O C E N A. Promotor: dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Transkrypt

1 U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y W L U B L I N I E ZAKŁAD RENTGENODIAGNOSTYKI STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ p.o. Kierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska LUBLIN, ul Karmelicka 7 tel. (81) radiologia.stomatologiczna@umlub.pl O C E N A rozprawy doktorskiej lek. dent. Piotra Kuligowskiego z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie pt.: Stan zatok szczękowych oceniany za pomocą tomografii wiązki stożkowej. Promotor: dr hab. n. med. Grzegorz Trybek Od końca lat 1990-tych, tj. od czasu opracowania prototypów tomografów stożkowych przez dwa niezależne zespoły badaczy (we Włoszech i w Japonii) ta metoda obrazowania zanotowała ogromny postęp i cieszy się coraz większym uznaniem. O ile w pierwszej dekadzie swojego istnienia tomografy stożkowe (CBCT) zwykle stanowiły wyposażenie laboratoriów naukowych i jednostek uniwersyteckich, to w ostatnim dziesięcioleciu zaczęły być kupowane także przez lekarzy dentystów. Z kolei ostatnie 5 lat to lawinowy wręcz wzrost instalacji takich tomografów w gabinetach stomatologicznych, zwłaszcza ortodontów i chirurgów stomatologicznych, w tym zajmujących się implantologią stomatologiczną. Niestety w ślad za rosnącą liczbą badań tomografii stożkowej nie podąża wyraźny wzrost jakości oceny badań CBCT przez lekarzy dentystów, a lekarzy radiologów w naszym kraju jest zbyt mało, aby mogli oni podołać opisywaniu także badań radiologicznych stomatologicznych. W efekcie badania tomograficzne są wykorzystywane wyłącznie do pierwotnego celu związanego z wskazaniami, a wiele struktur anatomicznych, które znajdują się w obrębie pola obrazowania pozostaje nieocenionych. Do takich struktur należą zatoki szczękowe, które są jednakże niezwykle istotne dla lekarzy stomatologów ze względu na bliskie relacje przestrzenne pomiędzy korzeniami zębów górnych trzonowych i przedtrzonowych (a w przypadku silnej pneumatyzacji zachyłka przedniego zatoki szczękowej także kła) a dnem zatoki szczękowej. Zmiany okołowierzchołkowe tych zębów mogą być przyczyną rozwoju zmian patologicznych w zatokach szczękowych, z których najczęstsze jest pogrubienie błony śluzowej zatoki. Podaje się, że nawet 20-40% zmian obserwowanych w tych zatokach jest pochodzenia zębowego, a więc prawidłowe leczenie stomatologiczne powinno doprowadzić do ustąpienia lub przynajmniej złagodzenia zmian zapalnych zatok, tym samym będąc domeną lekarza dentysty, a nie specjalisty laryngologa. Z tego względu tematyka przedstawionej mi do

2 2 recenzji rozprawy lek. dent. Piotra Kuligowskiego dotycząca oceny stanu zatok szczękowych za pomocą tomografii stożkowej jest bardzo ważna i wpisuje się w nurt aktualnych badań. Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska lek. dent. Piotra Kuligowskiego ma formę wydruku komputerowego i liczy łącznie 109 stron. W pracy 12 stron przypada na Wstęp i Cele pracy, Materiał i Metodykę badań opisano 19 stronach, Wyniki przedstawiono na 36 stronach, zaś Dyskusja liczy 15 stron. Ponadto praca zawiera 7 wniosków, 132 numerowane pozycje piśmiennictwa ułożonych w kolejności alfabetycznej, streszczenie w języku polskim i angielskim, spisy skrótów, tabel i rycin. Tytuł pracy w pełni odpowiada zawartej w niej treści i postawionych do rozwiązania problemów badawczych. W starannie opracowanym Wstępie Autor kolejno podaje krótkie informacje