Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz. Piotr Socha IPCZD Warszawa

Transkrypt

1 Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz Piotr Socha IPCZD Warszawa

2 Kategorie chorób watroby Niewydolność pilne Hepatitis (ALT) Cholestaza (bil.)

3 Chłopiec 5 letni Gorączka od 4 dni ok 38,5 st. C Gardło przekrwione Bóle brzucha od 2 dni Brzuch miękki, powiększenie śledziony USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 14 cm)

4 Wstępne rozpoznanie Angina Mononukleoza zakaźna Zakażenie układu moczowego

5 Proponowane badania CRP ALT/AST INR

6 Ostra niewydolność wątroby-definicje Nieznana przyczyna przewlekłej choroby wątroby Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby Cechy encefalopatii wątrobowej Nieznana przyczyna przewlekłej choroby wątroby Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby Niezależnie od wystąpienia encefalopatii INR>1,5 INR>2,0 Pediatric Acute Liver Failure (PALF) study group. J Pediatr 2006

7 Chłopiec 5 letni W wywiadzie infekcja gardła z gorączką przed 3 miesiącami Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) ALT 65, AST 45 Bilirubina, INR- norma

8 Proponowane postępowanie Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby Kontrola ALT/AST za 1-2 mies. Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA

9 Chłopiec 5 letni W wywiadzie infekcja gardła z gorączka przed 3 miesiącami Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) ALT 65, AST 45 przed 3 mies. i obecnie ALT 70, AST 50 Bilirubina, INR- norma

10 Proponowane postępowanie Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby Kontrola CPK Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA

11 AST i ALT

12 Wzrost aktywności transaminaz jako izolowana nieprawidłowość Wysokość wzrostu transaminaz Wzrost 3-5x Obserwacja i ponowna ocena po kilku miesiącach Wzrost 5-10x Diagnostyka różnicowa i nadzór Wzrost >10x Pilna diagnostyka Czas utrzymywania się Charakter zmian Vajro P, World J Gastroenterol 2013

13 Wzrost ALT>10x GGN I etap Wywiad (też rodzinny), b. przedmiotowe Wykluczyć HAV, inne testy wątrobowe II etap Wykluczyć HBV, EBV, HHV6, CMV III etap AIH, ch. Wilsona, inne choroby metaboliczne Monitorowanie i dalsze decyzje Spadek w ciągu 3 mies. Wzrost lub utrzymywanie się- b. wątroby, dalsza diagnostyka Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)

14 Wzrost ALT<10x GGN Wysoki odsetek z normalizacją ALT w ciągu 6m 26-73,6% I etap Wywiad, badanie przedmiotowe inne testy wątrobowe, morfologia krwi II etap Badania wykonywane w przypadku przewlekłego wzrostu ALT/AST Diagnostyka w kierunku wirusowych ch. wątroby, AIH, ch. Wilsona, mukowiscydozy, ATD, endokrynologicznych, celiakii ale też ch. Swachmana-Diamonda, niedoboru kwaśnej esterazy Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)

15 Wzrost ALT<10 GGN III etap Szczegółowa diagnostyka Biopsja wątroby Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)

16 Chłopiec 5 letni Padaczka Leczony Depakiną od roku Monitorowane testy wątrobowe ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm)

17 Proponowane postępowanie Odstawienie Depakiny i zamiana na inny lek Utrzymanie leczenia Depakiną Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA

18 Leki hepatotoksyczne- Rekomendacje FDA Kiedy nie można dalej kontynuować podawania potencjalnie hepatotoksycznego leku? AlAT > 8 x GGN* ALAT > 5 x GGN przez 2 tygodnie AlAT > 3 x GGN + bilirubina > 2 x GGN lub INR 1,5 x GGN * GGN - górna granica normy Norris W.i wsp. Curr Opin Gastroenterol 2008,

19 Chłopiec 5 letni BMI 90c Monitorowane testy wątrobowe od 5 miesięcy ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Hyperechogeniczność miąższu wątroby Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm)

20 Proponowane rozpoznanie NAFLD Choroba Wilsona Niedobór kwaśnej lipazy

21 Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątrobyjedyna częsta choroba wątroby u dzieci Przydatna jest ocena parametrów antropometrycznych, demograficznych, klinicznych i laboratoryjnych Duża wartość pomiaru obwodu w pasie Przydatność badania USG i oceny ALT JPGN 2012

22 Diagnostyka różnicowa NAFLD <3 rż Szczegółowa diagnostyka różnicowa- w oparciu o wykluczenia chorób metabolicznych, wieloukładowych 3-10 rż Wykluczenia obejmują choroby wirusowe, uszkodzenia toksyczne, ch. Wilsona i alfa-1-atd, choroby wieloukładowe >10 rż Rozpoznawany jest ZM Nadal konieczne wykluczenia ch. Wilsona i alfa-1-atd 22

23 Proponowane postępowanie Biopsja wątroby Dalsza obserwacja Pogłębiona diagnostyka metaboliczna

24 Histopatologia Cases, CMHI, Pathol Dep, FROM M. Pronicki 5 lat ALT 62 Chol 332mg/dl TG 189 mg/dl LAL deficiency Stłuszczenie mikropęcherzykowe Piankowate makrofagi Deplecja mitochondrialnego DNA NAFLD Stłuszczenie mikropęcherzykowe Stłuszczenie makropęcherzykowe 24

25 Choroby wątroby: wiele rzadkich chorób ATD Ch. Wilsona TALDO ALT, INR, Bilirubina

26 Diagnostyka metaboliczna GCMS moczu MS/MS Alfa-1-AT Ceruloplazmina, DZM na Cu

27

28 Alfa-1-ATD Niedobór białka alfa-1-atd Nieprawidłowy fenotyp białka alfa-1-atd (PiZZ) Zaburzenia wydalania z hepatocyta Złogi PAS(+)

29 Kiedy wykonać biopsję wątroby? W ostrym HBV? W ostrym HAV? W ostrym AIH? Stłuszczenie wątroby u otyłych? W przewlekłym HBV? Nieznana etiologia przewlekłego zapalenia wątroby?

30 Chłopiec 5 letni BMI 70c Monitorowane testy wątrobowe od roku ALT 25, AST 50-80, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Prawidłowe narządy miąższowe Negatywne wyniki badań Serologiczne badania w kier HBV, HCV Ceruloplazmina, DZM na Cu Autoprzeciwciała tkankowe, IgG Alfa-1-AT MS/MS

31 Proponowane postępowanie Biopsja wątroby Dalsza obserwacja Inne badania?

32 Kiedy wzrost transaminaz nie oznacza zapalenia Makroenzymy są to kompleksy enzymów z immunoglobulinami Występowanie makroenzymów możemy podejrzewać w izolowanym i przewlekłym zaburzeniu aktywności enzymów osocza, przy braku objawów klinicznych Davidson, Watson. Ann Clin Bioch 2003

33 Makroenzymy Tworzenie kompleksów makroenzymów Precypitacja glikolem polietylenowym (PEG) enzym immunoglobuliny

34 Podsumowanie- diagnostyka INR- najważniejsze badanie ALT- dobry test przesiewowy Uwaga na normy i stopień wzrostu Monitorowanie wzrostu Zwrócić uwagę na Częste choroby jak NAFLD Ch. Wilsona Liczne rzadkie choroby wątroby, gdy nie udało się ustalić rozpoznania