RECENZJA. Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) pt. OCENA BAKTERYJNEJ FLORY GRONKOWCOWEJ UŻYTKOWNIKÓW PROTEZ

Transkrypt

1 Warszawski uniwersytet Meuyczny Dziekanat Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Jl!^P.! 22! J?n'a OB Kraków, APL-D / W03.. RECENZJA pracy doktorskiej lek. dent. Krzysztofa Majchrzaka (z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) pt. OCENA BAKTERYJNEJ FLORY GRONKOWCOWEJ UŻYTKOWNIKÓW PROTEZ RUCHOMYCH LECZONYCH PRZESZCZEPEM NARZĄDOWYM NERKI' Przedstawiona do oceny praca porusza ważny problem z punktu widzenia klinicznego dotyczący powiązań między jamą ustną, a stanem zdrowia ogólnego. Doktorant podjął się oceny flory gronkowcowej użytkowników protez ruchomych u których przeprowadzono przeszczep nerki. Współcześnie transplantacja jest uznaną metodą ratowania życia i poprawy jego jakości u osób u których ich własne organy nie spełniają swojej funkcji. Statystyki podają, że w Polsce rocznie wykonywanych jest około 1500 zabiegów transplantacyjnych, z czego ogromną większość stanowią przeszczepy nerek. Po zabiegach przeszczepu konieczne jest stosowanie leków immunosupresyjnych, które z jednej strony zabezpieczają organ przed odrzuceniem z drugiej jednak, poprzez supresję odpowiedzi immunologicznej, wpływają na zwiększenie ryzyka infekcji. Z uwagi na to, że w jamie ustnej bytuje flora bakteryjna zarówno fizjologiczna jak i oportunistyczna, może stać się ona źródłem zakażenia w przypadkach obniżenia odporności. Szczególnie narażeni są na to pacjenci korzystający z ruchomych protez akrylowych, które są rezerwuarem bakterii i grzybów. Stąd podjęcie badań, których celem była ocena mikrośrodowiska protez na przykładzie 1

2 Staphylococcus u pacjentów po przeszczepie nerki, jest ważnym tak pod względem naukowym jak i praktyki klinicznej problemem badawczym. Wyniki badań i spostrzeżenia poczynione w trakcie realizacji tej pracy mogą wnieść wiele cennych informacji zarówno dla lekarzy transplantologów jak i stomatologów, co pozwoli na odpowiednie zabezpieczenie pacjenta po transplantacji przed powikłaniami infekcyjnymi. Przedstawiona do recenzji praca doktorska stanowi cykl 5 artykułów powiązanych tematycznie i przedstawiających spójny cykl badań ( cztery prace oryginalne i jedna poglądowa o łącznym IF=1,816 i MNiSW=48) oraz opis typowy dla tego rodzaju dysertacji, który zawiera wprowadzenie, założenia i cel pracy, podsumowanie, wnioski, streszczenie w języku polskim i angielskim, piśmiennictwo liczące 30 pozycji oraz oświadczenia współautorów artykułów o ich procentowym wkładzie w publikacjach. Doktorant we wszystkich artykułach oryginalnych składających się na pracę doktorską, jest pierwszym autorem i jego własny wkład w powstanie prac współautorskich wyniósł 60%, co potwierdzają w zamieszczonych oświadczeniach pozostali autorzy. Dane te wskazują na wiodącą rolę Doktoranta w realizacji prac stanowiących podstawę przedstawionej rozprawy. W publikacji poglądowej, Doktorant jest jedynym autorem. W artykule tym, na podstawie przeglądu współczesnego piśmiennictwa, opisał biofilm bakteryjnogrzybieży jamy ustnej i uzupełnień protetycznych, metody badania składu gatunkowego płytki protez i mikroorganizmy izolowane z niej, które w przypadkach zaburzeń odporności organizmu mogą doprowadzić do poważnych zakażeń zagrażających życiu. Szczególnie niebezpieczne dla zdrowia ogólnego są zakażenia gronkowcami które izolowane są z płytki protez z częstotliwością 23-51,2%. Stąd cel główny rozprawy, sformułowany jako analiza składu gatunkowego flory gronkowcowej powierzchni protez stomatologicznych i błony śluzowej gardła pacjentów leczonych przeszczepem narządowym nerki, jest jak najbardziej uzasadniony. Cele szczegółowe obejmowały: zbadanie wpływu higieny protez na występowanie gatunków Staphylococcus na powierzchni błony śluzowej gardła i protez, zbadanie lekoopomości wyizolowanych w toku przeprowadzanych badań bakterii, ocena zmienności gatunkowej mikroniszy gardła i protez na przestrzeni branego pod uwagę okresu obserwacji, analiza nasilenia zjawiska wielolekopomości u wyselekcjonowanej grupy 28 osób, u których wymazy z błony śluzowej gardła i protez były wykonywane 3-krotnie, zbadanie wpływu dawek i rodzaju leków immunosupresyjnych na występowanie gatunków Staphylococcus 2

