Załącznik nr 2 Wykaz leków pełnopłatnych

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Wykaz leków pełnopłatnych Lp Nazwa leku ilość opakowań cena jednostkowa wartość brutto (poz3x4) acard 75mg * 60 tabl. 2. acard 75mg*30 tab. 3. acc 600 hot gran. 0,6g * 0 saszl.mus. 4. acc max 0,2g 20tabl. Mus. 5. acesan 75 mg 60tab. 6. acifolik 0,4mg 30 tabl. 7. aerosonit aer.,25mg/8ml(200d) 8. aescin żel 40 g 9. afobam 0,25mg * 0. afobam 0,5 *. afrin nasal 0,5% aer. 20ml. 2. agapurin 0,g * 60 draż. 3. agapurin SR 400mg * 20 tabl. 4. agapurin SR 600mg * 20 tabl. 5. Aglan 0,05/ 20 tabl. 6. alantan 0,5% zasypka 00g 7. alantan maść 2% 30g 8. alantan plus krem 35g 9. alantandermoline krem ochr. A 50g 20. alax draż. 20 szt.

2 2. alezin maść 50g 22. altacet żel % 75g 23. altra 20tabl. 24. altaziaja żel % 75g 25. ambrosol syrop 30mg/5ml 20 ml 26. amloratio 0mg 30tabl 27. apap 0,5g * 24 tabl. 28. apap 0,5g 2 tabl. 29. apap 0,5g * 50 tabl. 30. apap 0,5g * 00tabl. 3. apap extra * 24tabl. 32. apap extra * 0tabl. 33. apap 75mg 60tabl. 34. apap extra * 50 tabl. 35. apetizer senior syrop 00ml 36. aphtin płyn 0g 37. apipulmol syrop 20 ml 38. apitussic d/dz syrop 20ml 39. apo - pentox 400 SR 0,4g * 30 tabl. 40. aprofen 0,2g 0tabl. 4. argosulfan 2% krem 40g 42. artelac kr.do oczu 3,2mg/ml 0ml 43. asparaginum forte mg+k 60tabl.

3 44. aspargin 7+54mg * 50 tabl. 45. aspargin 7+54mg * 75 tabl. 46. aspicam 5mg * 47. aspicam 7,5mg * 30 tabl. 48. aspicam protect 0,g * 28 tabl. 49. aspirin protect 0,g * 30 tabl. 50. atarax 0 mg*25 tabl. 5. atarax 25mg * 25 tabl. 52. atarax syrop 2mg/ml 200ml 53. Atorvastatin 20 mg/ 30 tabl 54. axura 0mg 28tabl. 55. Bactigras 0x0 szt. 56. Bactilac SF 20 kps. 57. baneocin maść 20g 58. bellapan 0,25mg * 20 tabl. 59. Bellegrot 30 draż. 60. Belogent krem 6. belosalic maść 30g 62. betadrin kr.do nosa 0ml 63. beto 25ZK * 28tabl. 64. beto 50ZK * 28tabl. 65. betahistine PLIVA 6mg*60tabl 66. biodacyna oput. 0,3% kr/oczu 5ml

4 67. bibloc 5 mg * 68. bittner zioła szwedzkie 50ml 69. biolutina 60 tabl. 70. biotaksym pr.d/inj.g fioł. 7. biotropil 0,8g * 60tabl. 72. biotropil,2g * 60 tabl. 73. bisacodyl 5mg * doj 74. bisacodyl czop. 0,0g * 5szt. 75. bisocard 2,5mg * Powl. 76. Bisocard 5 mg/ 30 tabl. 77. bisohexal 5mg * powl. 78. boldaloin 79. Buderhin aer. 80. butapirazol maść 5% 30g 8. calcium dobesilate 0,25g * 82. calcium syrop 50ml. 83. calcium pliva C (77+60)mg * 2tabl.mus. 84. calcium Polfa-Łódź 0,2g jeż.2tabl.mus. 85. calcium Polfa-Łódź 0,2g jeż.2tabl.mus.folia 86. calperos g * 00kaps. 87. Capivit forte 88. carident maść 5g 89. cardiol C krople 40g

5 90. cardiamidum krop. 0,25g/ml 5ml 9. cerkopil krem sk.wr./atip.50ml 92. cerutin (00+25)mg * 25tabl.powl 93. Cezera 5 mg/ 20 tabl. 94. chibroxin 0,3% kropi. Do oczu 5ml. 95. cholinex b/cukru 0,5g * 6past. 96. citabax 20mg * 28 tabl. 97. cital 0,2g* 98. clemastinum mg * 99. climagyn meno 90kaps. 00. cilndacne żel % 5g 0. clindacne żel % 30g 02. clobaza krem tłusty 40g 03. clogrel 0,75g *28 tabl. 04. cloranxen 5mg * 05. clotrimazolum % krem 20g 06. cocarboxylasum inj. 0,05g 5amp +roz 07. concor cor 2,5mg * 28tabl. 08. concor cor,25mg * 28tabl. 09. corneregel żel do oczu 0,5% 0. corega neutral krem 40g. corega tabs tabl. Roz. 2. cyclo 3 forte 0,5g * 30kaps.

