JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

Transkrypt

1 TOM 7 NUMER 4 GRUDZIEŃ 2009 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY ARTYKUŁ SPECJALNY Rak z komórek Merkla: ostatnie postępy oraz aktualne priorytety w badaniach nad etiologią, patogenezą i leczeniem The Rockville Merkel Cell Carcinoma Group Infections and Immunoepidemiology Branch, Division of Cancer Epidemiology and Genetics, National Cancer Institute, Rockville, MD. Członkowie Members of the Rockville Merkel Cell Carcinoma Group zostali wymienieni w Dodatku (dostępne tylko online). Badanie było prowadzone częściowo przy wsparciu Office of Rare Diseases, National Institutes of Health (NIH); Office of HIV and AIDS Malignancies, National Cancer Institute, NIH; oraz Intramural Research Program, National Cancer Institute, NIH. Otrzymano 19 lutego 2009 roku; zaakceptowano 23 kwietnia 2009 roku; opublikowano online na przed wydaniem drukiem 13 lipca 2009 roku. Oświadczenie autorów na temat potencjalnego konfliktu interesów i wkładu autorów zamieszczono na końcu artykułu. Korespondencję należy adresować: James J. Goedert, MD, Infections and Immunoepidemiology Branch, Division of Cancer Epidemiology and Genetics, National Cancer Institute, 6120 Executive Blvd, Rm 7068, Rockville MD 20852; goedertj@mail.nih.gov. Podziękowania i dodatek są dołączone do pełnej wersji artykułu, dostępnej online pod adresem. Nie zawiera go wersja PDF. Opublikowano przez American Society of Clinical Oncology X/09/ /$20.00 S T R E S Z C Z E N I E Cel Artykuł przedstawia najnowsze osiągnięcia w diagnostyce, leczeniu i prewencji raka z komórek Merkla (Merkel cell carcinoma, MCC), rzadkiego nowotworu wywodzącego się z komórek neuroendokrynnych skóry, charakteryzującego się 28% odsetkiem zgonów w czasie dwóch lat obserwacji. Metody W artykule przedstawiono wyniki warsztatów dyskusyjnych, podczas których podsumowano aktualny stan wiedzy i dalsze kierunki badań nad MCC ze szczególnym uwzględnieniem faktu, że w 80% przypadków MCC wykryto ostatnio zakażenie nowym typem ludzkiego wirusa poliomy (tj. MCPyV). Wyniki Prawidłowe komórki Merkla występują licznie w sąsiedztwie zakończeń aksonów nerwów w naskórku i mogą pełnić rolę mechanoreceptorów lub chemoreceptorów. Komórki nowotworowe stanowiące składowe MCC barwią się keratyną 20 oraz innymi markerami charakterystycznymi dla naskórka i komórek pochodzenia neuroendokrynnego. Wyodrębnione na podstawie budowy histopatologicznej, właściwości wzrostu linii komórkowych oraz profilu ekspresji genów podtypy MCC zostały opisane, nie mają one jednak znaczenia prognostycznego. Postępowanie terapeutyczne ma często charakter empiryczny. MCPyV jest klonalnie zintegrowany z różnymi miejscami genomu ludzkiego MCC, przy czym towarzyszą temu zjawisku odcinające mutacje genu kodującego wirusowy antygen T, przerywające replikację wirusa. Seroprewalencja MCPyV może być równie wysoka jak w przypadku wcześniej znanych ludzkich wirusów poliomy. Ryzyko wystąpienia MCC wzrasta 11-krotnie u chorych na AIDS i inne zaburzenia komórkowej odpowiedzi układu odpornościowego oraz chłoniaki typu B, a także u osób po ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Wniosek Rozwój i walidacja szeregu ilościowych reakcji łańcuchowej polimerazy oraz serologicznych metod wykrywania zarówno MCPyV, jak i jego klonów, może wyjaśnić podstawy biologii, naturalnego przebiegu oraz epidemiologii zakażenia wirusem, MCC i innych chorób. Konieczne jest stworzenie grupy badawczej, która odwołując się do standaryzowanych metod diagnostyki histopatologicznej i oceny stopnia zaawansowania MCC wyraźnie określi zagrożenia i korzyści związane z biopsją węzła wartowniczego, radioterapią adjuwantową i metodami leczenia ratującego; należałoby też powołać grupy badawcze w celu podjęcia badań epidemiologicznych nad etiologią MCC. J Clin Oncol 27: Opublikowano przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej DOI: /JCO WSTĘP Rak z komórek Merkla (Merkel cell carcinoma, MCC; dawniej nazywany rakiem beleczkowatym) został po raz pierwszy opisany przez Cyrila Tokera 1 w 1972 roku. Jest to rzadko występujący, agresywnie przebiegający nowotwór wywodzący się z komórek neuroendokrynnych skóry. Przebieg choroby może być stosunkowo powolny lub bardzo dynamiczny, często z progresją zarówno miejscową, jak i regionalną oraz przerzutami do narządów odległych; trudno ocenić spodziewaną dynamikę MCC. Dotychczas nie oceniono rygorystycznie skuteczności różnych opcji terapeutycznych; zalicza się do nich leczenie operacyjne (wyłączne lub skojarzone z napromienianiem), a w przypadku nawrotu lub rozsiewu także chemioterapię. U chorych na AIDS ryzyko zachorowania na MCC wzrasta 11-krotnie, 2 a ważnym czynnikiem etiologicznym może być odkryty dzięki nowoczesnym metodom diagnostyki molekularnej i bioinformatyki nowy typ wirusa polyoma. 3 Dzięki wsparciu finansowemu National Institutes of Health Office of Rare Diseases, National Cancer Institute Division of Can- 259