odnośnie zatok obocznych nosa, a następnie omawia rozwój zatok szczękowych i ich budowę anatomiczną z uwzględnieniem licznych odmian anatomicznych. W dalszej części Wstępu lek. dent. Piotr Kuligowski zapoznaje czytającego z metodami obrazowania zatok obocznych nosa. Wstęp kończą informacje dotyczące zębopochodnych zmian zapalnych zatok szczękowych. W tej części Autor nie uniknął drobnych nieścisłości, których pojawienie się w tekście najprawdopodobniej wynika z tego, iż jest on chirurgiem stomatologicznym, a nie radiologiem szczękowo-twarzowym. Podaje on bowiem, iż zdjęcie w projekcji wg Watersa służy do oceny zatok szczękowych i sitowia, podczas gdy zatoki czołowe są bardzo dobrze widoczne na takim radiogramie, a jeśli był on wykonany przy otwartych ustach, to uwidoczniona jest również zatoka klinowa. Nie można również nazwać tomografii stożkowej CBCT modyfikacją tomografii komputerowej (TK) (str. 14), gdyż u podłoża obydwu metod obrazowania warstwowego leżą odmienne zasady. W TK wykonywane są badania kolejnych cienkich warstw w przekrojach osiowych, które następnie są rekonstruowane w taki sposób, aby powstały przekroje w różnych płaszczyznach. Z kolei istotą CBCT jest wykonanie kilkuset dwuwymiarowych zdjęć rentgenowskich, z których następnie rekonstruowane są dane o wybranej badanej objętości i w jej obrębie przekroje w różnych płaszczyznach. Pewne wątpliwości budzi stwierdzenie zacytowane za pozycją nr 43 piśmiennictwa (Jaju i Jaju, 2014), że na zdjęciu pantomograficznym nie są widoczne brzegi wyrostka zębodołowego po stronie policzkowej i językowej, a także utrata blaszki korowej. Wiadomo bowiem, że na radiogramach zmiany okołowierzchołkowe uwidaczniają się dopiero wówczas, gdy dojdzie do utraty blaszek istoty gąbczastej przyczepionych do wewnętrznej powierzchni blaszki zbitej zewnętrznej kości oraz właśnie do resorpcji warstwy korowej. Natomiast procesy chorobowe toczące się przede wszystkim w istocie gąbczastej nie są dobrze widoczne na zdjęciach rtg lub całkiem niewidoczne. Myślę, że jest to skrót myślowy, którego źródłem jest fakt, iż w cytowanej pracy była porównywana wartość CBCT i pantomografii w obrazowaniu resztkowego 2

3 3 wyrostka zębodołowego pod kątem implantacji i w tym zakresie niewątpliwie zdjęcie pantomograficzne jest mniej wiarygodne. Niemniej jednak należy podkreślić, że treści zawarte w Wstępie zostały przedstawione w sposób bardzo zorganizowany i czytelny. Rozdział ten jasno wskazuje, że lek. dent. Piotr Kuligowski jest odpowiednio przygotowany teoretycznie do prowadzenia badań w zakresie wyznaczonym tematyką rozprawy doktorskiej. Celem pracy jest ocena stanu zatok szczękowych za pomocą tomografii stożkowej i znalezienie najczęstszych przyczyn zębopochodnego zapalenia zatok. Cel główny jest jasno sformułowany, natomiast cele szczegółowe zawarto w 5 nienumerowanych podpunktach i obejmowały one ocenę związku pomiędzy pogrubieniem błony śluzowej zatoki szczękowej a stanem klinicznym poszczególnych zębów, stopniem utraty wyrostka zębodołowego oraz odległością między wierzchołkami korzeni zębów górnych a dnem zatoki szczękowej. Materiał stanowiło 100 pacjentów zgłaszających się do Zakładu i Poradni Chirurgii Stomatologicznej PUM w Szczecinie, u których wykonano badania CBCT aparatem Cranex 3Dx. Należy podkreślić, że wszystkie tomografie były wykonane ze wskazań klinicznych (takich jak położenie zębów zatrzymanych, leczenie protetyczne, implantologiczne, endodontyczne, dysfunkcje