OWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OWIADCZENIE MAJATKOWE SEKRETARAT Wplynm... p? L. dz wójta, zastpcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej I cztonka organu zarzdzajcego gminnq osob prawnq oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu wójta' (miejscowo) dnia Uwaga: 1. Osoba sktadajca owiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupelnego wypetnienia kadej z rubryk. 2. JeeIi poszczególne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naiey wpisa,,nie dotyczy". 3. Osoba skfadajca owiadczenie obowizana jest okreik przynaleinok poszczególnych sktadników majtkowych, dochodów i zobowizan do majtku odrbnego i majtku objtego matieliskq wspóinoci majqtkow. 4. Owiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju I za granic. 5. Owiadczenie majtkowe obejmuje r6wniei wierzyteinoci pieni±ne. 6. W czci Aowiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czeci B za informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania sktadajcego owiadczenie oraz miejsca poioenia nieruchomoci. CZSCA Ja, ni±ej podpisany(a),.jdr... Hi1. &.'2 (imiona I nazwisko oraz nazwsko rodowe) urodzony(a)... w..jj..c2z / y (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) pa zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziafainoci gospodarczej przez osoby peinice funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. a samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy owiadczam, ie posiadam wchodzce w sktad matzeiskiej wspóinoci majqtkowej lub stanowice mój majtek odrqbny: Zasoby pienizne: rodki pieninezgromadzonewwaiucie polskiej.r III II3::fIIIIII Z! IIIIIII[ IIIIII 1 Niew{aciwe skreik

2 - rodki pienine zgromadzone wwalucie obcej. i )c j 7)I?Jx..-' papierywartociowe... na kwot...i... II. '7?- z- I. 1. Dom o ppwierzcjini:.-' m2, ~j tytut prawny: jtocci:' 2 Mieszkanie o powierzchni:...m2, o wartoc...../... tytut prawny: IY:i. 3. Gospodarstwo role: rodzaj gospodarstwa o wartoci rodzaj zabudowy...../at22.cq tytut prawny, powierzchnia......, Z tego tytutu osiqgnqtem(tam) w roku ubiegim przychód i dochód w wysokoci....i....f Inne nieruchomoci: / powierzcia: 1 4La.ç5ao,... 'VIP 4%". t6a&i Mk.4 0 wartoci... A I tytut prawny:~ Z, 01: A% o,. ;) 7/ elf., - / Ill. 61" --", 4 Posiadam udziaty w spótkach handlowych - nalezy poda6 liczbq i emitenta udziatów ff. I / udziaty te stanowiq pakiet wikszy ni± 10% udziatów w spótce Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubieg{ym dochód w wysokoc..... Posiadam akcje w spótkach handlowych - nalezy poda6 liczbq i emitenta akcji...

3 1. W spófkach handlowych (nazwa, siedziba spóki). jestem cztonkiem zarzdu (od kiedy)... jestem cztonkiem... jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)... Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubiegtym dochód w wysokoc W spótdzielniach: jestem cztonkiem zarzdu (od kiedy)... jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy)... I jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)...i... Z tego tytutu osigniem(tam) w roku ubiegtym dochód w wysokoc W fundacjach prowadzqcych dziatalnok gospodarcz: jestem cztonkiem... zarzdu (od kiedy)... f6e jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy) jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy).... Z tego tytutu osigntem(tam)w roku ubiegtym dochód wwysokoci... VIII. Inne dochody osigane z tytutu zatrudnienia lub inn) dziatainoci zarobkowej lub zajq6, z odanirn kwot uzyskiwanych z k degotytutu: illy...f i Me dotyczy rad nadzorczych spó{dzielni mieszkaniowych

4 akcje te stanowiq pakiet wikszy ni2 10% akcji w spóce. Z tego tytutu osiqgntem(fam) w roku ubiegtym dochód w wysokoci... V. Nabylem(am) (nabyt mój matzonek, z wytczeniem mienia przynaleznego do jego majtku odrbnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwizków, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastçpujce mienie, które podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy poda6 opis mienia Idate nabycia, od kogo... VI. 1. Prowadzq dziatalnok gospodarcz 2 (nale±y poda5 formq prawnq I przedmiot dziaiainoci)... - osobicie... - wspolnie z innymi osobami... Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubiegtym przychód I dochód w wysokoci Zarzdzam dzialainogcicl gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziafainoci (nale±y podaé formq prawnzi i przedmiot dziatainoci)... - osobicie... - wspólnie z innymi osobami...a' Z tego tytutu osign{em(tám) w roku ubiegtym dochód w wysokoci:... 2 Nie dotyczy dziatainoci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roiinnej I zwierzcej, w formie I zakresie gospodarstwa rodzinnego.

5 a Powyzsze owiadczenie sktadam wiadomy(a), 12 na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy Pub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia woinoci. (miejscowoé, data) % (podpis)