This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and

Transkrypt

1 This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier s archiving and manuscript policies are encouraged to visit:

2 Dostępne online journal homepage: Praca poglądowa/review Choroba spichrzania estrów cholesterolu Cholesteryl ester storage disease Agnieszka Jurecka 1,2, *, Violetta Opoka-Winiarska 3, Agnieszka Ługowska 4, Anna Tylki-Szymańska 5 1 Katedra Biologii Molekularnej, Uniwersytet Gdański, kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Węgrzyn, Poland 2 Zakład Genetyki Medycznej, Instytut,,Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Krajewska-Walasek, Poland 3 Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk, Poland 4 Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Małgorzata Bednarska Makaruk, Poland 5 Klinika Chorób Metabolicznych, Instytut,,Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy choroba Wolmana hipercholesterolemia hepatosplenomegalia stłuszczenie wątroby Keywords: Lysosomal acid lipase deficiency Wolman disease Cholesteryl ester storage disease Hypercholesterolemia Hepatosplenomegaly Hepatic steatosis abstract Cholesteryl ester storage disease (CESD) is an autosomal recessive lysosomal storage disorder caused by a deficient activity of lysosomal acid lipase. The disease leads to accumulation of triglycerides and cholesteryl esters in most tissues of the body. The abnormality of lipid metabolism often becomes clinically evident in the first or second decade of life. Hepatosplenomegaly caused by hepatic steatosis often leads to fibrosis and cirrhosis. Hypercholesterolemia as a result of upregulation of hepatic apolipoprotein B-100 synthesis and low plasma levels of high density lipoproteins (HDL) may lead to premature atherosclerosis and vascular complications. The diagnosis of CESD requires clinical experience and specialized laboratory tests. It should be considered in the differential diagnosis of chronic liver disease of unknown etiology (atypical fatty liver disease in the absence of overweight) and in dyslipidemic patients with combined hyperlipidemia and low HDL cholesterol. The diagnosis is based on finding deficient activity of acid lipase and/or molecular tests. Early diagnosis is particularly important for the enzyme replacement therapy. Human trials with recombinant LAL are currently underway, raising the prospect for specific correction of LAL deficiency in CESD. The purpose of this review is to present diagnostic difficulties associated with clinical picture of CESD, biochemical and genetic methods used to confirm the diagnosis and therapeutic possibilities Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Katedra Biologii Molekularnej, Uniwersytet Gdański, ul. Kładki 24, Gdańsk. Tel.: Adres ajurecka@gmail.com (A. Jurecka) /$ see front matter 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

3 70 Definicja, wstęp historyczny oraz częstość występowania Lizosomalne choroby spichrzeniowe (LChS; lysosomal storage disorders, LSD) tworzą grupę ponad 40 różnych, genetycznie uwarunkowanych chorób, u podstawy których leży specyficzny defekt funkcji lizosomu. W przypadku choroby spichrzania estrów cholesterolu (cholesteryl ester storage disease, CESD, OMIM ), deficytowym enzymem jest lizosomalna kwaśna lipaza (kwaśna lipaza, kwaśna esteraza, EC ), która uczestniczy w hydrolizie estrów cholesterolu i triglicerydów w niskim ph lizosomu. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Po raz pierwszy została opisana w 1963 r. przez Fredricksona, u dziecka z hyperlipidemią i powiększeniem wątroby, w której nagromadzone były estry cholesterolu [1]. Klika lat później opisano tę chorobę u dorosłych. Częstość występowania choroby spichrzania estrów cholesterolu nie jest dokładnie znana, a ocena częstości występowania w ogólnej populacji najczęstszej mutacji (p.e8sjm) wykazała, że choroba może być nierozpoznawana [2]. W Polsce do dnia dzisiejszego zdiagnozowano dziewiętnastu chorych [3]. Wiele z chorób lizosomalnych, podobnie jak i innych chorób dziedziczących się