narządu żucia, torbiele zębopochodne i wyrośla kostne). Z badań wyłączono osoby niepełnoletnie oraz pełnoletnie z nieukończonym rozwojem korzeni zębów, jak też osoby podające w wywiadzie alergie, infekcje górnych dróg oddechowych (do 4 tygodni przed badaniem), ostre i przewlekłe zapalenia zatok, stan po zabiegach chirurgicznych zatok, urazach i nowotworach części twarzowej czaszki). Badania CBCT posłużyły do pomiaru objętości zatok szczękowych, objętości zobliterowanej części zatok szczękowych, szerokości rozstawu zatok, odległości wierzchołków korzeni zębów od dna zatoki szczękowej, jak również do oceny wariantów anatomicznych takich jak concha bullosa, komórka Hallera i skrzywienie przegrody nosa, od oceny stanu zębów górnych trzonowych, przedtrzonowych i kłów, oceny stopnia pogrubienia błony śluzowej zatoki szczękowej i stopnia utraty kości wyrostka zębodołowego. Przy redagowaniu pracy do druku proponuję zrezygnować z dwóch spośród trzech rycin w zakresie od ryc. 10 do ryc. 12, gdyż ukazują praktycznie ten sam sposób pomiaru szerokości rozstawu zatok. Field of View (FOV) to pole obrazowania, które w CBCT ma kształt cylindra, trójwymiarowej podkowy i w starszych aparatach kuli, natomiast określenie wielkość stożka obrazowania w odniesieniu do FOV zapewne jest przejęzyczeniem. Doprecyzowania wymaga opis metodologii w odniesieniu do pomiaru objętości zatoki szczękowej. Na stronie 22 pojawia się stwierdzenie, że znacznie częściej konieczna była manualna eliminacja nadmiaru pikseli z automatycznie stworzonego obiektu. Natomiast brak danych, kto dokonywał tej eliminacji (zapewne sam doktorant) oraz czy była badana powtarzalność takiej operacji, czy był to proces jednorazowy. Brak też informacji, 3

4 4 czy pomiar rozstawu zatok był dokonywany automatycznie czy manualnie, a jeśli ręcznie, to również jaka była powtarzalność pomiarów. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej PUM (numer uchwały: KB-0012/271/09/18). Uzyskane dane poddano analizie statystycznej przy użyciu narzędzi statystyki opisowej oraz za pomocą właściwie dobranych testów. Zastosowano test Shapiro-Wilka do zbadania normalności rozkładów, a następnie w zależności od jego wyników używano testów nieparametrycznych Kruskala-Wallisa, Dunna i U Manna-Whitneya dla zmiennych niezależnych, bądź też parametrycznego testu t Studenta. Różnice w częstości występowania analizowanych cech jakościowych między poszczególnymi grupami sprawdzano testem Chi 2. Użyto także współczynnika korelacji rang Spearmana. Poziom istotności był typowy i wynosił 0,05. Rozdział Wyniki został bardzo starannie zredagowany z wykorzystaniem licznych rycin i tabel oraz z dużą dbałością o szatę graficzną. Podczas zapoznawania się z tą częścią rozprawy nasunęły mi się uwagi natury edytorskiej m.in. nienumerowana rycina pod Tabelą II na str. 38 jest niepotrzebna, gdyż powiela dane z tekstu i tabeli. Na rycinach 28, 30, 32 i 34 zamienione są opisy osi X i Y. Ponadto łatwiej byłoby zapoznawać się z wynikami, gdyby w tekście były podane wartości współczynnika korelacji rang Spearmana, a nie tylko wyniki poziomu istotności tej korelacji, podczas gdy samych współczynników należy poszukiwać w tabelach. Na 15 stronicach Dyskusji uzyskane wyniki są bardzo umiejętnie konfrontowane z danymi z piśmiennictwa. Ta część rozprawy pozwala najlepiej ocenić dojrzałość naukową lek. dent. Piotra Kuligowskiego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że