:,~~e~od pisa ny>-1...%bi,g~w.l...o.~...:... L.l7,:/~~:;:,,,.""',.:: ~...,,,J,

Transkrypt

1 o4 OtiWIADCZENIE MAJ)\TKOWE w6jta, zastpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, - osoby zarzdzajcej i cztonka organu zarzctdzajl:!cego gminnil osobil prawnil oraz osoby wydajctcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta 1 Uwaga:...b...,dnia -1.3.;.1.:.l..Q.fP. (miejscowosc) 1. Osoba sktadajca oswiadczenie obowicjzana jest do zgodnego z prawdil, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj<! w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majt-. kowych, dochod6w i zobowiilzan do majqtku odrbnego i majtku objtego matzeriskil wsp6lnoscic!. mao. jijtkow. 4. Oswiadczenie majiltkowe dotyczy majcjtku w kraju i za granicil. 5. Oswiadczenie majiltkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pienizne. PODKARPACKI URZ".D WOJEWODZKi'1.. A.. d' rt' f B. f.u...j!::::bie,...,. d I 6. W CZSCI oswla czenla zawa e Sl:! In ormacje Jawne, w CZSCI zas In ma"'jo;1"u1d c:jv ncl':,,,,...tfoe a rlitsu zamieszkania sktadajctcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nier c'd0mosci... Iwpitu I :,eod pisa ny>-1....%bi,gw.l....o...:... L.l7,:/:;:,,,.""',.::...,,,J, "(] (lmlona I nazwisko oraz nazwisko rodowe)'- --_ _. 7:::"-- urodzony w ' "" "...,.... "... ;o.. "*......,... 11; I :::::::&.j::::w:::#.im.i:;:;;;;;;,:;;;;:;:;j;::::::::::::::::::::::::::::::::::: po zapoznaniu Si{l z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. a ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, paz. 679, z 1998 r. Nr 113, paz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, paz. 483, z 2000 r.nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, paz. 984 i Nr 214, paz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, paz oraz z 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, paz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w sktad matier'iskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek odrbny:. I. Zaso.b Y pin!{lie.: ;1Z _ m c; - srodkj PJenlzne zgromadzone wwalucle polsklej:...,... 1JIkC'0ihP.M).Q\ "'..."... "'......;., ;j =... il ArlI\,N I Jo.'hA': -, _ ', Vl,.VV "'""IJ rlo. (; srodkl plen1lilzne zgromadzone w walucle obcej d.od....,....., ,.

2 ts trt! Q,);:;: J..c. I';, Dam 0powierzchni: 1...:f..";2, 0:OSCi:.:...:... tytut Mieszkanie 0 POwierZChni:d: m,o wartosci:..k.. tytut prawny: Gospodarstwo rolne: -\ \ rodzaj gospodarstwa:...(tq;.e......, powierzchnia:...1,.'1.4..b.fb... o wartosci:...6.s..()!j Qr7-:...,...: rodzaj zabudowy:.:::\tl...mjpx.. :.:::...W...p.M:.:u:..".1:... tytut prawny:... W;t.QJ;:/.:y.f!...--::... :... ;.... Z tego tytutu osiqgnqjem('i:ltam) w roku ubiegtym.przych6d i doch6d w wysokosci: ''7""'" 4. Inne nieruchomosci: pawierzchna: 'Oi/Ji1:..:::.flm:\,...t...,1h.-.A.,?i).i..M!0..3.Q.1Ii (J'{\ll\.W. \0...:... o wartosci:.l. 6:Q.QQQt;:' ::::...: !IQ::g,:i..I,..MiI:.M...cQ...Q.:4?.f..9.w:: J..\ - AJ -- _At\A"'"': 'A lljiilj\m- JtJ.. _ --rvooo tytut prawny:.../,j.;. W.V.>L"...y.l')M.IIJl(MI;.&.....;.':".rx.v:. 'm'.d(... ;lh.f.llwtx... : :k)...'n..:::.cmi.t...y.... t;owu 1-- co Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - naleiy podac Iiczb i emitenta udziat6w:...1.m *...""'... Z tego tytutu osiqgnqtem(tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:...cl.o... IV. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - naleiy podac liczbfi) i emitenta akcji:....!'y.\j...j.,o... akcje te stanowiq pakiet wikszy nii 10% akcji w sp6tce:...:::...-;..q':i...:... Z tego utu osiqgnqtem(tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... t..:...clcit-... V. Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wytqczeniem mienia przynalei.nego do jego majqtku odrbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast'i:lpujqce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i datfi) nabycia, od kogo:...mi&...do "......, a... " ,.... "... " it... " t...,...a "......,