w sposób autosomalny recesywny występuje znamiennie częściej w pewnych populacjach, co jest wynikiem zaistniałego efektu założyciela i/lub związków małżeńskich w obrębie tej samej populacji. Może to być warunkowane sytuacją geograficzną, konfesyjną lub obyczajową. Etiologia i patogeneza U podłoża choroby spichrzania estrów cholesterolu znajduje się częściowy niedobór aktywności lizosomalnej kwaśnej lipazy (natomiast jej głęboki niedobór prowadzi do ciężkiej postaci znanej jako choroba Wolmana). Enzym ten odgrywa ważną rolę w utrzymaniu komórkowej homeostazy cholesterolu, gdyż jest on niezbędny do wewnątrzkomórkowej hydrolizy estrów cholesterolu i triglicerydów, które dostały się do komórki na drodze endocytozy lipoprotein. W przypadku niedoboru aktywności LAL dochodzi do akumulacji niezhydrolizowanych estrów cholesterolu oraz triglicerydów w różnych narządach, a także pobudzenia syntezy endogennego cholesterolu i lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Charakterystyka kliniczna W przeciwieństwie do choroby Wolmana, CESD charakteryzuje się dość różnorodnym obrazem klinicznym (Tab. I i II). Choroba zazwyczaj rozpoczyna się w pierwszej dekadzie życia zaburzeniami gospodarki lipidowej z powiększeniem wątroby i podwyższeniem poziomu aktywności transaminaz wątrobowych w surowicy. Hepatomegalia, podwyższenie stężenia cholesterolu i aktywności transaminaz mogą być zauważalne już w pierwszych miesiącach życia. U wszystkich chorych uszkodzenie wątroby postępuje z czasem, ostatecznie doprowadzając do zwłóknienia wątroby [4]. Rozwój przewlekłej niewydolności wątroby oraz włóknienia może nastąpić już w okresie późnego dzieciństwa lub wczesnej młodości. U około 1/3 chorych obserwuje się także powiększenie śledziony. Innymi opisywanymi objawami są żółtaczka, nawracające bóle brzucha, krwawienia z przewodu pokarmowego, opóźnienie pokwitania [4]. W CESD nie stwierdza się zmian w strukturze (wapnienie) ani w funkcji nadnerczy tak jak w przypadku choroby Wolmana. Wywiad: chorzy zwykle nie wykazują żadnych objawów przy urodzeniu; bardzo ważna dla rozpoznania choroby u pacjenta i jego rodzeństwa jest pełna historia rodziny (choroba spichrzania estrów cholesterolu dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny). Badanie fizykalne: najczęstszym odchyleniem w badaniu fizykalnym jest hepatosplenomegalia. Diagnostyka Wskazania do rozważenia diagnostyki w kierunku CESD przedstawiono w tabeli III. Podstawowe badania laboratoryjne Wyniki podstawowych testów laboratoryjnych wykazują obecność hyperlipidemii (podwyższone stężenie cholesterolu oraz triglicerydów) ze znacznie obniżonym stężeniem lipoprotein HDL oraz nieco podwyższonym poziomem aktywności transaminaz wątrobowych i LDL. Badania enzymatyczne Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie deficytu aktywności kwaśnej lipazy w suchej kropli krwi, w izolowanych leukocytach krwi obwodowej albo hodowanych fibroblastach skóry. Aktywność lizosomalnej kwaśnej lipazy u chorych z CESD wynosi zazwyczaj 1 10% w stosunku do prawidłowej (Tab. III). Obraz mikroskopowy Wątroba w CESD ma nietypowy pomarańczowy lub maślano-żółty kolor oraz gładką, miękką konsystencję. Zwykle jest znacznie powiększona, niekiedy nawet ponad dwukrotnie cięższa w porównaniu z normalną. Badanie mikroskopowe wątroby u chorych z CESD wykazuje wiele podobnych zmian jak w przypadku choroby Wolmana, z pewnymi różnicami związanymi z faktem, że proces choroby toczy się znacznie dłużej. Obserwuje się następujące zmiany: 1) w komórkach parenchymalnych wątroby obecne są kropelki tłuszczu przypominające występujące w zwykłym stłuszczeniu wątroby, 2) powiększenie komórek Kupffera poprzez mniejsze wakuole oraz okresowo kwaśne- -Schiff-dodatnie granulki, 3) zmienna ilość zwłóknienia w przegrodach, które u części chorych prowadzi do drobnoguzkowej marskości z żylakami przełyku, 4) ogniskowe około wrotne nagromadzenie limfocytów, komórek plazmatycznych oraz piankowatych makrofagów z małą lub brakiem dwójłomności oraz 5) wakuolizacja i 6) masywne nagromadzenie dwójłomnego materiału w hepatocytach [5].

