kodeksu Cywilnego)* *Rozdział II art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Ulica Numer domu

2 Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Powiat augustowski suwalski miasta Suwałki grajewski sokólski sejneński Województwo Obszar Tel. stacjonarny miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miasta) wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich oraz część wiejska leżąca poza miastem gminy miejsko-wiejskiej) Tel. komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) DANE DODATKOWE prawo jazdy kat. B prawo jazdy kat. B + E Posiadane uprawnienia prawo jazdy kat. C, C1 prawo jazdy kat. D lub D1 Kurs kwalifikacyjny na przewóz osób w transporcie zbiorowym prawo jazdy kat. C + E Kurs kwalifikacyjny na przewóz rzeczy w transporcie zbiorowym DEKLARACJA UCZESTNICTWA Ja, niżej podpisany/a.... (imię/imiona i nazwisko) deklaruję udział w projekcie realizowanym pod nazwą Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny realizowanym przez partnerstwo: firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od 1 kwietnia 2014 r. do 31 maja 2015 r. miejscowość i data.. czytelny podpis uczestnika projektu

3 Chcę uczestniczyć w w/w wymienionym kursie/kursach zawodowym/ych w ramach projektu w celu: nabycia podwyższenia uzupełnienia kwalifikacji zawodowych Preferowana organizacja zajęć w ramach kursu/ów zawodowego/ych: Dni zajęć teoretycznych (grupowych): w weekendy w tygodniu (po 16.00) w tygodniu (do 16.00) bez znaczenia Dni zajęć praktycznych (indywidualnych): w weekendy w tygodniu (po 16.00) w tygodniu (do 16.00) bez znaczenia OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że: Zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, a odmowa wyrażenia zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o otrzymanie wsparcia w ramach Projektu. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych realizowanych w ramach Projektu, w tym w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie. Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą ową informacji odnoszących się do realizacji Projektu realizowanego przez Partnerów projektu, tj. firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) na podany w formularzu zgłoszeniowym adres owy w rozumieniu art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz ze zm.) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku przez realizatora Projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny, tj. przez firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu),zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz.631, z późn. zm., w tym zmianami uwzględniającymi regulacje przedmiotowe zawarte w Dyrektywach Wspólnot Europejskich) dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w których będę uczestniczyć w ramach realizacji Projektu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) moich danych osobowych dla celów rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji Projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny oraz ujęcia ich w bazach Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) zgodnie z Ustawą z dnia z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) Miejscowość., dnia.. Czytelny podpis

4 OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE SPELNIENIE KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ W związku z przystąpieniem do Projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że kwalifikuję się do grupy Uczestników Projektu realizowanego w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny realizowanym przez partnerstwo: firmę Szkolenie Kandydatów na Kierowców i Usługi Transportowe Jan Sitnik z siedzibą w Augustowie (Lidera projektu) oraz Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Suwałkach (Partnera projektu) w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od 1 kwietnia 2014 r. do 31 maja 2015 r. Na dzień wypełnienia kwestionariusza rekrutacyjnego spełniam warunki formalne określone w projekcie tj. : jestem osobą w wieku aktywności zawodowej, tj. mam ukończony 18 rok życia i nie ukończony 65 rok życia jestem osobą pracującą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę lub jestem właścicielem/współwłaścicielem firmy ubiegającej się o udział w projekcie zamieszkuję na obszarze objętym wsparciem projektu; tj. na obszarze powiatu: suwalskiego, miasta Suwałki, augustowskiego, sejneńskiego, grajewskiego lub sokólskiego 1. W związku z przystąpieniem do projektu wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych.. Miejscowość, data/.. Czytelny podpis

5 Załącznik nr 9 do formularza zgłoszeniowego do projektu OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA/ KANDYDATKI NA UCZESTNICZKĘ PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODYNA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z ubieganiem się o zakwalifikowanie do Projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny (projekt nr WND-POKL /13) realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

6 Załącznik nr 10 do formularza zgłoszeniowego do projektu OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM PROJEKTU W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Wykwalifikowane kadry Suwalszczyzny współfinansowanym ze środków Unii europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu rekrutacji oraz uczestnictwa w kursach zawodowych prowadzonych w ramach projektu i akceptuję postanowienia w nim zawarte. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

7 Załącznik nr 11 do formularza zgłoszeniowego do projektu Imię i nazwisko PESEL OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ MEDYCZNYCH DO ODBYCIA ZAJĘĆ W RAMACH PROJEKTU (wypełnia osoba ubiegająca się o zakwalifikowanie do udziału w kursach zawodowych projektu) Oświadczam, iż ubiegam się o zakwalifikowanie mnie do projektu i uczestnictwa w kursie: (proszę zaznaczyć właściwe): prawa jazdy kat. B prawa jazdy kat. B+E operatora koparko-ładowarki kl. III prawa jazdy kat. C prawa jazdy kat. C+E montażysty rusztowań budowlano-montażowych metalowych kwalifikacji przyśpieszonej do przewozu osób dla kierowców wykonujących transport drogowy w zakresie kategorii D1, D1+E, D, D+E operatora wózków widłowych z bezpieczną wymianą butli gazowych kwalifikacji przyśpieszonej do przewozu rzeczy dla kierowców wykonujących transport drogowy w zakresie kategorii C1, C1+E, C, C+E oraz: nie są mi znane żadne wskazania o charakterze medycznym mogące skutkować przeciwwskazaniami do podjęcia kształcenia w wyżej wymienionych kursach i wykonywania w przyszłości zawodu związanego z podjęciem kształcenia podnoszącego/ nadającego mi kwalifikacje zawodowe w ramach projektu są mi znane ewentualne przeciwwskazania o charakterze medycznym mogące skutkować przeciwwskazaniami do podjęcia kształcenia w ramach wyżej wymienionych kursów zawodowych oraz wykonywania w przyszłości zawodu związanego z podjęciem kształcenia podnoszącego/ nadającego mi kwalifikacje zawodowe w ramach projektu i dotyczą one (proszę wskazać charakter ewentualnych przeciwwskazań):... Osoba składająca oświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w wypadku podania danych niezgodnych z prawdą wpływających na możliwość odbycia szkoleń zawodowych w ramach projektu. Miejscowość.., dn Czytelny podpis

8