Dziecko otyłe jakich chorób przewodu pokarmowego możemy się spodziewać?

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dziecko otyłe jakich chorób przewodu pokarmowego możemy się spodziewać?"

Bogumił Rogowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Dziecko otyłe jakich chorób przewodu pokarmowego możemy się spodziewać? Dariusz M. Lebensztejn Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM w Białymstoku

2 Definicja NAFLD Wykazanie stłuszczenia wątroby w badaniu morfologicznym, badaniach obrazowych i stwierdzenie podwyższonej aktywności ALT w surowicy + Wykluczenie innych przyczyn stłuszczenia narządu (zakażeń wirusowych, schorzeń metabolicznych, autoimmunizacyjnych, przyczyn toksycznych) 2

surowicy + Wykluczenie innych przyczyn stłuszczenia narządu (zakażeń

3 Diagnostyka NAFLD ALT (normy laboratoryjne?!) Obecna norma zbyt wysoka (dziewczęta 22IU/l, chłopcy 26IU/l) Schwimmer JB et al. SAFETY study: ALT cutoff values are set too high for reliable detection of pediatric chronic liver disease. Gastroenterology 2010; 138: Diagnostyka obrazowa - Ultrasonografia - Tomografia komputerowa - Rezonans magnetyczny Badanie morfologiczne bioptatu wątroby + Wykluczenie innych przyczyn stłuszczenia wątroby (diagnostyka różnicowa) 3

SAFETY study: ALT cutoff values are set too high for reliable detection of pediatric chronic liver disease.

4 Cechy dziecka z podejrzeniem NAFLD, u którego należy rozważyć wykonanie diagnostycznej biopsji wątroby (Roberts: J Hepatol 2007) - Młody wiek (pon. 10 roku życia) - Stwierdzana hepatosplenomegalia - Znacznie podwyższona aktywność ALT - Nasilona insulinooporność (HOMA-IR) - Stwierdzenie w surowicy autoprzeciwciał, podejrzenie choroby Wilsona, koincydencja z zakażeniem HBV/HCV, wrodzonym niedoborem alfa 1 antytrypsyny - Występowanie w rodzinie zaawansowanej postaci NAFLD - Planowana interwencja farmakologiczna 4

10 roku życia) - Stwierdzana hepatosplenomegalia - Znacznie podwyższona aktywność ALT - Nasilona insulinooporność (HOMA-IR) -

5 USG a NAFLD Se=80%, Sp=86% w wykrywaniu stłuszczenia wątroby ( ale tylko G-2, G-3) machine & operator dependent Brak możliwości różnicowania izolowanego stłuszczenia wątroby (fatty liver) od zapalenia i włóknienia (NASH) Może być używana jako badanie przesiewowe u otyłych dzieci, nawet z prawidłową aktywnością ALT Schannon A et al. Ultrasonographic quantitative estimation of hepatic steatosis in children with NAFLD. JPGN 2011; 53:

Może być używana jako badanie przesiewowe u otyłych dzieci, nawet z prawidłową aktywnością ALT Schannon A et al.

6 Inne metody obrazowe KT, MRI KT akumulacja tkanki tłuszczowej powoduje obniżenie współczynnika osłabiania miąższu wątroby (norma 65 HU) i współczynnika wątrobowo-śledzionowego (L/S), stwarza możliwość ilościowej oceny stłuszczenia wątroby (ale promieniowanie jonizujące!!!) MRI ocena HFF (hepatic fat fraction) >9% = stłuszczenie wątroby 1H MRS nieinwazyjna ocena zawartości metabolitów w wątrobie (sygnały grup funkcyjnych związków lipidowych i węglowodanowych: metylowych, metylenowych, alfametylenowych do wiązania podwójnego oraz fosfoestrów, glikogenu/glukozy i glutaminy/glutaminianów zawartość powyższych związków chemicznych oceniana jest w jednostkach względnych w odniesieniu do sygnału nietłumionej wody) 6

$!!) MRI ocena HFF (hepatic fat fraction) >9% = stłuszczenie wątroby 1H MRS nieinwazyjna ocena zawartości metabolitów w wątrobie (sygnały grup funkcyjnych związków lipidowych i$

7 Leczenie NAFLD u dzieci otyłych (Lifestyle modification) Zmniejszenie masy ciała - redukcja o 5-10% (3-6 miesięcy) powoduje obniżenie aktywności ALT i poprawę obrazu USG Leczenie dietetyczne Program ćwiczeń ruchowych Psychoterapia Zespół terapeutyczny (pediatra, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog) 7

poprawę obrazu USG Leczenie dietetyczne Program ćwiczeń ruchowych

8 Witamina E i metformina w leczeniu NASH u dzieci (TONIC) RCT- 3 ramiona: wit. E 800 IU, metformina 1g i placebo 96 tygodni leczenia Żaden z leków nie był skuteczniejszy niż placebo pod względem poprawy aktywności ALT Wit. E poprawiała wskaźnik NAS, ale (podobnie jak metformina) nie miała wpływu na stłuszczenie i włóknienie w hist-pat. Lavine JE et al. JAMA 2011

niż placebo pod względem poprawy aktywności ALT Wit.