4 71 Tabela I Różnicowanie choroby Wolmana i choroby spichrzania estrów cholesterolu Table I Differentiation between Wolman disease and cholesteryl ester storage disease Choroba spichrzania estrów cholestrolu Cholesteryl ester storage disease Choroba Wolmana Wolman disease Długość życia - do okresu dorosłości miesiąca życia Life span - to adulthood months of age Początek objawów choroby Onset of disease symptoms Hepatomegalia, w większości przypadków z splenomegalią Hepatomegaly, in most cases with splenomegaly Powiększenie i zwapnienie nadnerczy - łagodny, pierwsze objawy w okresie dziecięcym lub później - mild, first symptoms during childhood or later -często jedyny objaw, początek w I/II dekadzie życia - often the only symptom, the beginning in the I/II decade of life - niezwykle rzadko, opisanych kilka przypadków - ostry, w okresie noworodkowym/ niemowlęcym - acute, during the neonatal/infant period - zawsze, początek w pierwszych tygodniach życia - always beginning in the first weeks of life - często, początek w pierwszych tygodniach życia niewielka niewydolność nadnerczy Enlargement and calcification of the adrenal glands - extremely rare, several cases described - often, beginning in the first weeks of life small adrenal insufficiency Inne objawy gastrologiczne (stolce tłuszczowe, wzdęcia brzucha, wymioty, biegunka) Other gastrological symptoms (steatorrhoea, abdominal distension, vomiting, diarrhea) - nie muszą wystepować -często, początek w pierwszych tygodniach życia - may not be present - often, beginning in the first weeks of life Przedwczesna miażdżyca - podwyższone ryzyko - nie występuje Premature atherosclerosis - increased risk - not present Aktywność lizosomalnej kwaśnej lipazy - resztkowa (ok. 5%) - brak Activity of lysosomal acid lipase - residual - lack Hipercholesterolemia - zawsze - rzadko Hypercholesterolemia - always - rare Hipertriglicerydemia - często - rzadko Hypertriglyceridaemia - often - rare Podwyższony poziom transaminaz - zawsze - rzadko Elevated levels of transaminases - always - rare Zmiany w morfologii krwi (anemia, trombocytopenia) - nie występuje - często Changes in blood counts (anemia, thrombocytopenia) - not present - often Mikroskopia elektronowa tkanki wątrobowej w przebiegu CESD wykazuje [4, 6]: 1. Obecność wtrętów w hepatocytach. 2. Ograniczenie wtrętów poprzez trójwarstwowe błony, tworzące prawdziwą błonę wakuoli oraz podbłonowe,,halo, które jest charakterystyczne dla lizosomów. Dodatkowo obecna jest cienka, ograniczająca warstwa, opisana także w chorobie tangierskiej, w której wtręty zawierają estry cholesterolu, ale nie są ograniczone przez błonę. 3. Komórki Kupffera zawierające różnorodny materiał spichrzeniowy. 4. Ograniczone błonami wakuole zawierające częściowo rozpuszczone, częściowo nienasycone kwasy tłuszczowe w komórkach epitelialnych małych przewodów żółciowych, jak również w komórkach endotelialnych. Inne badania biochemiczne Do niedawna w diagnostyce deficytu aktywności LAL wykorzystywano chromatografię cienkowarstwową lipidów izolowanych z bioptatu wątroby. Badanie to pozwala na obserwację charakterystycznego dla choroby Wolmana/CESD profilu spichrzanych lipidów z masywnymi ilościami estrów cholesterolu, triglicerydów oraz wolnego cholesterolu. Ze względu na inwazyjność procedury otrzymywania bioptatu wątroby badanie to wykonuje się