Doktorant konfrontuje swoje wyniki niemal wyłącznie z pracami autorów zagranicznych. Jest to związane z faktem, iż w piśmiennictwie polskim do tej pory nie były prowadzone badania podobne do zaprezentowanych w niniejszej rozprawie doktorskiej, co dobitnie podkreśla nowatorstwo tej pracy przedstawionej do recenzji. Wyjątkiem jest szacowanie korelacji pomiędzy występowaniem wariantów anatomicznych budowy zatok obocznych nosa i jamy nosowej na stan zatok szczękowych (zespół prof. Andrzeja Urbanika z UJ, 2017). Proponowałabym stosowanie terminów korelacja i zależność, a nie wpływ, do opisywania na przykład zależności pomiędzy odległością wierzchołków korzeni zębów a dnem zatoki szczękowej i pogrubieniem błony śluzowej zatoki szczękowej. Oczywiście na pewno zmniejszenie tej odległości koreluje z wyższą częstością występowania reakcji zapalnej w zatoce w odpowiedzi na proces zapalny okołowierzchołkowy, ale sama w sobie mała odległość nie wywołuje stanu zapalnego zatoki. Podsumowaniem rozprawy jest 7 wniosków, które odpowiadają celom pracy. Za najważniejszy z praktycznego punktu widzenia uważam wniosek 4

5 5 pierwszy, który podkreśla rolę stanów zapalnych okołowierzchołkowych w rozwoju zgrubień miękkotkankowych w zatoce szczękowej. W redagowaniu pracy Autor posłużył się numerowanym spisem piśmiennictwa ułożonym w kolejności alfabetycznej, natomiast w samym tekście pracy nie ma numerów odsyłających do pozycji piśmiennictwa, zaś podawane są nazwiska pierwszych autorów i rok opublikowania pracy. Piśmiennictwo jest aktualne 70% pozycji pochodzi z ostatnich 10 lat - i w przeważającej części anglojęzyczne, zaś pozycje sprzed roku 2009 to głównie źródła książkowe i fundamentalne prace omawiające anatomię zatok obocznych nosa, zagadnienia zapaleń zatok oraz podstawy diagnostyki obrazowej. Autor nie uniknął drobnych błędów literowych, interpunkcyjnych, językowych (winno być: liczba, a nie ilość zębów, gdyż są one policzalne str. 72), powtórzeń (str. 14 dokładność, dokładny, dokładnie w tym samym akapicie), kalek językowych (przekrój horyzontalny zamiast poziomy czy sagitalny zamiast strzałkowy), niedoskonałych tłumaczeń zapewne z języka angielskiego (beam hardening artefacts jako artefakty wzmacniające wiązkę, zamiast utwardzające wiązkę), jak też terminów kolokwialnych takich jak ząb przeleczony endodontycznie ząb jest albo wyleczony, albo nieprawidłowo leczony, co skutkuje utrzymywaniem się stanu zapalnego lub rozwojem powikłań. Również określenie zdjęcie CBCT jest potoczne i nie powinno było znaleźć się w rozprawie naukowej. Wymienione z obowiązku recenzenta uwagi, które nasunęły mi się w trakcie czytania rozprawy mają w dużej mierze charakter edytorski i nie wpływają zupełnie na merytoryczną wartość rozprawy. Reasumując, w moim przekonaniu lek. dent. Piotr Kuligowski osiągnął zamierzony cel pracy, a otrzymane przez niego wyniki są cenne zarówno z punktu widzenia naukowego, jak i praktycznego. Uważam, że przedstawiona rozprawa, pod tytułem jak na wstępie, spełnia wszelkie wymagania stawiane rozprawom doktorskim w świetle Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki z dnia 14 marca 2003 roku (Dz. U. Nr 65/2003 poz. 595), z późniejszymi zmianami, i na tej podstawie składam do Wysokiej Rady Wydziału Lekarsko- Dentystycznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wniosek o dopuszczenie lek. dent. Piotra Kuligowskiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Lublin, 15 marca 2019 r. 5