2 Rak z komórek Merkla: ostatnie postępy cer Epidemiology and Genetics, Office of HIV and AIDS Malignancies zorganizowano warsztaty dyskusyjne poświęcone identyfikacji czynników etiologicznych, analizie patogenezy i metodom leczenia chorych na MCC. W spotkaniu uczestniczyli epidemiolodzy, wirusolodzy, dermatopatolodzy, chirurdzy i przedstawiciele chorych (Dodatek, dostępne tylko online). Wykładowcy omówili poszczególne zagadnienia i przeprowadzili dyskusję nad aktualnym stanem wiedzy, a następnie w grupach roboczych omawiano najważniejsze kierunki przyszłych badań. W artykule przedstawiono podsumowanie prezentacji i dyskusji. PODSUMOWANIE AKTUALNEGO STANU WIEDZY Epidemiologia MCC i czynniki ryzyka MCC występuje rzadko; szacowana częstość zachorowań w Stanach Zjednoczonych wynosi 3 przypadki na milion mieszkańców. 4 MCC często wykrywa się w stadium uogólnienia procesu nowotworowego i w czasie dwóch lat od rozpoznania umiera 28% chorych. W jednoośrodkowej analizie obejmującej 251 chorych w IV stopniu zaawansowania (tj. z przerzutami odległymi) mediana czasu przeżycia wynosiła 6,8 miesiąca. 5 MCC występuje wyjątkowo rzadko przed 50. rokiem życia, a wśród osób starszych częstość zachorowań gwałtownie rośnie, co wskazuje na możliwość akumulacji procesów onkogenezy. Częstość występowania MCC u chorych na AIDS wzrasta prawie 11-krotnie, a u chorych po przeszczepieniu narządów pięciokrotnie. 2,6,7 Dużo większym ryzykiem zachorowania obarczone są osoby pochodzenia europejskiego, a wśród chorych stwierdza się niewielką przewagę mężczyzn. Większa częstość zachorowań w populacji europejskiej może być następstwem niedoboru melaniny posiadającej własności ochronne ponieważ jej ilość jest odwrotnie proporcjonalna do szerokości geograficznej. 4 W większości przypadków MCC rozwija się na skórze głowy i szyi, jednak u wielu chorych stwierdza się inne, związane z ekspozycją na słońce, synchroniczne lub metachroniczne nowotwory skóry. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że promieniowanie ultrafioletowe (UV) stanowi jeden z czynników etiologicznych rozwoju MCC. Ryzyko zachorowania może być szczególnie duże w przypadku wcześniejszego leczenia psoralenem i UV-A (tj. według schematu PUVA), co dodatkowo potwierdza udział promieniowania UV w powstawaniu MCC. 8 Chorym na MCC towarzyszy również zwiększone ryzyko zachorowania na szpiczaka, chłoniaki nieziarnicze, a zwłaszcza przewlekłą białaczkę limfatyczną. 4,9 Wirus poliomy związany z MCC Zespół naukowców z uniwersytetu w Pittsburgu, kierowany przez Yuana Changa i Patricka Moore a, odkrył za pomocą cyfrowej subtrakcji transkryptomu i analizy bibliotek cdna, które stworzono z materiału uzyskanego z czterech guzów MCC, nieznany dotychczas wirus poliomy, który tymczasowo nazwano MCPyV. 3 Genom wirusa wykryto w ośmiu z dziesięciu guzów MCC, niski poziom jego obecności stwierdzono w 16% prawidłowych komórek skóry (niski poziom) oraz w 8% tkanek w innych lokalizacjach u osób bez rozpoznania MCC. W przeciwieństwie do czterech znanych wcześniej ludzkich poliomawirusów, które należą do podgrupy małpiego wirusa 40 (SV40), MCPyV jest filogenetycznie podobny do mysich wirusów poliomy. Obecność dużych stężeń DNA MCPyV w komórkach MCC oraz jego mała zawartość w niektórych innych tkankach została potwierdzona przez inne zespoły badaczy Zachodzi znaczna różnorodność względnej ilości DNA MCPyV w guzach MCC. W jednym z badań wykazano, że liczba kopii wirusowego DNA wynosi od jednej na komórek nowotworowych do dziesięciu w pojedynczej komórce. 10 MCPyV wykrywano w różnych miejscach genomu komórek MCC, co świadczy dobitnie o tym, że do zakażenia komórek doszło przed ich ekspansją klonalną. Na bezpośrednią rolę wirusa wskazuje też fakt, że genom wirusa w komórkach MCC podlega mutacjom, które zmniejszają produkt dużego antygenu T. 13 Białko dużego T MCPyV można wykryć w komórkach MCC wykazujących obecność wirusa i wydaje się, że mutacje genomu nie wpływają na wiązanie białka supresorowego retinoblastoma (prb) przez proteinę T. Można raczej przyjąć, że mutacje zapobiegają całkowitej replikacji genomu wirusa. 