obecnie bardzo rzadko. Tabela II Wskazania do rozważenia diagnostyki w kierunku choroby spichrzania estrów cholesterolu Table II Indications for suspecting the diagnosis of cholesteryl ester storage disease in children Objawy choroby Disease signs Hepatomegalia/hepatosplenomegalia Hepatomegaly/hepatosplenomegaly Wyniki badań laboratoryjnych/dodatkowych Results of diagnostic/additional tests Podwyższone stężenie cholesterolu i/lub triglicerydów Elevated cholesterol/triglycerides Podwyższona poziom aktywności transaminaz, podwyższony poziom bilirubiny Elevated transaminases, bilirubin USG: stłuszczenie, zwłóknienie, marskość wątroby USG: steatosis, fibrosis, cirrhosis

5 72 Tabela III Testy laboratoryjne stosowane w diagnostyce choroby spichrzania estrów cholesterolu Table III Laboratory tests used in cholesteryl ester storage disease diagnostics Rodzaj testu Test type Rodzaj materiału Sample type Zalety testu Assay advantages Ograniczenia testu Assay limitations Oznaczanie aktywności enzymatycznej lizosomalnej kwaśnej lipazy Oznaczanie aktywności enzymatycznej lizosomalnej kwaśnej lipazy Leukocyty Pełna krew heparynizowana Skoncentrowane, jednorodne próbki Trudności w przesłaniu materiału do laboratorium Leucocytes Heparinized whole blood Concentrated, homogenous sample Whole blood shipping challenges Pełna krew z EDTA Liczne enzymy mogą być analizowane w jednej próbce EDTA whole blood Multiple enzymes can be analyzed from one sample Hodowane fibroblasty Punktowa biopsja skóry Jeden typ komórek Badanie inwazyjne Cultured fibroblasts Skin punch biopsy Single cell type Invasive sample type Liczne enzymy mogą być analizowane z jednej próbki Multiple enzymes can be analyzed from one sample Przygotowanie materiału i jego wysłanie Biopsy handling and shipping challenges Suche krople krwi Krew pełna Łatwe pobranie i transport próbek Test nie jest dostępny we wszystkich regionach świata Dried blood spots Whole blood Easy sample collection and shipment Not offered in all region of the world Analiza DNA DNA analysis Heparynizowana pełna krew nakroplona na bibułkę filtracyjną Heparinized whole blood spotted onto filter paper Uważany jest za test przesiewowy (wynik powinien być potwierdzony badaniem aktywności enzymu w leukocytach lub analizą DNA Considered a screening assay (positive result should be confirmed in leukocytes by enzyme activity assay and/or DNA analysis) Sekwencjonowanie całego genu LIPA Whole LIPA gene sequencing Może potwierdzać wyniki badania aktywności enzymu Can provide confirmation of enzyme activity findings Znajomość mutacji u probanda pozwala na szybką diagnostykę w jego rodzinie oraz na zastosowanie w badaniach prenatalnych Knowledge of mutational background in a proband allows quick diagnostics Potencjalnie droższe Potentially more expensive Nowe, nie opisane mutacje wymagają potwierdzenia ich patogennego charakteru New, undescribed mutations require confirmation of their pathogenic character Badania molekularne Poradnictwo genetyczne Upodłoża CESDmogą znajdować się rożne mutacje genu LIPA kodującego białko lizosomalnej kwaśnej lipazy zlokalizowanego na chromosomie 10q23.2-q23.3 (Tab. III). W genie LIPA opisano 47 mutacji powodujących deficyt LAL. Wśród nich 18 mutacji warunkuje fenotyp choroby Wolmana, a pozostałe CESD. Mutacje będące przyczyną CESD prowadzą do zachowania resztkowej