6 3. cyclonamine 0,25g * 4. cyto - protectin MR 35mg * 60tabl. 5. czopki glicerynowe 2g 0czop. 6. debretin 0,g * 7. Debutir 60 kps 8. deflegmin 30mg * 20tabl. 9. deflegmin syrop 0,05g/5ml 20ml 20. deflegmin ret. 75mg * 0kaps. 2. dentosept płyn 00g 22. dexapini syrop 50g 23. diclac 50mg * dojel. 24. dicloratio ret. 0,g * 20kaps. 25. Dicloreum retard 0,/20 tabl 26. Dicloflor 60/0 kps 27. dicortineff zaw. Do oczu/uszu 5ml 28. di-erol sbc 0,25g *00sasz. 29. dikloziaja żel 5 50g 30. dikloziaja żel 5 00g 3. diosminex 0,5g * 60tabl. 32. diphergan 0,025g * 20draż. 33. diured 0mg * 34. doreta 37,5g + 325mg * 0tabl. 35. doreta 37,5g mg *20 tabl.

7 36. doreta 37,5g + 325mg * 37. doxepin TEVA 0,0 g * 30szt. 38. doxepin TEVA 0,025g * 30szt. 39. Duspatalin ret/ 30 kps 40. Ebixa 0, 0/28 tabl 4. efferalgan cod. 6tabl. Mus. 42. elocom 0,% maść 5g 43. elocom 0,% maść 30g 44. elosalic maść (+50)mg/g * 5g 45. Enap H 30 tabl. 46. endiex 0,2g * 2 kaps. 47. Enterol 0,25/0 kps. 48. entus Max 0,30mg/5ml 20ml 49. entus max 0,03g * 20tabl. 50. espumisan 0,04g * 00kaps. 5. esputicon 0,05g * 00kaps. 52. erdomed 0,3 20kaps. 53. essentiale forte 0,3g 50tabl. 54. essetreen complex 0,54g 30kaps. 55. esselir forte 0,3g * 50kaps. 56. estazolam 2mg * 20tabl. 57. etopiryna 50tabl 58. faringosept 0,0g 20 tabl. Do ss.

8 59. ferrum lek 0,g 30 tabl. do żucia 60. fibrolan maść 25g 6. flavamed 5mg/5ml 00ml 62. flavamed 0,03g * 20tabl. 63. flegamina syrop 4mg/5ml * 200ml 64. flegamina 8mg * 40tabl. 65. fluimucil 0,06g * 0tabl.mus. 66. fluimucil gran. 0,2g * 20sasz. 67. Furaginum /30tbl. 68. galospa 0,04g * 20tabl. 69. galpent - pantaerythidol 0,g * 70. gardlox 7 ziół. Syrop b/cukru 20ml. 7. gardlox syrop ziół tym.+podb.20ml 72. gardimax na gardło 6 pastl. 73. gaspertin wzdęcia 40mg *50tabl. 74. ginccoplus 80mg +wit.+min. * 75. glosal spray na s.gardło 25ml 76. glucosum 5% inj. 500ml /tw/ 77. gripex 2tabl. 78. gripex 24tabl. 79. gripex max 0tabl. 80. grypolek 2tabl. 8. Halidor 0, g/60 tbl

9 82. halset,5mg 24tabl. 83. hascofungin krem % 30g 84. hemofer prol. 0,05g * 30draż. 85. heparegen 0,g * 00tabl. 86. heparin - hasco żel 250jm/g * 35g 87. hepatil 0,5g * 40tabl. 88. hepatil vit. 0,5g * 40tabl. 89. herbatect syrop 50g 90. Histigen 8 mg/00 tbl. 9. hydrochlorothiazdum 2,5mg * 30 tab. 92. hydrocortisonum 0,5% krem 5g 93. hydroxyzinum 0,2% syrop 250g 94. hydroxyzinum 0mg * 95. hydroxyzinum 25mg * 96. hygroton 0,05g * 20tabl. 97. ibuprom 0,2g * 50tabl. 98. ibuprom MAX 0,4g 48 tabl. 99. ibuprom max 0,4g * 24tabl ichtiolowa maść 0% 20g 20. ikapril 5mg * 202. imovane 7,5mg 20tabl imazol pasta % 30g 204. inhibace 0,5mg

