Sekretar;ai Labic.rnk ur

Transkrypt

1 Dignw1' 1!r" Poz URZ\D GMINY LONCT1 Sekretar;ai Labic.rnk ur psyrito on Doapis OWIADCZENJE MAJATKOWE wójta, iláfpwájta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostkl organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej I cztonka organu zarzdzajcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta1 (miej5cciw0c), dniac QdQ' r. Uwaga: 1. Osoba skadajca owiadczenie obowlzana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jeleli poszczególae rubryki We znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalely wpisa.,nie dotvcvf'. 3. Osoba skiadajca owiadczenie obowizana jest okreglic przynaleinok poszczegolnych sk1adnlk6w majtkowych, dochodów 1 zobowizañ do majtku odrbnego I majtku objçtego maheaskq wsp6inod majtkow. 4. OwladczenIe majtkowe dotyczy majtku w kraju I za granic. S. Owiadczenie majtkowe obejmuje równlei wierzytelnoki pienine. b. W czcl A ogwiadczenia zawarte sq iriformacje Jawne, w czci B zag lnformacje niejawne dotyczce adresu zamleszkania sktadajcego ogwiadczenie oraz mlejsca potoienla nieruchomoci. CZIkA,, - Ja, nliej podpany(a).... I/. 9alo.....s-'/... (imion i naz4iicko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).4jji &S.Q.'y c. INC ela- (mejsce zatrudnienla, sanowsko lub funkcja) pa zapoznaniu slq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. a ograniczeniu prowadzenia dzialalnoci gospodarczej przez osoby peinice funkcje publiczrie (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnla 8 marca 1990 r. a samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. paz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzce w sktad ma1eriskiej wsp6tnoci majtkowej lub stanowice mthj majtek odrbny: 1. Zasoby pienizne: - rodki pieni1ne zgromadzone w walucie poisklej...4qqq - rodki pieni±ne zgromadzone w walucie obcej... - papiery wartoclowe:......na kwot... - Zu znilanq ivpra%vadzonq przez ki I pkt 2 rozpurzdzcnia, o klorym mowa w odnoniku 2.

2 Dziennik Ustaw -- Poz, , Don a powierzh. o wartoci. tytut prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni.... m, o wartoc prawny., Gospodarstwo role: / rodzaj gospodarstwa......, powierzchna.... owartoc ( rodzajzabudowy... tytulprawny Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubieglym przychod i dochôd w wysokoci: Inne nieruchomoci: powierchnia... 2k'.... OLcR... owartoci tytutprawny... III. Posiadam udzla(y w spótkach handiowch,pale podae Iiczb I emitenta udziatów: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udzialy te stanowiq pakiet wikszy nii 10% udziatów w spófte:... Z tego tytuiu osigntem(tam) w roku ubieglym dochthd w wysokoki... Iv. Posladam akcje w spótkach hriiiowych - nale±y poda6 Iiczb 1 emitenta akji: akcje te stanowiq pakiet wikszy ni± 10% akcji w spéke: Z tego tytutu osigntem(çiam) w roku ubieglym dochód w wysokoc... V. Nabytem(am) (naby{ mój ma{onek, z wytczeniern mienia przynale±nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu Patistwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwijzkow, komurialnej osoby prawnej lub zwizku nietropolitalnego nastçpujce mienie, które podlegato zbyciu w drodze przetargu - naiy poda opls mienia I date nabycia, ad kogo VI. 1. Prowadzq dziatainoé gospodarcz friale±y poda6 form q prawnil I przedmiot dzialalnokft /t'!

3 Dzicrrn ik Ustziw Poz. 202() - asobicie. - wspólnie z innymi osobami. Z tego tytuu osigr-,1em(iam) w roku ubieglym przychód I dochád w wysokoc, 2. Zarzdzam dzialalno9ciq gospodarczj lub jestem pr-zedstawicielem, pe{nomocnikiem takiej dziatainoci (niey poda6 formq prawnq I przemjt dziainoi):... IA... - osobicie... wspôlnie z innymi osobami... Z tego tytuu os1gntem(iem) w roku ublegym dochod w wysokoc... LW spótkach handtowych (nazwa, siedziba spotki)... jestem czlonkiem zarzdu (od kiedy)... jestem cztonk,em rady nadzorczej (ad kiedy) jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy)... 2 tego tytulu osigniem(tam) w roku ubieglym dochód w wysakoci W spàtdzielnlach: ::::::::::::::::.. U., jestem cz$onkiem zarzdu (ad kiedy): jestem cz{onkiem rady nadzorczej' (ad kiedy) jestem cztonkiem komlsji rewizyjnej (ad kiedy)... Z tego tytutu osignem(fam) w roku ublegtym doch6d w wysokoci: W fundacjach prowadzcyh dpalalnok gospodarcz: :::.:i:::::::. jestem cztonklem zarzdu (ad kiedy): jestem cztonklem rady nadzorczej (ad kiedy)... jestem czonkipm komisji rewizyjnej (ad kiedy)...

4 Dziennik 1Jtw Poz, 2020 Z tego tytulu o5ign1em(am) w rcku ubiegtym dochód w wysokoci VIII Inne dochody osigane z tytuu zatrudnienia lub innej dziatalnoci zarobkowej tub zajd, z podaniem kwot uzyskiw nych z kadego tytulu' rn i nJ Ix. 5k1adnIk mienia ruchomego o wartoci powyej zotych (w przypadku pojazdów mechanicznych natey poclad mark, model i rok produkcji)... Thd X. Zobowizania pieniine o wartoci powyej ztotych, w tym zacignite kredyty i poyczki oraz warunki, na jakich zosta{y udzieidne (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarieniern, wjakiej wysokoci) S.O...cq..QQ cc 0

5 Dziennk Ustaw Poz czç Adres zarnieszkania osoby sktadajcej Miejsce potoenia nieruchomoci wymienionych w punkcie II czci A (adres): Powthze owiadczenie skiadam wiadomy(a), U na podstawe art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy Jub zatajenie prawdy grozi kara pozbawlenia wolnoci. (mlejscowo. data) 1 NIewJacIwe skreli& 2 Me dotyczy dzjalajnoci wytworczej w rolniotwie w zakresie produkcji rojinnej i zwierzçcej, w formie i zkresie gospodarsiwa rodzirinega. Nie dotyczy rad nadzorczych spójdzielni mieszkanlowych.