OSWIADCZENIE MAJl\TKOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OSWIADCZENIE MAJl\TKOWE"

Radosław Rosiński
5 lat temu
Przeglądów:

1 OSWIADCZENIE MAJl\TKOWE W6jta, zastypcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz,!dzaj,!cej i czlonka organu zarz'!dzaj'!cego gminn,! osob,! prawn,! oraz osoby wydaj,!ce decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1].fLlAtutwo....,dnia.?..t!.r.:O/()/I (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajllca oswiadczenie obowillzana jest do zgodnego z prawdll, starannego i zupelnego wypelniania kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujll w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac " nie dotyczy". 3. Osoba skladajllca oswiadczenie obowillzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majlltkowych, dochodow i zobowillzan do majlltku odr~bnego i majlltku obj~tego malzenskli wspolnoscill majlltkowll. 4. Oswiadczenie 0 stanie majlltkowym dotyczy majlltku w kraju i za granicll. 5. Oswiadczenie 0 stanie majlltkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sll informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczllce adresu zamieszkania skladajllcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZF;SC A 1. ~ f,;. ~ tl?t. /' ;; h la, nizej podpisany(a)... J4!.@L1... 'Ii.lft,tu(....:::... t?.at.a.k....,..5 (imion' nazwisko oraz nazv9s}<9-#d0we) urodzony(a)...q;l;.r.... /.JJ.~... w....4!/.d./.t/.~b.... ::::::::::::~&~t:ir:::~:::::~~~~~::~::~~::::::::::::::::: :::::::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu siy z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni~ce funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162 poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. 0 samorz~dzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz~ce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek odrybny:

2 I. Zasoby pieniyzne: srodki pieniyzne zgromadzone w walucie polskiej:... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::~::::::::::::a;7d.:::::::::::::::::::::::::::::::::: srodki pieniyzne zgromadzone w walucie obcej:.... :::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::;;Z:::::::::::::@./(j::::::::::::::::::::::::::::::: ~~~i,,~.~:.os~i~:e:.:::::::::::::::::::~::::::::::::: ~::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... na kwoty l...(ij/t!... II Dom 0 powierzchni:... A.f..O... m,0 wartosci:...r!. t?... I iffo.:..l..... v' r! tytul prawny:... IJJ./OUJJ.(J)/i '..--/ 2. Mleszkame 0 powlerzchnl:...!m, 0 wartoscl:..... tytul prawny: Gospodarstwo rolne:...!jljtl rodzaj gospodarstwa:...,powierzchnia:.... o wartosci:.... rodzaj zabudowy: !lj/ci..... tytul prawny:...,;.... Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: lnne nieruchomosci: powierzchnia:..... ( o wartosci: i!1./.c/... ~ tytul prawny:

3 I... I... III. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych- nalezy podac liczb(( i emitenta udzialow: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Z::::::::::::::::;;J}.i.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 7 ~ udzialy te stanowi~ pakiet wi((kszy niz 10% udzialow w spolce:... ~.... Z tego tytulu osi~gn~lem(((lam) w roku ubieglym dochodow w wysokosci:.... IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych- nalezy podac liczb(( i emitenta akcji:... : ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Z;:::::::::::::::::~!.~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowi~ pakiet wi((kszy niz 10% akcji w spolce:.... Z tego tytulu osi~gn~lem(((lam) w roku ubieglym do~ w wysokosci:.... V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl~czeniem mienia przynaleznego do jego maj~tku odr((bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz~du terytorialnego, ich zwi~zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast((puj~ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat(( nabycia, od kogo:...;:-... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::: :::: :~: :::::::::::::::$7Q!.::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::: VI. 1. Prowadz(( dzialalnosc gospodarcz~ [2] ( nalezy podac form(( prawn~ i przedmiot dziabl~,ln.osci):...-::;;::...0;;..;;.., oso ISCle...~..:..!... j...lf.... f 3

4 ~... wsp6lnie z innyjl1i osobami... I... Z tego tytulu osiqgnqlem(ylam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: ~ 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formy prawnq przedmiot dzialalnosci): ("'... ~~.O.b.iS~i".::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::.::::::::::::@/d.::::::::::::::::::::::::::::::::: '1". b., wspo nle z InnYJl11 oso ami... Z tego tytulu osiqgnqlem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp6iki): y jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ~ Iff. - ~.~~~~~..~.~~.~.~.i.~~..~~.~.~..~.~~~~~.~~~!.. ~. ~~. ~~~~ ~ ~.:...~.....~...~... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy):... Z tego tytulu osiqgnqlem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: W sp6ldzielniach:...~...f... ~ j ~~~~;;; ~ ~i ~ ;;k i ~~ ~~~~~d~ (~d ki~d;) :......: d!at jestem czlonkiem rady nadzorczej [3] ( od kiedy) - J~;;~~:~:~i~=i~::~:~~i;J:;;~:i:~;J~~J:~:~i:~i~i;) :.. ::. :::::::::::.:::::. :::::t:::djj~<::.::.:: Z:::::~:::... Z tego tytulu osiqgnqlem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: W funkcjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq: /... ~..!'/'!j t'" ~...!.li1?i. - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):...~... 1"4

5 "... - jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy): j~~~~;;.; ~ ~i ~ ;;k i ~~ k~ ~ i~j"i ~~ ~ i ~;j ~ ~j ( ~~i"k i~d ~ ); ::::::::::::::::::::::::: :::..::{:::::::::;1;/;1::::::::::. Z tego tytulu osi(jgn(jlem(ylam) w roku ubiegjym doch6d w wysokosci:.... VIII. Inne dochody osi(jgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc, z poda~~)ll,j<wot "ytkiw3inyph z kazsiego}ytulu: -{ ~ 3/; (J --ri L....Clt!a1r/rI.. r!'...ij'...it.r:u-t.aehl.cttl.cu. ~...IV..."/... Ll.v...d/.... IX. SkJadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac marky, model i rok produkcji):.... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::: ~Z:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : : ::: : : : : : ::: : : : ::: :: :::::::::: 7 ~ X. Zobowi(Jzania pieniyzne 0 wartosci powyzej zlotych, w tym zaci(jgniyte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.... ::~rje~i!~~:~~f ~ 5

6 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....mif #M.a... h:.!):;~(d.(!.!t... (miejscowosc, data).../ji~~... [1] Niewlasciwe skreslic. [2] Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji rolnej zwierzycej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych. 6

Podobne dokumenty

OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE

OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj^cej i czlonka organu zarzqdzaj^cego gminnq osob^ prawn^ oraz