10 205. indipam SR,5mg * 206. indix SR,5mg*30tabl 207. isla-mint 30pastyl Isoptin 0, 04 /40tbl jodyna 3% 20ml 20. jodyna 3% płyn 0g 2. kaldyum 0,35gK * 00 kaps. 22. kaldyum 0,35gK * 50 kaps. 23. kalium hypermanganicum 5g 24. kalium hypermanganicum 0,g 30tabl 25. kalium efferve 20meq k+/5g 2toreb. 26. ketonal lek żel 2,5% * 50g 27. klacid uno 0,5g klindacin T żel % 30g 29. Klarin activ 30 tabl kreon 0000jm. Ph. * 20kaps. 22. kreon 0000jm. Ph. * 50kaps krople nasercowe 30g 223. krople żołądkowe 35g 224. krople żołądkowe forte 35g 225. kwas foliowy 0,4mg * 226. lactobacil 5 20kaps lacrimal kr.do oczu 2x5ml

11 228. lactulol syrop 2,5g/5ml * 50ml 229. lactulosum syr. 7,5g/5 ml * 50ml 230. lactulosum MIP syr. 500 ml. 23. Lactomag 232. laremid 2 mg 0 tabl laryngup 6tabl levoxa 0,5g 50 tabl lignoc.hydrochl. 2% U żel 30g 236. Iinex forte 2 kaps linomag maść 20% * 30g 238. Ienuxin 0mg 28tabl lipa kwiat,5g 30torebek 240. lorafen mg * 25draż. 24. lorafen 2,5mg * 25draż lorinden C maść 5g 243. lorinden A maść 5g 244. lioven max żel 000j.m. 50g 245. loquen 25mg *30tabl 246. Maxivision Total 30 kps majamil PPH 50mg * 248. maść na odciski 0g tuba 249. Metizol 5 mg/ 50 tbl 250. meloxicam Arrow 5mg 30 tabl.

12 25. memotropil 0,8g * 60tabl memotropil,2g * 60tabl metazydyna 0,02g * 60tabl metocard ZK 23,75mg * 28tabl metocard ZK 47,5mg * 28tabl metoclapramidum 0,0 g*50 tabl metronidazol % krem 5g 258. milgamma N inj. 2ml * 5amp milocardin krople 5g 260. miozepam 50mg * 20tabl. 26. mirtastad 0,03g* 262. mirzaten 30mg * 263. molsidomina 4mg * 264. mucosolvan pł. Do inh. 7,5mg/ml 00ml 265. mydocalm 0,05g * 266. myopam 50mg 20tabl 267. mydocalm forte 0,5g * 30draż nagietkowa maść 37g 269. naproxen żel EMO 0% 55g 270. naproxen żel HASCO 0% 50g 27. nasen 0mg * 20tabl nasivin 0,05% kr. Do nosa 0ml 273. natrium chlor. 0,9% infuz. 500ml /tw/

13 274. natrium chlor. 09 % inf. 0ml x 00/tw/ 275. neatin 6mg * 276. nebinad 5mg*28tabl nebicard 5mg * 28tabl Neloren inj. 0,6/2ml neo-angin b/c 24 tabl neomycinum 0,5% maść 3g 28. neomycini 5mg/g ung CHEMA 5g 282. neo- Pancreatinum faorte 20tabl neorelium 5mg * 20tabl Nicergolin 0,0/30 tbl nicerin 0,0 g * 286. nifuroksazyd 0,g * 24tabl nifuroksazyd 0,2g * 2tabl. HASCO 288. nilogrin 0mg * 289. nitrazepam 5mg * 20tabl nootropil gr.do zaw. 2,4g/5g * 30szasz. 29. Nootropil tab Nootropil tab normosan fix 2g * 20toreb normodiab MR 30m no-spa 0,04g * 20tabl no-spa 0,08g * 20tabl.

14 297. norvasc 5 mg 30tabl 298. nursea trawienie 299. nursea urextra 20 tabl nutridrink neutral 200ml 30. nutridrink tropik.owoce 200ml 302. nystatyna I.U.6 draż 303. nystatyna sub.do zaw. 2,4mln.jm Octenisept płyn 250 ml 305. oftagel żel do oczu 2,5mg 306. omeprazole Phargem 20mg 28kaps 307. Opokan Artro/ 60 tbl 308. otinum 20% kr.do uszu 0g 309. otrivin 0,% kr. Do nosa 30. oxycort aer. 55ml 3. oxycort A maść oczna 3g 32. quinax krople do oczu 5ml 33. palin 0,2g * 20kaps. 34. padolten 0,0375+0,325g 60tabl. 35. pangrol 0tys. jph 50kaps. 36. panprazox 0,02g * 28 tabl. 37. panprazox 0,04g *28 tabl 38. panthenol aer. 30ml 39. panthenol pianka 5% 50ml