aktywności LAL. U chorych z CESD najczęściej identyfikuje się mutację D weksonie8. Częstość występowania CESD w populacji niemieckiej szacuje się na 25: żywych urodzeń (na podstawie częstości mutacji D w populacji ogólnej oszacowano częstość pojawienia się homozygot dla tej mutacji na 6: ). Brak jest danych epidemiologicznych z innych krajów. Konsultacja genetyczna jest niezbędna dla rodziców i krewnych chorych z CESD w celu określenia ryzyka posiadania dziecka z chorobą lub dalszego przenoszenia mutacji. Diagnostyka różnicowa Obecność podwyższonego stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi u chorych dzieci jest z reguły przypisywana rodzinnej złożonej hyperlipidemii ( familial combined hyperlipidemia; FCH) lub częściej zespołowi metabolicznemu, zwanemu również zespołem insulinooporności [7, 8]. Pierwsza z chorób dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący

6 73 i charakteryzuje się zmiennością profilu lipidowego w czasie (od mieszanej hyperlipidemii do hipercholesterolemii lub wyłącznie hypertriglicerydemii), drugą charakteryzuje insulinooporność, centralna otyłość, mieszana dyslipidemia z niskim stężeniem HDL oraz nadciśnieniem. Z reguły wiąże się także ze stłuszczeniem wątroby (tzw. niealkoholowe stłuszczenie wątroby; non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD) (Ryc. 1). Hiperlipidemia Hipercholesterolemia Wykluczone wtórne przyczyny hipercholesterolemii TAK NIE Wskazana diagnostyka Pierwotna hiperlipidemia Podejrzenie rodzinnej hipercholesterolemii Obecność innych objawów: - powiększenie wątroby - powiększenie śledziony - USG: stłuszczenie lub włóknienie wątroby NIE Potwierdzenie rozpoznania badaniami genetycznymi TAK Rozpoznanie rodzinnej hipercholesterolemii Podejrzenie choroby spichrzania estrów cholesterolu - Badanie enzymatyczne brak aktywności kwaśnej lipazy we krwi w suchej kropli krwi, izolowanych leukocytach albo hodowanych fibroblastach skóry - Analiza molekularna genu LIPA Brak możliwości wykonania testów Skierowanie do Poradni Chorób Metabolicznych Ryc. 1 Algorytm diagnostyczny dla choroby spichrzania estrów cholesterolu Fig. 1 Diagnostic algorithm for cholesteryl ester storage disease

7 74 Postępowanie terapeutyczne Etyka/Ethics U chorych z CESD leczenie dotychczas skupiało się na obniżeniu stężenia cholesterolu i lipidów w osoczu krwi poprzez niskotłuszczową dietę oraz zahamowanie syntezy endogennego cholesterolu z pomocą inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Wykazano, iż podaż lowastatyny oraz simwastatyny obniża stężenie cholesterolu, triglicerydów oraz LDL. Niestety, pomimo modyfikacji parametrów biochemicznych nie wiadomo, czy leczenie to ma jakikolwiek wpływ na obraz kliniczny i przebieg choroby [9]. U jednej chorej wykonano również przeszczep wątroby, jednakże pomimo początkowej poprawy rozwinęło się ciężkie nadciśnienie oraz niewydolność nerek prowadząca do zgonu [10, 11]. Leczenie enzymatyczne (enzyme replacement therapy; ERT) Badania z użyciem rekombinowanej ludzkiej lizosomalnej kwaśnej lipazy u chorych z CESD są obecnie w toku (www. clinicaltrials.gov identifier: NCT ) [12]. Wnioski 1. Choroba spichrzania estrów cholesterolu jest rzadką genetycznie uwarunkowaną chorobą metaboliczną dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. 2. Choroba spowodowana jest deficytem aktywności lizosomalnej kwaśnej lipazy. 