FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 - Formularz zgłoszeniowy Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Godzina: Numer:.. Podpis :... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego 1. Imię i nazwisko: Płeć: Kobieta Mężczyzna 2. PESEL: 3. Data i miejsce urodzenia: 4. Miejsce zameldowania: województwo: powiat: gmina: ulica:.. nr domu/lokalu: miejscowość: kod pocztowy: - _ poczta: 5. Nazwa i adres szkoły: nazwa:. województwo: powiat: gmina: ulica:.. nr domu/lokalu: miejscowość: kod pocztowy: - _ poczta: 6. Telefon kontaktowy: 7. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU Oświadczam, że syn/córka jest uczniem klasy Specjalnego Ośrodka Szkolno Wychowawczego im. Marii Konopnickiej w Wyszkowie. Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem. (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna) 1

2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział mojego syna/córki w projekcie Powiatu Wyszkowskiego pn. Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego dofinansowywanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Powiatu Wyszkowskiego realizowanym w ramach Priorytetu IX,,Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Zgłaszam udział córki/syna w projekcie w wybranych w rodzajach wsparcia 1 przedstawionych w niżej zamieszczonej tabeli. Rodzaj wsparcia 1. Zajęcia z zakresu technologii informacyjnej i komunikacyjnejobsługa komputera zajęcia pozalekcyjne 2. Zajęcia z zakresu technologii informacyjnej i komunikacyjnej warsztaty dziennikarskie zajęcia pozalekcyjne 3. Zajęcia laboratoryjne poszerzenie umiejętności matematyczno-przyrodniczych, komputerowe wspomaganie rozwoju zajęcia pozalekcyjne Termin I V 2011 Ilość godzin Ilość beneficjentów Wybrane formy zajęć 20 uczniów/ 26 zajęć 11 uczniów/ 26 zajęć 26 uczniów/ 26 zajęć 4. Arteterapia zajęcia pozalekcyjne 21 godz. 22 uczniów/ 5 78 zajęć 5. Zajęcia ruchowe-basen zajęcia 78 uczniów/ pozalekcyjne 38 godz. 52 zajęcia 6. Arteterapia (zajęcia plastyczne) 20 uczniów/ II IV godz. zajęcia pozalekcyjne 16 zajęć 7. Rehabilitacja ruchowa I V godz. 5 uczniów/ 130 zajęć 8. Dogoterapia Innowacyjne formy 10 godz. 30 uczniów/ kształcenia 20 godz. 14 zajęć 9. Hipoterapia Innowacyjne formy 16 godz. 9 uczniów/ kształcenia IV V godz. 32 zajęcia 10. Terapia integracji sensorycznej 21 godz. 4 uczniów/ Innowacyjne formy kształcenia 5 21 zajęć 11. Stolarnia wyjście studyjne IV godz. 6 uczniów 12. Zakład krawiecki wyjście studyjne IV godz. 4 uczniów 13. Zakład gastronomiczny wyjazd studyjny V godz. 4 uczniów 1 Należy zaznaczyć X kratki z wybranymi formami zajęć. 2

3 14. Gospodarstwo agroturystyczne wyjazd studyjny V godz. 4 uczniów 15. Biblioteka wyjazd studyjny XI godz. 4 uczniów 16. Kino wyjazd studyjny XI godz. 7 uczniów 17. Restauracja wyjazd studyjny I godz. 7 uczniów 18. Policja wyjazd studyjny II godz. 7 uczniów 19. Sklep odzieżowy wyjazd studyjny III godz. 7 uczniów 20. Muzeum wyjazd studyjny VI godz. 7 uczniów 21. Myjnia samochodowa wyjście studyjne VI godz. 6 uczniów 22. Sklep spożywczy wyjście studyjne XI godz. 7 uczniów 23. Straż pożarna wyjście studyjne V godz. 7 uczniów 24. Poczta wyjście studyjne V godz. 7 uczniów 25. Kwiaciarnia wyjście studyjne V ,5 godz. 4 uczniów 26. Gospodarstwo agroturystyczne Pasja w Skuszenie Zielona Szkoła 27. Wycieczka nad morze Wybrzeże zachodnie Zielona Szkoła 28. Korekta wad wymowy dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze 29. Korekta wad postawy dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze 30. Muzykoterapia dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze 31. Zajęcia w zakresie samoobsługi - dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze 32. Zajęcia techniczne dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze 33. Zajęcia w Sali Doświadczania Świata dodatkowe zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze 34. Logopedia alternatywne metody komunikacji 35. Psychoedukacja 36. Zajęcia logopedyczne IV V dni 61 uczniów V dni 43 uczniów I II godz. 38 godz. 48 godz. 38 godz. 35 godz. 95 godz. 4 uczniów/ 52 zajęcia 4 uczniów/ 52 zajęcia 31 uczniów/ 52 zajęcia 14 uczniów/ 26 zajęć 31 uczniów/ 26 zajęć 17 uczniów/ 26 zajęć 10 uczniów/ 52 zajęć 10 uczniów/ 26 zajęć 5 uczniów/ 130 zajęć 3

4 37. Gimnastyka korekcyjna - zajęcia bierne 38. Zajęcia ruchowe - aerobik zajęcia pozalekcyjne 39. Trening kompetencji społecznych, doskonalenie umiejętności grafomotorycznych 2,3 godz. 6,3 godz. 35 godz. 95 godz. 10 uczniów/ 26 zajęć 20 uczniów/ 9 zajęć 30 uczniów/ 130 zajęć Jestem świadoma/świadomy że koszt mojego uczestnictwa syna/córki w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej, budżetu państwa oraz Powiatu Wyszkowskiego. W związku z tym zobowiązuję się do: systematycznego uczestnictwa córki/syna w min. 80% zajęć, wypełnienia arkusza oceny po zakończonym działaniu, udzielenia odpowiedzi na pytania krótkiej ankiety badającej odroczone efekty działania. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie. (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna) 4

5 Załącznik Nr 2 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych...., dnia.. (miejscowość) OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA KANDYDATA DO PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z ubieganiem się o uczestnictwo syna/córki w Projekcie Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego realizowanego w ramach Poddziałania Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie jego/jej danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia rekrutacji udzielenia wsparcia, realizacji projektu Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (czytelny podpis rodzica/opiekuna) 5

6 Załącznik Nr 3 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku 2 OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA KANDYDATA DO PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Udzielam Powiatowi Wyszkowskiemu z siedzibą w Wyszkowie, Wyszków, Aleja Róż 2 nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mego dziecka... bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu prowadzonych przez Powiat Wyszkowski działań informacyjno-promocyjnych w ramach realizowanego projektu pn. Równy start w przyszłość wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego w okresie do r.. Zdjęcia będą wykorzystywane na stronach internetowych projektu, w gablotach szkolnych oraz materiałach promocyjnych. Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolnościach do czynności prawnych oraz,że zapoznałem/łam się z powyższa treścią i w pełni ją rozumiem... (czytelny podpis ucznia) (czytelny podpis rodzica/opiekuna).. (miejscowość, data) 2 nieobowiązkowe 6