13 Opisywano również mutację w genie VP1; prawdopodobnie wiąże się ona z niepełną integracją wirusa z komórką MCC. 11 Takich mutacji nie zaobserwowano w genomie wirusów w komórkach nienowotworowych, co wspiera hipotezę o roli zaburzeń replikacji lub integracji MCPyV w etiologii MCC. Epidemiologia i wirologia wirusów poliomy Poliomawirusy są małymi wirusami, zawierającymi podwójną nić DNA, wykrywanymi u wielu gatunków ssaków oraz innych zwierząt. 14 Wirusy te wykazują specyficzność gatunkową, związaną, jak się wydaje, z wewnątrzkomórkowymi białkami gospodarza lub mechanizmami regulującymi, niezbędnymi do zakażenia lub zakończenia cyklu życiowego wirusa. Specyficzność gatunkowa może zależeć również od białek powierzchniowych komórki pełniących rolę receptorów lub koreceptorów. Dwa pierwsze ludzkie poliomawirusy (BKV i JCV) odkryto w 1971 roku Do zakażenia BKV dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie, a JCV u dzieci starszych; seroprewalencja na BKV wzrasta gwałtownie po urodzeniu i wynosi od 80% do 90% u dzieci w wieku 10 lat, a z nieznanych przyczyn nieznacznie spada w wieku podeszłym. Seroprewalencja JCV wzrasta znacznie wolniej, tak że w wieku 25 lat zawiera się w przedziale od 60% do 70%. Sposobu transmisji BKV i JCV dotychczas nie poznano, jednak często wydala się je z moczem, bywają 260 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

3 The Rockville Merkel Cell Carcinoma Group też wykrywane w kale. Wiriony mogą wydostawać się z komórek nie tylko podczas lizy zakażonych komórek. Wśród immunokompetentnych dorosłych prewalencja wirusa w moczu (tj. wiriuria) wynosi około 15% w przypadku BKV i około 30% w przypadku JCV. BKV jest obecny w moczu prawie połowy ciężarnych, natomiast stężenie JCV, jak się wydaje, nie wzrasta w czasie ciąży. Replikacja BKV wywołuje nefropatie u leczonych immunosupresyjnie chorych po przeszczepieniu nerki. 15 JCV zaś odpowiada za postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową, chorobę ośrodkowego układu nerwowego, która zagraża życiu, a występuje w przebiegu AIDS oraz innych ciężkich zaburzeń układu odpornościowego. 16 Duży antygen T zarówno BKV, jak i JCV może wiązać się z białkami p53 i prb oraz je inaktywować. W badaniach na zwierzętach wykazano, że oba wirusy indukują rozwój nowotworów. Nie potwierdzono jednak wyraźnego związku z onkogenezą u ludzi, gdyż istnieją różnice w prewalencji BKV i JCV w tkance nowotworowej u ludzi, a badania epidemiologiczne przyniosły wyniki jednoznacznie negatywne. 18 Trzeci (KIV) i czwarty (WUV) ludzki wirus poliomy wykryto po raz pierwszy w 2007 roku w wydzielinie z nosa dzieci, co potwierdza możliwość przenoszenia drogą kropelkową Dotychczas nie wykryto wpływu obecności wirusa na częstość zachorowań na nowotwory. Dane dotyczące seroprewalencji są skąpe. Kilka niepublikowanych raportów wskazuje, że seroprewalencja MCPyV jest wysoka, podobnie jak w przypadku BKV i JCV. Mikroskopowe i molekularne cechy komórek Merkla i MCC W 1875 roku Friedrich Merkel opisał małe, okrągłe lub owalne komórki zasadochłonne, zlokalizowane w sąsiedztwie zakończeń aksonów w warstwie podstawnej skóry. W dalszych badaniach potwierdzono, że komórki Merkla powszechnie występują w skórze, a ich gęstość wzrasta w obrębie wrażliwych nieowłosionych okolic, m.in. palców, dłoni, podeszew stóp, warg, a także innych miejsc w obrębie twarzy oraz wewnętrznej powierzchni ramion. 22 Gęstość komórek Merkla może wzrastać wokół mieszków włosowych, a znajduje się je również w błonie śluzowej jamy ustnej. Szereg czynników oddziałujących na skórę wywołuje proliferację tych komórek; 23 uwzględniając podatność na te czynniki wyodrębniono określone populacje. 24 Uważa się, że komórki Merkla pełnią rolę mechanoreceptorów lub chemoreceptorów. 25 Możliwe, że mają pochodzenie nabłonkowe, jednak niektóre badania wskazują na pochodzenie nerwowe. W mikroskopii elektronowej wykazano przyżyciowo, że komórki Merkla zawierają wtręty cytoplazmatyczne i ziarnistości w błonie cytoplazmatycznej. 26 Niekiedy obserwuje się ogniskową degranulację, jednak jej znaczenie jest nieznane. Ziarnistości można znakować przeciwciałami przeciwko chromograninie, a także innymi markerami neuroendokrynnymi. Obserwowane wtręty identyfikowano wcześniej jako pośrednie filamenty keratyny, jednak dopiero w 1992 roku zauważono, że charakterystyczne wtręty przyjądrowe są przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokeratynie 20 (CK20). Ta szczególna cecha stanowi istotny element odróżniający MCC od innych podobnych nowotworów. 