3 w jamie ustnej oraz analiza etiologii powikłań infekcyjnych u pacjentów po przeszczepie nerki. Doktorant starannie zaplanował i wykonał pracochłonną, doświadczalną część pracy. Badania prowadzono za zgodą uczelnianej Komisji Bioetycznej, w ramach dwóch projektów badawczych działalności naukowej Wydziałów WUM, we współpracy z Katedrą Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Materiał do badań mikrobiologicznych pobierano od pacjentów użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne: grupy 57 osób z niewydolnością nerek, leczonych dializą, zakwalifikowanych do przeszczepu narządowego nerki, grupy 28 osób po przeszczepie narządowym nerki, przyjmujących leki immunosupresyjne i grupy kontrolnej 27 osób zdrowych. U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do badań, przeprowadzono wywiad ogólnomedyczny w którym pytano o długość trwania dializ, pierwotną przyczynę niewydolności nerek oraz wywiad stomatologiczny dotyczący czasu użytkowania protez, częstości ich wymiany, stosowanych środków adhezyjnych i preparatów do higieny, zasad przechowywania protez w przerwie nocnej. Przeprowadzono ocenę higieny protez wykorzystując zmodyfikowany wskaźnik płytki Ambjórnsena. Wymazy do badania mikrobiologicznego pobierano z powierzchni dośluzowej płyty protezy akrylowej górnej oraz powierzchni błony śluzowej przedniej ściany gardła (migdałka podniebiennego), a następnie w laboratorium mikrobiologicznym w ciągu 48 godzin wykonywano posiewy. Identyfikację gatunkową szczepów oraz oznaczenie ich profili lekowrażliwości przeprowadzano za pomocą urządzenia VITEK 2 (Biomerieux, Francja), interpretując wyniki zgodnie z wytycznymi EUCAST. W grupie chorych po przeszczepie nerki, wymazy wykonywano dodatkowo po 6-9 tyg. od transplantacji i po 6-12 miesiącach od zabiegu. Wyniki badań zostały opracowane statystycznie z zastosowaniem odpowiednio dobranych testów i przedstawione w formie graficznej oraz opisowej. Wszystkie cztery artykuły oryginalne, przygotowane zostały w oparciu o typowy układ dla prac doświadczalnych z zachowaniem wymogów poszczególnych redakcji. Zawierają one dokładny i czytelny opis materiałów oraz metod przeprowadzonych badań, a następnie uzyskanych wyników. Warto pokreślić, że wszystkie te opracowania kończą się szczegółową dyskusją, w której uzyskane dane umiejętnie zestawione są z wynikami innych badaczy. 3

4 W toku własnych badań Doktorant wykazał, że w pierwszym roku po przeszczepie nerki powikłania infekcyjne dotyczyły 48% osób, z czego połowa była o etiologii gronkowcowej. Zakażenia występowały w układzie moczowym, oddechowym, w okolicy miejsca operowanego oraz we krwi. Gatunki odpowiedzialne za wymienione zakażenia w 70% przypadków występowały również na powierzchni błony śluzowej gardła i protez w wymazach przeprowadzonych przed przeszczepem. W grupie badanej w 68% przypadków pomiędzy mikroniszami powierzchni gardła i protez występowały różnice w bakteryjnym składzie gronkowcowym. Higiena protez pacjentów leczonych przeszczepem narządowym była istotnie gorsza od higieny protez osób grupy kontrolnej. Nie wykazano istotnego statystycznie związku między higieną protez, a obecnością szczepów Staphylococcus. Prawdopodobnie było to związane z faktem, iż badania miały charakter jakościowy, a nie ilościowy. Zbadano, iż sumaryczne dawki leków: mykofenolanu mofetylu, kwasu mykofenolowego i azatiopryny były skorelowane z liczbą szczepów gronkowców izolowanych z jamy ustnej. W ujęciu praktycznym oznacza to, że im wyższa dawka leków tym więcej szczepów, przy czym statystycznie największe oddziaływanie dotyczyło mykofenolanu mofetylu. Wnioski w liczbie 7 przedstawione przez Doktoranta odpowiadają na cele zawarte w pracy. Badania Doktoranta, skoncentrowane na zagadnieniach związanych z florą gronkowcową użytkowników protez stomatologicznych, wyraźnie wskazują potrzebę uwzględniania tego czynnika w ogólnej profilaktyce przeciw infekcyjnej osób leczonych przeszczepem narządowym. Pacjenci należący do tej grupy powinni mieć pełną świadomość zagrożeń mikrobiologicznych związanych z użytkowaniem protez akrylowych i umieć zminimalizować ryzyko powikłań infekcyjnych poprzez regularne i skuteczne usuwanie płytki protez. Może być ono osiągnięte przez metody mechaniczne, chemiczne, fizyczne oraz połączenie tych metod. Wskazana jest również okresowa wymiana protez i przede wszystkim edukacja pacjentów w zakresie higieny jamy ustnej i uzupełnień protetycznych. W opinii recenzenta cała rozprawa tworzy logiczną całość, świadczy o przygotowaniu Doktoranta do prowadzenia badań naukowych oraz umiejętności współpracy z badaczami innych specjalności medycznych. Doktorant wykazał się również dobrą znajomością zagadnień ogólnomedycznych, a nie tylko stomatologicznych. Drobne nieścisłości literowe dotyczące użycia np. w jednym miejscu nazwy leku mykofenolan mefetylu, w 4

5 drugim mykofenolan doktorskiej. mofetylu, w niczym nie umniejszają wartości recenzowanej pracy Reasumując, rozprawa doktorska lek. dent. Krzysztofa Majchrzaka wnosi nowe informacje dotyczące oceny mikrobiologicznej uzupełnień protetycznych u pacjentów przed i po zabiegu przeszczepu nerek, umożliwiając podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, które mogą zapobiec zakażeniom i powikłaniom pooperacyjnym, a tym samym uzupełnia lukę wiedzy na ten temat. Oceniana praca spełnia warunki stawiane rozprawom na stopień doktora nauk medycznych. W związku z powyższym zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie lek. dent. Krzysztofa Majchrzaka do dalszych etapów przewodu doktorskiego, jednocześnie ze względu na walory poznawcze i aspekt praktyczny oraz opublikowanie artykułów stanowiących rozprawę w czasopismach posiadających współczynnik oddziaływania, zwracam się do Wysokiej Rady z wnioskiem o wyróżnienie ocenianej pracy. Dr hab.n.med. Grażyna Wiśniewska 5