Wysokie CK. Anna Kostera-Pruszczyk Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Wysokie CK Anna Kostera-Pruszczyk Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Podwyższona CK czyli jaka

3 Podwyższona CK czyli jaka

4 AST, ALT CK w/n CK podwyższone Choroba wątroby Choroba mięśni (?)

5 Podwyższone CK U pacjenta z zespołem neurologicznym: Dystrofie mięśniowe (również nosicielstwo) Miopatie zapalne Choroby metaboliczne (m.in. ch. Pompego) U pacjenta bezobjawowego:? Prawdopodobnie jw. tylko w okresie przedobjawowym Przemijające

6 Podwyższone CK U pacjenta z zespołem neurologicznym: Dystrofie mięśniowe (również nosicielstwo) Miopatie zapalne Choroby metaboliczne (m.in. ch. Pompego) U pacjenta bezobjawowego:? Prawdopodobnie jw. tylko w okresie przedobjawowym Przemijające

7 Podwyższone CK U pacjenta z zespołem neurologicznym: Dystrofie mięśniowe (również nosicielstwo) Miopatie zapalne Choroby metaboliczne (m.in. ch. Pompego) U pacjenta bezobjawowego:? Prawdopodobnie jw. tylko w okresie przedobjawowym Przemijające

8 Podwyższone CK U pacjenta z zespołem neurologicznym: Dystrofie mięśniowe (również nosicielstwo) Miopatie zapalne Choroby metaboliczne (m.in. ch. Pompego) U pacjenta bezobjawowego:? Prawdopodobnie jw. tylko w okresie przedobjawowym Przemijające, np. przyinfekcyjne, po wysiłku

9 U pacjentów z objawową CK-emią najczęściej zespół dwuobręczowy Proponowany w CK-emii bezobjawowej algorytm diagnostyczny podobny Bardzo ważny wywiad rodzinny, płeć pacjenta, objawy ze strony układu oddechowego, zaburzenia rytmu i przewodzenia, kardiomiopatia, inne objawy towarzyszące

10 _ mp4 Algorytm diagnostyczny: CK badanie genetyczne genu dystrofiny (MLPA) sekwencjonowanie genu dystrofiny biopsja mięśnia panel genów LGMD/NMD

11 _ mp4 Algorytm diagnostyczny: CK badanie genetyczne genu dystrofiny (MLPA)

12 Dystrofie dwuobręczowe Analiza rodowodu (AD, AR, X, przypadki sporadyczne?) Z reguły bardzo znacznie podwyższone CK (10-100X GGN) Miogenny zapis EMG Biopsja mięśnia/badanie genetyczne

13 Dystrofie dwuobręczowe Potwierdzenie rozpoznania: Biopsja mięśnia (ocena immunohistochemiczna) Badanie genetyczne (PL): dystrofinopatie (MLPA i sekwencjonowanie); LGMD1A- badanie najczęstszych mutacji w genie TTID/MYOT; LGMD2A- badanie mutacji c.550dela i R490Q oraz innych mutacji występujących w eksonach 10 i 17 genu CAPN3, LGMD2B-badanie delecji 1624delG i 927delG w genie DYSF Panele LGMD, NGS

14 Choroba Pompego Postępująca miopatia metaboliczna (MIM #232300) spowodowana niedoborem kwaśnej α-1,4- glukozydazy spichrzanie glikogenu w tkankach Mutacje genu GAA na chromosomie 17q25 (AR) Możliwe leczenie substytucyjne!

15 Postaci choroby Pompego: Niemowlęca (< 6 m-ca ż): aktywność GAA < 1%; szybko postępujący niedowład, wiotkość, kardio- i hepatomegalia, niewydolność oddechowa, zgon przed 2 rż

16 Postaci choroby Pompego : Późna postać (po 1 rż do wieku dorosłego): aktywność GAA 1-29%, bez kardiomiopatii: zespół dwuobręczowy, osłabienie mięśni osiowych i przepony, mialgia, duszność, nawracające zapalenia płuc, fenotyp zespołu sztywnego kręgosłupa, bóle głowy i senność jako wyraz przewlekłej nocnej hipowentylacji CK-emia

17 Postać późna choroby Pompego pierwsze objawy Najczęściej zespół dwuobręczowy z CK-emią ALE TEŻ Opadanie powiek 23% Objawy opuszkowe 28% Odstawanie łopatek 33% Skolioza 23% Hiperlordoza 66% N=94

18 Postać późna choroby Pompego pierwsze objawy Nietolerancja wysiłku 18% Mialgia/skurcze mięśni 17% Niewydolność oddechowa 1% N=94, śr. czas do rozpoznania 7 lat

19

20 Cechy wskazujące na prawdopodobieństwo choroby Pompego Ksobny niedowład = dwuobręczowy W badaniu FVC w pozycji siedzącej i leżącej; spadek FVC >10% W zapisie emg cechy podrażnienia czasem rejestrowane wyłącznie w mięśniach przykręgosłupowych CK zwykle nieprawidłowa, do 15XGGN AANEM Practice Topic 2009 by Pompe Disease Study Group

21 Lucas et al. Neurology 2016 LOPD potwierdzona u 2,4% badanych: Zespół dwuobręczowy u 85% + niewydolność oddechowa u 61% CK-emia u 12% 2,7% CK-emia/niewydolność oddechowa

22 Miopatie zapalne PM zespół dwuobręczowy DM zespół dwuobręczowy+ IBM typowy wzorzec z zajęciem zginaczy palców, stóp, dysfagią Martwicze zapalenie mięśni

23 Leczenie miopatii zapalnych Dalakas, NEJM 2015

24 Utrzymująca się w min. dwóch wykonanych w odstępie miesiąca oznaczeniach CK-emia (> 1,5X GGN) Obraz kliniczny wskazujący na SMA, DMD/BMD, DM1 wywiad rodzinny w kierunku określonej choroby nerwowo-mięśniowej Nieprawidłowa badania potwierdzające ch. Pompego Aktywność GAA w suchej kropli krwi prawidłowa Rozszerzona diagnostyka: EMG + neurografia Biopsja mięśnia Badanie genetyczne I in. zależnie od kontekstu klinicznego

25 Utrzymująca się w min. dwóch wykonanych w odstępie miesiąca oznaczeniach CK-emia (> 1,5X GGN) Obraz kliniczny wskazujący na SMA, DMD/BMD, DM1 wywiad rodzinny w kierunku określonej choroby nerwowo-mięśniowej Nieprawidłowa badania potwierdzające ch. Pompego Aktywność GAA w suchej kropli krwi prawidłowa Rozszerzona diagnostyka: EMG + neurografia Biopsja mięśnia Badanie genetyczne I in. zależnie od kontekstu klinicznego Sukces diagnostyczny u kilku do kilkudziesięciu % Możliwość farmakoterapii: miopatie zapalne, ch. Pompego, DMD, SMA; poradnictwo genetyczne, prewencja kardiomiopatii i in.