27 MCC rozwija się w skórze, jednak może naciekać zarówno głębiej położone struktury, jak i naskórek. Często obserwuje się figury podziału, zjawisko apoptozy oraz skupiska komórek nowotworowych w lokoregionalnych węzłach chłonnych. Niejednokrotnie nie stwierdza się odczynu ze strony zrębu ani nacieków komórek zapalnych, bądź zjawiska te mają niewielkie nasilenie. Opisywane warianty histopatologiczne uwzględniają komórki olbrzymie, często o beleczkowatej strukturze, z dużą zawartością ziarnistości, oraz małe komórki z niewielką liczbą ziarnistości, przypominające przerzuty raka drobnokomórkowego płuca do skóry. 26,28 Nie wiadomo, czy warianty te wpływają na rokowanie w porównaniu do najczęściej obserwowanego pośredniego typu komórek. Komórki MCC mają budowę ultrastrukturalną oraz antygenową podobną do komórek nabłonkowych i neuroendokrynnych, jednak dotychczas nie rozstrzygnięto, czy MCC rozwija się z prawidłowych komórek Merkla. 23,26,28 W badaniach immunohistochemicznych wykorzystuje się wspomnianą cechę szczególną komórek MCC do różnicowania z podobnymi morfologicznie typami nowotworów, np. niektórymi chłoniakami, mięsakiem Ewinga oraz drobnokomórkowym rakiem płuca. Szczególne znaczenie ma różnicowanie MCC z drobnokomórkowym rakiem płuca na podstawie barwienia CK20, które często ujawnia widoczne wtręty okołojądrowe oraz brak reaktywności na czynnik transkrypcyjny tarczycy. 29 Do kryteriów potwierdzających rozpoznanie MCC należą barwienie CK20 oraz reakcja z chromograniną, synaptofizyną, specyficzną enolazą neuronalną oraz cząsteczką adhezji komórek neuronalnych. W niektórych przypadkach opisywano ekspresję cytokeratyny 7 bez barwienia CK20. Analiza ekspresji genów linii komórkowych MCC wskazywała na możliwość istnienia dwóch podtypów wyraźnie różniących się profilem ekspresji oraz na obecność korelacji z cechami morfologicznymi, kształtem kolonii oraz fenotypem agregacji linii komórkowych. 30,31 Większą ekspresję genów uczestniczących w szlaku przekazywania sygnału stwierdza się zwykle w liniach komórkowych klasycznej postaci MCC, natomiast ekspresję genów związanych z kontrolą cyklu komórkowego oraz proliferacją komórek należy łączyć z wariantem MCC. W badaniu, w którym wykorzystano porównawczą hybrydyzację genomową wysokiej rozdzielczości, wykazano częstą utratę regionów chromosomów 3p, 4, 5q, 7, 10 i 13 oraz obecność dodatkowych kopii regionów chromosomów 1, 3q, 5p i Bardzo często obserwuje się utratę regionu prb1 oraz amplifikację regionu L-Myc (odpowiednio w 26% i 31% nowotworów) i wydaje się, że zjawiska te mają znaczenie 261

4 Rak z komórek Merkla: ostatnie postępy czynnościowe. Mniej nasilone aberracje korelowały z dłuższym czasem przeżycia chorych. 32 Objawy, stopnie zaawansowania, leczenie i rokowanie u chorych na MCC RozpoznanieMCCrzadkobierzesiępoduwagęwchwili wystąpienia objawów klinicznych. Częściej podejrzewa się ten nowotwór w przypadku występowania bezobjawowych zmian barwy czerwonej, charakteryzujących się dużą dynamiką wzrostu u chorych z zaburzeniami odporności, w podeszłym wieku lub ze skórą uszkodzoną promieniami UV. 33 W przypadku wystąpienia przerzutów odległych rokowanie jest złe, natomiast w pozostałych przypadkach zależy od obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Metaanaliza obejmująca dane 122 chorych leczonych w kilku ośrodkach wykazała, że do nawrotów MCC w czasie trzech lat dochodzi u 60% chorych z dodatnim wynikiem biopsji węzła wartowniczego (sentinel lymphnode biopsy, SLNB) i tylko u 20% bez przerzutu do węzła wartowniczego. 34 W literaturze opisywano przypadki spontanicznych regresji nawet zaawansowanych zmian. 35 W ostatnich 20 latach przedstawiono pięć różnych klasyfikacji stopnia zaawansowania MCC, co pogłębiło wątpliwości i trudności porównawcze. Oczekuje się, że American Joint Committee on Cancer przedstawi w 2009 roku nowy konsensus w zakresie klasyfikacji stopnia zaawansowania MCC, oparty na analizie przeżyć ponad 4000 chorych po obserwacji prowadzonej dłużej niż przez pięć lat. Dane dotyczące tej populacji zebrano w National Cancer Data Base. Największą zaletą nowej klasyfikacji będzie uwzględnienie podstopni MCC, opartych na badaniu histopatologicznym regionalnych węzłów chłonnych. Wyniki najnowszych analiz wskazują na istotnie dłuższe przeżycie chorych bez histopatologicznie potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych w porównaniu z grupą bez powiększonych węzłów chłonnych w badaniu przedmiotowym. 