WZOR. OSWIADCZENIE MA1PtTKOWE

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WZOR. OSWIADCZENIE MA1PtTKOWE"

Weronika Jaworska
6 lat temu
Przeglądów:

1 ZAlPtCZNIK Nr 2 WZOR OSWIADCZENIE MA1PtTKOWE wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzajqcego gminnq osobq prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta 1 <:R.M.S.~ 9.'. s , dnia.~~:..9.1:... JP...I:)r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. lezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczv". 3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majqtku odr~bnego i majqtku obj~tego malzenskq wspolnosciq majqtkowq. 4. Oswiadczenie 0 stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie 0 stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sq informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ~SC A Ja, nizej podpisany(a)..(h.~,j,-,:m.m.q.-..,.....~o...t.~g.l-, Y.\..,... :-:-...~ la.b......,. (imional i nazwisko oraz nazwisko rbdowe) urodzony(a)..!:1::. O:?: (f. ~:....o.w $.4.\/.{... w ::u.;v.~ : ~f::::::\~ ~f-:~ ::::~ S:~:~~ ::~:::X;:\ : ~:~:o::::c:;'.: ::::O:~:Q.;:;:::~~~ ±.~ ';"y.o.~ :-:-... \:<~ ~ 2. kj:-.o.v, (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenla dzlatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odr~bny: 1. Zasoby pieni~zne: ~-1-A - srodki pieni~zne zg romadzone w walucie polskiej:... :. P,9. Q..... v:'.h. ry " r."... ~...,... ;.;.: \...w.~p9. J..-.J..I.~...\(). 9~. L... ~ ;,;:M ~.s.ke )

2 . ~ro:d~ipi~~i~zne: :Zg ro~~dz~ne~: ~~IUCle :o~cej.:::.:. 7:.~.::: ~l :'~~'1::...::.::... ::... -.~~.~.i~~:..~~.~t~.~ ~~~.~~. :. : ::.~. :.e...~.~..:.: : :: : : na kwot~: ~....r~~,.~.~i's~..p..r.o;,s ~...~. ;.i.jc.. ~.L II. Q i. fl 1. D om 0 powlerzc. h nl"l"': :.J:t?",:.} ' ~... \ m 2,;l yva~ t OSCI. '.... flq \. O).,..nf tytut prawny :.1..lS.'p..td. U".r.Q\,~ YU). ~.L... iy.y.l. em,1...u'\..i;..~ Mieszkanie 0 powier~.fhni:.15:q \.l;...;....m2, 0 wartosci :.lqq. :..Q.o..o.. r..~hi ) tytut prawny: WS. p.i7.~. ~r.q, ~ \I.'. 0$.'(,... :.$.". J)b (.st>.~~\e..l.v...po...~ f'm Y»<E~.f)':\(l... 9"~ 3. Gospodarstwo rolne : WSpt7~ ~\~-bv\4'5\ ~ ij'm s' rodzaj gospodarstwa : , powierzchnia : QI.'.~.. h.in... Im.a..I.+..~.s..~.....,J ~ f _ 0 ( o war OSCI... v.v:~.).j.....,.,,/i,.v...,)."""...":". M'f!a.,..,......~ ,...&. (,. ro.:i. a..,; \.T-Vvv'f'"O~'(. rodza] zabudowy : ~"",... C\70 i')1..,..f\" y?v tytut prawny : '"......' " Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: JlI2" ~:ty. '~t.~ Inne nieruchomosci: powierzchnia: t ". ~ 0. ". n \,.,.,~ 'r....:r: \C ' _... ' A).~. I 1 ' \.) PLf'\t owartosci: tytut prawny: III. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udziatow: ::::::::: :: :::::: :: :::::: :: ::: ::: ::::::::: :~:~:::: :~~~5.: ~:::::::::: : ::::::: : ::: : :: : :::::::::: :: ::::::::::. : ::.: :: : : udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% udziatow w spoke: Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac lic z b~ i emitenta akcji: : : :::::: : :: : ::.:::::::: : ::: :.: : :: : :::::::::: : :::::::::::::~ :~: : :::::~~:~~:S : ::::::::::::: : : : :::: : :::::::: : ::: :'::: : : akcje te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% udziatow w spoke: Z tego tytulu osiqgnqtem(~tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

3 V. Nabytem(am) (nabyf majqtku odr~bnego) od Skarbu samorzqdu terytorialnego, ich ktore pod legato zbyciu w drodze od kogo:......,...,...,...,..,...,...,.... :.::':':::":':::::::::.::::::::: :::::::::::::::::::::~~:~::::... :~:::::::::.:::::::.::::::::::::::.:::::::::::. VI. l.prowadz~ dziaralnosc (nalezy prawnq i miot. ~~.~~i.~~~~...:... :'.:...~...~...~... wspolnie z innymi osobami... Z tytutu ) w roku ubiegtym i dochod w wysokosci: Zarzqdzam dziatal lub jestem przedstawicielem pernomocnikiem dziaralnosci (nalezy form~ prawnq i przedmiot dziatalnosci):... nie z innymi osobami... '" Z tytufu ) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:.... VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba sporki): ,'... {Y.V;I. t... \:::1\.a~.."--l...,.,.. czlonklem zarzqdu (ad kledy):,... ",...,.... cztonkiem rady kiedy):... czfonkiem komisji Z w roku ubiegtym doch6d w 2. W lach: '.. '...,... czionkiem zarzqdu (ad kiedy):... czfonkiem rady nadzorczej3 (od czfonkiem komisji rewizyjnej (od Z tytufu (~iam) w roku dochod w

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarczq: jestem cztonkie m zarzqdu (od kiedy): jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu : :... b~ ~ ' 1'. ~.?Y... P.I.-: W... ~....'bko. ~..tx).~..... \?V.I.k\..'--) k;... / ~. :~. o..,..f."il....'1-.m.~.e-... i:7.... ~ ~l""""""""""""""""""""""""" ' " : : : :::::ibl:: ~ :~~:: ~: :4;,;: :::: :f.:~r.:::::: :~: ~~~~: : :w:sp~1t~:~i~~:k:::~::::~~~ IX. ~l Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji): :::: :?irj. :::: :tq~ :d~:~~::::: X; ".i::::: :~:: :i.9.g: ~ : ~:,::: :::: ::::\:::: ::~~~:t..jf.~~~~l:::::::::: :::: t :~: :: ::: :G-; ~: ~:~k::::: :~~: ~~:-e;:::: :~::: ~9.:~: :~::::J:::::::: ~d\,: ~: : ~l~: :: ::: ::: : ' X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci) : ~\(,. :.e ~.t.-'1'~' ,.... cz~st B

5 Powyzsze oswiadczenie skfadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. I~ 1Y. P'~r:J.k... ~..~ 1 )Jol? (miejscowosc, data) 1 Niewfasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziafalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 nie dotyczy rad nadzorczych sp6fdzielni mieszkaniowych.

6 Wytqczenie jawnoscf na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 wrzesnia 2001 r. o doste:pie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz z p6in. zm.); Zakres wytqczenia: strona 2, 3, 4 Jawnosc wytqczyt: Artur Kondrat dyrektor Wydziatu Organizacyjno Administracyjnego

Podobne dokumenty

2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajaujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".

2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajaujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac nie dotyczy. Urzqd Miejski w tomiankach Referat Kadr Wptyn~o dnla :;Ii.0.4..-WIAv,.. ; wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gl1)iny, osoby zarzqdzajqcej i cztonka