9 Suplementy diety (RCT) Kwasy omega-3 (DHA+EPA) Janczyk, Socha, Lebensztejn et al. BMC Pediatr 2013 Kwas dekozoheksaenowy (DHA) Nobili, Alisi et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013 Probiotyki (VSL#3) Alisi, Bedogni, Baviera et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

10 Podsumowanie Każde otyłe dziecko powinno być diagnozowane w kierunku NAFLD (ALT, USG) U każdego dziecka z podwyższoną aktywnością ALT w surowicy lub stłuszczeniem wątroby w USG należy brać pod uwagę NAFLD NAFLD należy rozpoznawać u dzieci z jednoczasowo stwierdzanym podwyższeniem aktywności ALT w surowicy i cechami stłuszczenia wątroby w USG, MRI lub biopsji wątroby Biopsja wątroby powinna być wykonana tylko u wybranych chorych z cechami stłuszczenia narządu w badaniach obrazowych Podstawowym sposobem leczenia NAFLD jest modyfikacja stylu życia (dieta, aktywność fizyczna) 10

aktywności ALT w surowicy i cechami stłuszczenia wątroby w USG, MRI lub biopsji wątroby Biopsja wątroby powinna być wykonana tylko u wybranych

11 Rodzaje kamicy żółciowej Kamica pęcherzyka żółciowego (cholelithiasis) Kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis) Kamica dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (cholangiolithiasis lub hepatolithiasis) Częstość występowania u dzieci % (najczęściej do 3-go r. życia i nastolatek) 11

żółciowych wewnątrzwątrobowych (cholangiolithiasis lub hepatolithiasis)

12 Skład kamieni żółciowych Kamienie cholesterolowe (cholesterol, białko, węglan wapnia, niezwiązana bilirubina) Kamienie barwnikowe czarne (polimery bilirubiny, duże ilości soli wapnia) brązowe (bilirubinia wapnia, sole wapniowe kwasów żółciowych, cholesterol, białko) Kamienie mieszane

(polimery bilirubiny, duże ilości soli wapnia) brązowe (bilirubinia

13 Historia naturalna kamicy PŻ przebieg bezobjawowy wzrost kamieni mm/rok ryzyko przejścia kamicy bezobjawowej w objawową 2% - 5 lat 15% - 10 lat 18% lat 3% - skumulowany odsetek powikłań przez 10lat u chorych bezobjawowych

w objawową 2% - 5 lat 15% - 10 lat 18% - 15-20 lat 3% -

14 Diagnostyka Metoda Kamica PŻ Kamica przewodowa USG >95% 20-50% RTG przeglądowe ok. 15% EUS >95% >95% KT ok. 70% ok. 80% CholangioNMR ok. 70% ok. 90% ECPW ok. 90%

15 Algorytm postępowania w kamicy PŻ (IP CZD) (Standardy Medyczne/Pediatria 2011, 8, ) Kamica bezobjawowa Kamica objawowa Leczenie zachowawcze Cholecystektomia laparoskopowa dieta UDCA k. cholesterolowe k. nieuwapnione śr. pon. 10mm pr. kurczliwość PŻ 6 mieś R. TAK R. NIE Kamica bezobjawowa: -niedokrwistości hemolityczne -polipy PŻ -złogi >3 cm -pęcherzyk porcelanowy -możliwość wykonania zabiegu przy okazji innej operacji 24 mieś. KONIEC

nieuwapnione śr. pon. 10mm pr. kurczliwość PŻ 6 mieś R. TAK R.

16 Podsumowanie Bezobjawowa kamica PŻ nie wymaga leczenia Złotym standardem w terapii objawowej kamicy PŻ jest cholecystektomia laparoskopowa Terapia UDCA powinna być rozważona w wybranych przypadkach kamicy u dzieci

PŻ jest cholecystektomia laparoskopowa Terapia UDCA

Podobne dokumenty

Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz. Piotr Socha IPCZD Warszawa

Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz Piotr Socha IPCZD Warszawa Kategorie chorób watroby Niewydolność pilne Hepatitis (ALT) Cholestaza (bil.) Chłopiec 5 letni Gorączka od 4 dni ok 38,5 st. C Gardło