34 W przypadku rozpoznania MCC, za postępowanie z wyboru uznaje się do chwili obecnej chirurgiczne wycięcie z mikroskopową oceną radykalności zabiegu. MCC odznacza się skłonnością do nawrotów i dużą wrażliwością na promieniowanie jonizujące. 36 Z tego powodu powszechnie zaleca się radioterapię adjuwantową, od której można odstąpić jedynie w przypadku małego zaawansowania ogniska pierwotnego i wówczas, gdy nic nie świadczy o naciekaniu naczyń chłonnych czy też obecności przerzutów do węzłów chłonnych. W leczeniu paliatywnym często wykorzystuje się chemioterapię, po której odpowiedź obserwuje się u około 70% chorych; 37 odpowiedź terapeutyczna jest jednak krótkotrwała i zwykle w czasie kilku miesięcy dochodzi do progresji. Mimo że nie przeprowadzono żadnego prospektywnego badania klinicznego, corocznie w oparciu o dane z więcej niż 12 ośrodków aktualizuje się zasady postępowania wielodyscyplinarnego u chorych na MCC i udostępnia je online na stronie ZAGADNIENIA NIEWYJAŚNIONE, DALSZE KIERUNKI BADAŃ Wirologia i epidemiologia Odkrycie MCPyV otwiera wiele możliwości w zakresie poznania podstaw biologii, a także patogenezy MCC i, potencjalnie innych uwarunkowań rozwoju tego nowotworu. Poszerzoną wiedzę na temat zakaźnych klonów MCPyV warto wykorzystać do określenia tropizmu komórkowego, cyklu życiowego wirusów, interakcji z genomem gospodarza i jego białkami oraz odpowiedzi immunologicznej. Duże znaczenie należy przypisać badaniom in vitro służącym ocenie wpływu ekspresji poszczególnych genów MCPyV na różne rodzaje komórek. Analiza hybrydyzacji in situ może pomóc w wyjaśnieniu obecności MCPyV w poszczególnych komórkach, zarówno prawidłowych, jak i nowotworowych. Opracowanie katalogu sekwencji MCPyV, episomów i miejsc integracji w MCC oraz innych tkankach miałoby dużą wartość poznawczą. Konieczne jest opisanie dystrybucji, dynamiki transmisji oraz naturalnej historii MCPyV. Wymaga to opracowania testów charakteryzujących się wysoką czułością, swoistością i powtarzalnością, umożliwiających wykrycie oraz ocenę ilościową genomu MCPyV, a także skierowanych przeciwko niemu przeciwciał. Należy sporządzić test ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) skierowanej przeciwko różnym regionom genomu MCPyV i przeprowadzić porównanie reagentów oraz próbek DNA w celu krzyżowej walidacji tych testów, co ułatwi standaryzację wyników, a także interpretację obserwowanych zależności. Nie należy wykonywać PCR w celu wykrywania MCPyV DNA, ponieważ zidentyfikowany wirus może być obecny jedynie przypadkowo. Ponieważ niewiele wiadomo o wirusie i jego historii naturalnej, do opracowania testów wykrywających obecność przeciwciał MCPyV oraz umożliwiających ich ocenę ilościową należy wykorzystywać różne platformy i metody diagnostyczne. Dużą rolę będzie odgrywać możliwość identyfikacji i analizy ilościowej immunoglobulin (Ig) A (IgA) oraz IgG skierowanych przeciwko różnym białkom wirusa, w tym dużym i małym antygenom T. Istotna okaże się także wymiana próbek surowicy lub osocza oraz wymiana reagentów, a także krzyżowa walidacja testów serologicznych. Obserwacja poszczególnych chorych z niezgodnymi wynikami jest w stanie dostarczyć wielu informacji. Na przykład, MCC może charakteryzować się wysoką zawartością wirusów i jednocześnie niskim mianem przeciwciał, jednak odwrotna zależność lub nawet jej brak są również możliwe i prawdopodobne. Ze względu na wysoki koszt oraz pracochłonność, opracowanie testów oceniających aktywność cytotoksycznych limfocytów T oraz towarzyszącej jej odpowiedzi immunologicznej nie stanowi celu prowadzonych obecnie badań. Znajomość dystrybucji MCPyV w płynach ustrojowych, m.in. osoczu, komórkach morfotycznych krwi, moczu, kale oraz aspiratach z ustnej części gardła, umożliwi 262 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