15 320. paracetamol 0,5g * 20tabl. 32. paracetamol zaw. 0,2g/5ml 50g 322. paracetamol 0,5g * 50tabl pc 30V płyn p/odlez. 00ml 324. pectodrill 0,75g * 20 tabl. Do ss penaten krem d/dz. Och. 50ml 326. Pentaerythritolum comp./20 tbl pentohexal ret. 0,6g * 328. perindoran 4mg * 329. phlebodia 0,06g * 330. phenazolinum inj.0,g /2mg 0 amp. 33. physiodose d/przem.oczu 332. piroxicom 20mg 20tab 333. plaster na odciski 6sz 334. plaster rozgrzewający * szt płyn fizj. Wieloelekt. Izot. 500ml 336. polcrom 2% kr.do oczu 2x5ml 337. polifilin pol.0,4g 20 tabl polfilin prol 0,4g * 60tabl polocard 50mg * 60tabl.doj polocard 75mg *30tabl 34. polocard 75mg * 60tabl.doj polopiryna S 0,3g * 20tabl.rozp.

16 343. polopor 5m x,25cm piast polpril 2,5mg * 28kaps polsen 0mg * 20tabl polvertic 6mg * 60tabl polvertic 8mg * 348. potas 0,33g *60tabl prednisolonum 0,5% zaw.do oczu 5ml 350. prestovis plus m x 8cm piast. 35. prestopor mx6cm 352. pridinol 5mg * 50tabl prinivil 5mg * 28tabl procto-glyvenol czop.0,4g x0 szt procto-hemolan contr. g 20tabl proficar 75mg * 60tabl.dojel profilaktin malinowy syrop 5ml 358. promazin 0,025g * 60draż promazin 0,g * 60draż promazin 0,5g * 60draż 36. propolki z aloes+imbir 362. prostalong complex 90kaps protevasc SR 35mg* 60tabl proliver wątroba 365. prowzrok 30kaps.

17 366. proxacin 0,3% kr.do oczu 5ml 367. pyralginum 0,5g * 6tabl pyralginum inj. 2,5g/2ml * 5amp pyralginum inj. g/2ml * 5amp pulsaren 20mg * 30tabl 37. rantudil ret. 90mg * 2kaps Refastin 0, g/ 20 tbl 373. relanium 5mg* 20tabl relanium 2mg * 20tabl Relanium inj. 0,0g/2ml 5 amp reparil n żel 40g 377. rivanolum 0,g * 5tabl rivel żel odkaż. 0,5% 00g 379. rivel żel odkaż. 0,5% 30g 380. rutinacea complete 90tabl. 38. sabumalin aer. 0,mg 400*daw 382. sachol żel 0g 383. salicylowy spir. 2% 50g 384. scorbolamid draż. 20szt senzop 7,5 mg* 20tab senefol 0,3g * 60tabl septolux aer.do j.ust. 30ml 388. setal MR 35mg * 60tabl.

18 389. signopam 0,0g * 20tabl silimax 70mg * 30kaps. 39. sintrom 4mg * 20tabl smecta 3,76g 0saszet 393. sorbifer durules 0,+0,06g * 50tabl spasmolina 0,06g * 20kaps starazolin HydroBalance one 0,5ml 2poj 396. starazolin 0,05% kr.dooczu 397. stoperan 2mg * 8kaps sudocrem krem antysept. 25g 399. sudocrem krem antysept. 250g 400. sudocrem krem antysept. 60g 40. sudopanten z tl.cynku krem 5% 00g 402. sulfacetamidum HEC 0% krople 2 x 5ml 403. Sulfacet. natr. 0% kr. 0,5ml * 2szt superoptic 60kaps 405. supremin syrop 4mg/5m * 200ml 406. Systane ultra 407. szałwia fix,2g * 408. tardyferon FOL 80+0,35mg 409. tardyferon 0,08g * 40. tetraratio 0,05g * 20tabl. 4. thiocodin (5+300)mg * 0tabl.

19 42. thyrosan 0,05g *20 tabl. 43. thyrosan 0,05g * 90tabl. 44. tiapridal 0, g * 20tabl. 45. tolperis 0,05g * 46. Tranxene 5 mg/ 30tbl 47. Tribux 0, g/ 60tbl 48. Vicebrol forte 0 mg/90 tbl. 49. Vinpocetine 5 mg/ 00 tbl Vit B2 /50 draż 42. Vit C 200 mg 20 tabl 422. Spirytus salicylowy 2% 400g 423. Woda utleniona 00g 3% 424. Rivanol 0,% 250 g razem X Wartośc dostawy (suma kolumny 4) słownie:.. Miejscowość. Data:.. Pieczątka i podpis wykonawcy