3. Klinicznie choroba zazwyczaj rozpoczyna się w pierwszej dekadzie życia, a powiększenie wątroby i śledziony są głównymi objawami. Z czasem prowadzi do zwłóknienia, przewlekłej niewydolności oraz marskości wątroby. 4. Wstępna diagnostyka opiera się na obrazie klinicznym, a podstawą rozpoznania jest stwierdzenie deficytu aktywności kwaśnej lipazy i/lub identyfikacja patogennych mutacji w genie LIPA. 5. Badania z użyciem rekombinowanej lizosomalnej kwaśnej lipazy u chorych z chorobą spichrzania estrów cholesterolu są obecnie w toku, co daje szansę na leczenie tej choroby. Wkład autorów/authors' contribution Według kolejności Finansowanie/Financial support Nie występuje. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Fredrickson DS, Ferrans VJ. Acid cholesteryl ester hydrolase deficiency (Wolman's disease and cholesteryl ester storage disease). in: Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, ed. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York; p [2] Muntoni S, Wiebusch H, Jansen-Rust M, Rust S, Seedorf U, Schulte H, et al. Prevalence of cholesteryl ester storage disease. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 2007;27: [3] Tylki-Szymańska A, Rujner J, Ługowska A, Woźniewicz B, Czarnowska E. Niedobór lizosomalnej kwaśnej lipazy u 2 dzieci z chorobą Wolmana i u 7 z chorobą spichrzania estrów cholesterolu. Hepatologia Polska 1995;2: [4] Assmann G, Seedorf U. Acid lipase deficiency: Wolman disease and cholesterol ester storage disease. W: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, reds. The metabolic and molecular basis of inherited disease. New York: McGraw Hill Inc; p [5] Lowden JA, Barson AJ, Wentworth P. Wolman's disease: a microscopic and biochemical study showing accumulation of ceroid and esterified cholesterol. Canadian Medical Association Journal 1970;102: [6] Kunnert B, Cossel L, Keller E. Diagnosis and morphology of cholesterol ester storage disease. Light microscopical, histochromatographical and electron microscopical investigations (author's transl). Zentralblatt fur Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie 1979;123: [7] vom Dahl S, Mengel E. Lysosomal storage diseases as differential diagnosis of hepatosplenomegaly. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24: [8] Decarlis S, Agostoni C, Ferrante F, Scarlino S, Riva E, Giovannini M. Combined hyperlipidaemia as a presenting sign of cholesteryl ester storage disease. Journal of Inherited Metabolic Disease s [9] Dalgic B, Sari S, Gunduz M, Ezgu F, Tumer L, Hasanoglu A, et al. Cholesteryl ester storage disease in a young child presenting as isolated hepatomegaly treated with simvastatin. Turk J Pediatr 2006;48: [10] Ferry GD, Whisennand HH, Finegold MJ, Alpert E, Glombicki A. Liver transplantation for cholesteryl ester storage disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1991;12: [11] Kale AS, Ferry GD, Hawkins EP. End-stage renal disease in a patient with cholesteryl ester storage disease following successful liver transplantation and cyclosporine immunosuppression. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1995;20: [12] Leavitt M, Burt AD, Hu W. Recombinant lysosomal acid lipase normalizes liver weight, transaminases and histopathological abnormalities in an in vivo model of cholesterol ester disease (CESD). Hepatology 2011; 54(Suppl. 1):5358.