5 The Rockville Merkel Cell Carcinoma Group badania dróg transmisji wirusa. Podobnie ocena ilościowa genomu MCPyV w różnych tkankach jest potrzebna do identyfikacji in vivo jego rezerwuaru. Pod uwagę należy brać wiele różnorodnych tkanek, m.in. szpik kostny, mózg, rdzeń kręgowy i skórę. Identyfikacja różnic seroprewalencji MCPyV pomiędzy odrębnymi populacjami i w obrębie danej populacji pozwoli na określenie podstaw wiedzy epidemiologicznej o tym wirusie. Możliwość istnienia związku pomiędzy MCPyV a innymi schorzeniami, głównie nowotworami pochodzenia neuroendokrynnego lub krwiotwórczego, powinna być szybko i kompleksowo oceniana metodą barwienia immunohistochemicznego (lub innymi metodami) w celu wykrycia dużego białka T MCPyV. Należy uwzględnić możliwość, że MCPyV stanowi czynnik etiologiczny innych rzadkich chorób. Ryzyko wystąpienia MCC zależy od różnych czynników demograficznych i klinicznych, dlatego przed podjęciem dalszych badań epidemiologicznych i translacyjnych należy zgromadzić ujednolicony zestaw danych. Do najważniejszych czynników należą wiek, płeć, rasa, miejsce zamieszkania, przebyta choroba nowotworowa (w tym czerniak i inne nowotwory skóry) oraz stany przebiegające z zaburzeniem funkcji układu odpornościowego. Ponieważ MCPyV występuje powszechnie wśród dorosłych, badania epidemiologiczne nad MCC powinny skupić się na identyfikacji najważniejszych kofaktorów, m.in. zaburzeń układu odpornościowego oraz uszkodzeń skóry wywołanych promieniowaniem UV. Podczas diagnostyki należy przeprowadzić ocenę odporności komórkowej i humoralnej w oparciu o analizę nadwrażliwości typu opóźnionego oraz ocenę ilościową immunoglobulin. Wstępne porównanie chorych na MCC z dodatnim i ujemnym wynikiem MCPyV może pomóc w wykryciu stosunkowo niewielkim kosztem najważniejszych kofaktorów. Wskazane jest przeprowadzenie badania kliniczno-kontrolnego, głównie po to, aby wyjaśnić zależność pomiędzy obecnością wirusa a występowaniem nowotworu. Ze względu na rzadkie występowanie MCC duży problem sprawi zdefiniowanie i rekrutacja odpowiedniej grupy kontrolnej, a także rekrutacja chorych. Nie można jednak zapominać o możliwości istnienia alternatywnych szlaków kancerogenezy MCC. Patologia molekularna i postępowanie terapeutyczne Za priorytet bezwzględnie należy uznać standaryzację kryteriów histopatologicznych wykorzystywanych do rozpoznania i opisu MCC. American Joint Committee on Cancer uzupełnia swoją klasyfikację stopnia zaawansowania o przydatne listy czynności diagnostyczno-terapeutycznych, a ich stosowanie będzie konieczne do uzyskania akredytacji Commission on Cancer of the American College of Surgeons. Stanowi to jednak dopiero pierwszy krok. Ustalenie standardu postępowania, który zastąpi empiryczny wybór leczenia, wymaga stworzenia konsorcjum ośrodków wyraźnie nastawionych na leczenie chorych na MCC. Miałoby ono podjąć pracę zespołową w oparciu o jednolity protokół badawczy, który zostałby zaopiniowany przez radę naukową ośrodka centralnego oraz zgodnie z procedurą uzyskał autoryzację w postaci Federal Wide Assurance wydawanego przez Office of Protection from Research Risks; konsorcjum takie mogłoby rygorystycznie oceniać chorych na MCC, którzy podpisali formularz świadomej zgody na udział w badaniu. W pierwszej fazie protokół powinien zdefiniować stopnie zaawansowania choroby oraz określać odsetki nawrotów w przypadku poszczególnych postaci histologicznych, lokalizacji anatomicznych, czynników demograficznych, wirologicznych i innych czynników stratyfikujących, zdefiniowanych w sposób jednolity. Stały zestaw danych opisanych w Wirologii i Epidemiologii na potrzeby badań epidemiologicznych i translacyjnych znajdzie zastosowanie również w badaniach klinicznych. Wstępną ocenę i leczenie chorych na MCC utrudnia brak danych o zaletach i ograniczeniach SLNB oraz radioterapii adjuwantowej. Wskazania do SLNB zależą od wielkości guza pierwotnego, naciekania naczyń chłonnych oraz występowania limfadenopatii. Napromienianie ogniska pierwotnego oraz regionalnych węzłów chłonnych jest rekomendowane, przynajmniej w ośrodkach referencyjnych, jednak nie uznaje się tego za konieczne w przypadku małych, ewidentnie niezaawansowanych nowotworów. W celu precyzyjnego określenia podgrupy chorych, w przypadku których radioterapia i SLNB nie przynosi jednoznacznych korzyści, konsorcjum powinno przeprowadzić randomizowane badanie kliniczne służące ocenie rzeczywistego znaczenia tych procedur i przyjmujące odsetek nawrotów lokoregionalnych za miarę skuteczności leczenia. Konsorcjum powinno również opracować i wdrożyć protokoły oceny aktywności zarówno konwencjonalnego, jak i eksperymentalnego leczenia ratującego w przypadku nawrotów lub rozsiewu MCC. Opracowanie nowych metod leczenia ukierunkowanego w oparciu o badania molekularne MCC oraz badania dotyczące roli MCPyV należy traktować jako najwyższy priorytet. Duże znaczenie może mieć różnicowanie ekspresji genów MCC. Poszukiwania badawcze w tym zakresie ułatwi zapewne opracowanie mikromacierzy tkanek MCC (tissue