3 . { \ 1. Prowadz djiatalnosc gospodarczq2 (naleiy podac form{! prawnq i przedmiot dziatalnosci): :.: osoblscle.....ct.q " '" "...,... "'... ". - wsp61nie z innymi osobami....l.1tl... cl.bt......,... Z tego tytutu osiqgnqtem(tam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci d 'f. d' d' t I ") I\A.k de>'\vtw.... "... " "... (naiezy po ac orm'i.! prawnq: I prze mlot zla a nosci :......<X osobiscie ,..'.. ffik. ' e O R... k... _... "'... k"... 1O...,.... 1O... 1O "..., wspolnle z Innyml osobaml VII. Z tego tytutu osiqgnqtem(tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: : W sp6tkach handlowych (nazwa, siedzibasp6tki):...,...!.y.w...cl.oi "... I... w..",".'...,... "... "... " "." jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):......t.v.ijt... d.!l... - jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ,...,,... "..."... "...,. - jestem cztonkie komisji rewizyjnej (od kiedy):... t...d...dt... Z tego tytutu osiqgnqtem('i.!tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: e>.to W sp6tdzielniach: "... " " jestem cztonkiem zarzqdld (od kiedy): l , "" ,w " "... " ; ; ;i ;;;. ::'i;:;' ;''i';;'::::::::::::::: ::::::::::::::J.J.:::::::::::::::::::::::::::::::::::: Z t ; ; ;: ; ;: : ::;; ::;. J.;ti:...,... ;0...,.... '".. a...., "... "'... _... "....

4 --"""" :::J;:':;3:::::::;;::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::L::::::: - jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):... ly.!&...q{ct... - ;.:..; ;; ;; ; i ;;; ::::::::::::;;;i.:::::::::::: ::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - ;.:.;:..;;;. ;:;;;; :;-; i ;;; ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::...:......:...:..:... ' Z tego tytutu OSlqgnqtem(Ei}fam} w roku ublegtym dochod w wysokoscl:......!.:'::\: ,.... '"... "11"'... "' VIII. Inne dochody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajei}c, z podaniem kwot uzyskiwanych z k;dego tytutu:..!n.?-\ >..g1.Q.!:.. L..I.:.) &...1k..Q:;...,..:..Q?.. B.5.i-::D.i!9.I...t?gQ:!.:9!.:7..cq t!t;q:!;.d:f.+:.....!...y.:rny"""'<'x-.l'''1o.''tl.! g. ;'2% 00lJ. : r !tf{l1kc.>w!...:......s&AboMJOJAA1e...f.lN)... AiQJ.lM).{u l!k..&.. :'t.fu.n.tmw..qz...ab.:.k.04q.. IX. Sktadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej zfotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac markfil, model i rok produkcji):... ; :1)...oclJl(:;d..QP...cf.9i..:::!Xkt......k..W.:f!.w.'?:...OO' )...cM... r.<$?y.qt.$..y.}.v...(;qz...:-::-...'k:./j}!l;.fa,......&...w;.tr'c..."tt... X. Zobowiqzania pienifilzne 0 wartosci powyiej ztotych, w tym zaciqgniei}te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):..... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::11i:::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Ii... Ii...,....,....,.... "...,.... a "...,....,....,.,....,.,., "..., ,......,. _...w... & :......'!..."...

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy{a), it na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nie, prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... wt :..Z.Q1.0 (miejscowosc, data) J....S (podpis) 1 Niewfasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziafalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ' 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spofdzielni mieszkaniowych.