microarray, TMA). Dodatkowej wiedzy dostarczy identyfikacja transkryptomu MCC, w tym mikro- -RNA. Aby dało się interpretować wyniki badań molekularnych oraz powiązać je z cechami epidemiologicznymi i wirologicznymi, a także z wynikami badań klinicznych, konieczne będzie zebranie jednolitych danych wymienionych w części dotyczącej wirologii i epidemiologii. Jeśli okaże się, że MCPyV stanowi czynnik etiologiczny MCC, duże znaczenie będzie miało opracowanie odpowiedniego leczenia przeciwwirusowego. Jako najbardziej obiecujące cele przyszłych leków przeciwwirusowych należy wskazać duże i małe antygeny T. Opracowanie testów opartych na czynnościowej aktywności tych białek ułatwi badania przesiewowe leków. Ogromną rolę może odegrać również 263

6 Rak z komórek Merkla: ostatnie postępy opracowanie szczepionki w oparciu o wiedzę uzyskaną podczas badań przedklinicznych z udziałem zwierząt oraz wyniki testów oceny odpowiedzi komórkowej na duże i małe antygeny T. Dochodzenie do ustaleń badawczych i doskonalenie w oparciu o nie metod diagnostycznych, metod oceny stopnia zaawansowania choroby i schematów leczenia uda się przyspieszyć wyłącznie pod warunkiem zapewnienia lepszej komunikacji między lekarzami i chorymi na MCC oraz odpowiedniej edukacji (i lekarzy, i chorych). Płaszczyznami wymiany doświadczeń i budowania wspomnianego powyżej konsorcjum mogą być: strona oraz grupa dyskusyjna dla chorych Jednakże techniki komunikacji i kształcenia zmieniają się bardzo szybko, dlatego aby dysponować aktualnymi informacjami, społeczność chorych na MCC i lekarzy wyspecjalizowanych w tym zakresie powinna ściśle współpracować z przynajmniej jedną dużą organizacją, np. American Society of Clinical Oncology. PODSUMOWANIE Jedna trzecia chorych na MCC umiera z tego powodu. MCPyVwystępujewwiększościprzypadkówMCCiwykazuje cechy, które mogą prowadzić do transformacji nowotworowej. Mimo że wciąż nie wiadomo, czy wirus jest czynnikiem etiologicznym MCC, odkrycie wirusa może stanowić wielki przełom. Wykorzystanie tego w prewencji i leczeniu chorych na MCC będzie wymagać dokładnego poznania budowy wirusa, prawidłowych komórek Merkla oraz MCC, ich mikrośrodowiska oraz interakcji pomiędzy nimi. Tego typu badania zawsze napotykają wiele przeszkód, lecz w tym przypadku należy się spodziewać trudności wyjątkowych ze względu na rzadkość występowania oraz heterogenność MCC. Odkrycie MCPyV powinno posłużyć za bodziec przyspieszający powołanie w konsorcjum MCC wielodyscyplinarnych zespołów, które przeprowadzą badania zaakceptowane przezkomitetynaukowezwykorzystaniemdanychipróbek pobranych zarówno od chorych uczestniczących w badaniu, jak i w odpowiedniej grupie kontrolnej. PIŚMIENNICTWO 1. Toker C: Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 105: , Engels EA, Frisch M, Goedert JJ, et al: Merkel cell carcinoma and HIV infection. Lancet 359: , Feng H, Shuda M, Chang Y, et al: Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science 319: , Miller RW, Rabkin CS: Merkel cell carcinoma and melanoma: Etiological similarities and differences. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 8:153158, Allen PJ, Bowne WB, Jaques DP, et al: Merkel cell carcinoma: Prognosis and treatment of patients from a single institution. J Clin Oncol 23: , Lanoy E, Dores GM, Madeleine MM, et al: Epidemiology of nonkeratinocytic skin cancers among persons with AIDS in the United States. AIDS 23: , Penn I, First MR: Merkel s cell carcinoma in organ recipients: Report of 41 cases. Transplantation 68:1717:1721, Lunder EJ, Stern RS: Merkel-cell carcinomas in patients treated with methoxsalen and ultraviolet A radiation. N Engl J Med 339: , Howard RA, Dores GM, Curtis RE, et al: Merkel cell carcinoma and multiple primary cancers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15: , Garneski KM, Warcola AH, Feng Q, et al: Merkel cell polyomavirus is more frequently present in North American than Australian Merkel cell carcinoma tumors. J Invest Dermatol 129:246248, Kassem A, Schopflin A, Diaz C, et al: Frequent detection of Merkel cell polyomavirus in human Merkel cell carcinomas and identification of a unique deletion in the VP1 gene. Cancer Res 68: , Becker JC, Houben R, Ugurel S, et al: MC polyomavirus is frequently present in Merkel cell carcinoma of European patients. J Invest Dermatol 129: , Shuda M, Feng H, Kwun HJ, et al: T antigen mutations are a human tumor-specific signature for Merkel cell polyomavirus. Proc Natl Acad SciUSA 105: , Viscidi RP, Shah KV: Cancer: A skin cancer virus? Science 319: , Gardner SD, Field AM, Coleman DV, et al: New human papovavirus (B.K.) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1: , Padgett BL, Walker DL, ZuRhien GM, et al: Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. Lancet 1: , Knowles WA: Discovery and epidemiology of the human polyomaviruses BK virus (BKV) and JC virus (JCV). Adv Exp Med Biol 577:19-45, Lee W, Langhoff E: Polyomavirus in human cancer development. Adv Exp Med Biol 577: , Allander T, Andreasson K, Gupta S, et al: Identification of a third human polyomavirus. J Virol 81: , Gaynor AM, Nissen MD, Whiley DM, et al: Identification of a novel polyomavirus from patients with acute respiratory tract infections. PLoS Pathog 3:e64, Le BM, Demertzis LM, Wu G, et al: Clinical and epidemiologic characterization of WU polyoma-virus infection, St Louis, Missouri. Emerg Infect Dis 13: , Lacour JP, Dubois D, Pisani A, et al: Anatomical mapping of Merkel cells in normal human adult epidermis. Br J Dermatol 125: , Kanitakis J, Bourchany D, Faure M, et al: Merkel cells in hyperplastic and neoplastic lesions of the skin: An immunohistochemical study using antibody to keratin 20. Dermatology 196: , Eispert AC, Fuchs F, Brandner JM, et al: Evidence for distinct populations of human Merkel cells. Histochem Cell Biol /s [Epub ahead of print on March 25, 2009] 25. Mahrle G, Orfanos CE: Merkel cells as human cutaneous neuroreceptor cells: Their presence in dermal neural corpuscles and in the external hair root sheath of human adult skin. Arch Dermatol Forsch 251:19-26, Sidhu GS, Chandra P, Cassai ND: Merkel cells, normal and neoplastic: An update. Ultrastruct Pathol 29: , Moll R, Lowe A, Laufer J, et al: Cytokeratin 20 in human carcinomas: A new histodiagnostic marker detected by monoclonal antibodies. Am J Pathol 140: , Gould VE, Moll R, Moll I, et al: Biology of disease: Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin-hyperplasias, dysplasias, and neoplasms. Lab Invest 52: , Bobos M, Hytiroglou P, Kostopoulos I, et al: Immunohistochemical distinction between Merkel cell carcinoma and small cell carcinoma of the lung. Am J Dermatopathol 28:99-104, Van Gele M, Boyle GM, Cook AL, et al: Gene- -expression profiling reveals distinct expression patterns for classic versus variant Merkel cell phenotypes and new classifier genes to distinguish Merkel cell from small-cell lung carcinoma. Oncogene 23: , Leonard JH, Bell JR, Kearsley JH: Characterization of cell lines established from Merkel-cell ( small-cell ) carcinoma of the skin. Int J Cancer 55: , Paulson KG, Lemos BD, Feng B, et al: Array- CGH reveals recurrent genomic changes in Merkel cell carcinoma including amplification of L-Myc. J Invest Dermatol 129: , Heath M, Jaimes N, Lemos B, et al: Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: The AEIOU features. J Am Acad Dermatol 58: , Gupta SG, Want LC, Penas PF, et al: Sentinel lymph node biopsy for evaluation and treatment of patients with Merkel cell carcinoma. Arch Dermatol 142: , Richetta AG, Mancini M, Torroni A, et al: Total spontaneous regression of advanced Merkel cell carcinoma after biopsy: Review and a new case. Dermatol Surg 34: , Medina-Franco H, Urist MM, Fiveash J, et al: Multimodality treatment of Merkel cell carcinoma: Case series and literature review of 1024 cases. Ann Surg Oncol 8: , Wobser M, Kurzinger N, Ugurel S, et al: Therapy of metastasized Merkel cell carcinoma with liposomal doxorubicin in combination with radiotherapy. J Dtsch Dermatol Ges /j x [Epub ahead of print on January 13, 2009] 264 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

7 The Rockville Merkel Cell Carcinoma Group Oświadczenie autorów na temat potencjalnych konfliktów interesów Autorzy nie wskazali potencjalnych konfliktów interesów. Wkład poszczególnych autorów Pomysł i projekt badania: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia Wsparcie finansowe: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia Wsparcie administracyjne: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia Zbieranie i zestawienie danych: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia, Melissa Pulitzer Analiza i interpretacja danych: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia, Melissa Pulitzer Pisanie tekstu pracy: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia, Melissa Pulitzer Ostateczne zatwierdzenie tekstu pracy: James J. Goedert, Kishor G. Bhatia, Melissa Pulitzer 265