Przegląd metod pomiaru zespołu stresu pourazowego (PTSD) Zakład Neuroergonomii. ul. Łojasiewicza 4, Kraków

Transkrypt

1 Przegląd metod pomiaru zespołu stresu pourazowego (PTSD) mgr Barbara Wachowicz, mgr Koryna Lewandowska, mgr Luiza Seklecka Zakład Neuroergonomii Instytut Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Łojasiewicza 4, Kraków adres do korespondencji: tel THE REVIEW OF POLISH AND FOREIGN METHODS MEASURING POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD) The issue of posttraumatic stress disorder has remained one of the most important and essential topics for years due to common car accidents, sexual and domestic abuse and wartime experiences of soldiers involved in military operations. Effective therapy of this type of disorders and adequate allocation of social benefits from their title requires accurate and reliable diagnosis. Methods of measuring PTSD both questionnaires and structured interviews - are presented in this paper. STRESZCZENIE Problematyka zaburzeń stresu pourazowego od lat pozostaje zagadnieniem niezwykle istotnym ze względu na powszechnie występujące wypadki komunikacyjne, problem przemocy seksualnej i rodzinnej, czy też doświadczenia wojenne żołnierzy zaangażowanych w operacje militarne. Skuteczna terapia tego typu zaburzeń, jak i adekwatne przyznawanie świadczeń społecznych z ich tytułu, wymaga trafnej i rzetelnej diagnostyki. W niniejszym artykule przedstawiono metody pomiaru PTSD - kwestionariusze oraz wywiady ustrukturyzowane. ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE - HISTORIA, SPOSÓB ROZUMIENIA JEDNOSTKI CHOROBOWEJ ORAZ PRZYJĘTE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE Jako że stres towarzyszy ludzkości od zarania dziejów, historyczne opisy zaburzeń reaktywnych będących skutkiem traumy można odszukać już w Kodeksie Hammurabiego,

2 Starym Testamencie, Odyseji Homera czy twórczości Szekspira i Dickensa. Pierwsze naukowe doniesienia opisujące reakcję na silny stres pochodzą natomiast z końca XIX wieku i są związane z wypadkami, które towarzyszyły szybkiemu rozwojowi przemysłu i transportu. Najwięcej informacji na temat wpływu przebytej traumy na psychikę zdobyto jednak dzięki studiowaniu przypadków weteranów powracających z pól bitewnych, cierpiących na tzw. nerwicą wojenną (Heitzman 2002; Cebella i Łucka, 2007). W efekcie przez długi czas sądzono, iż zaburzenie pourazowe stresowe (PTSD, ang. posttraumatic stress disorder) jest związane wyłącznie ze służbą wojskową. Rozwój wiedzy psychologicznej i psychiatrycznej doprowadził do weryfikacji tego poglądu i obecnie uważa się, iż PTSD może być następstwem każdego traumatycznego doświadczenia i stanowić uniwersalną odpowiedź na zagrażającą sytuację bez względu na wiek, płeć czy kulturę (Shiromani, Keane, LeDoux, 2009). Termin zaburzenie stresowe pourazowe po raz pierwszy został użyty w klasyfikacji zaburzeń umysłowych DSM-III (APA 1980), a głównym powodem wprowadzenia tej nowej kategorii były dolegliwości, które dezorganizowały życie amerykańskich żołnierzy powracających z wojny w Wietnamie. U weteranów obserwowano objawy, które obecnie uważa się za osiowe symptomy PTSD: powracające na jawie i we śnie wspomnienia traumy, nadmierne pobudzenie i wzmożoną czujność oraz odrętwienie emocjonalne i unikanie przejawiające się zawężeniem afektu, zainteresowań i podejmowanych czynności. Objawom tym często współtowarzyszyło tzw. poczucie winy ocalałego poczucie winy wobec tych, którzy nie przeżyli (Cebella i Łucka, 2007). Mechanizm powstawania obserwowanych zaburzeń tłumaczono głównie przez przez pryzmat koncepcji Horowitza (1975), który zakładał, iż traumatyczne, przerażające wydarzenie niesie ze sobą ogromną ilość informacji niezgodnych z istniejącym systemem poznawczym jednostki i przekraczających jej dotychczasowe doświadczenie (za: Heitzman 2002). Informacje te nie zostają w związku z tym przetworzone i w postaci intruzji wdzierają się w świadomość pacjenta, co stanowi najbardziej charakterystyczny z objawów

3 PTSD. Symptom ten pojawia się dopiero w jakiś czas od wystąpienia zdarzenia, a rozwój zaburzenia może być początkowo niewidoczny dla otoczenia. Przyjmuje się bowiem, iż reakcja na silny stres obejmuje pięć faz: krzyku, zaprzeczenia, intruzji, przepracowania i zakończenia - fazy mogą się jednak powtarzać, a wspomnienia traumy powracać do końca życia (Heitzman 2002). Obecnie PTSD diagnozowane jest w oparciu o kryteria DSM-IV (APA 1994) oraz ICD- 10 (WHO 1992). Obie klasyfikacje wskazują, iż przyczyną zaburzenia jest doświadczenie szczególnie przerażającego zdarzenia oraz wystąpienie objawów odnoszących się do trzech kategorii: nawracających wspomnień, odrętwienia emocjonalnego i stanu nadmiernej czujności. Aby ujednolicić sposób i podnieść rzetelność diagnozowania zaburzenia stresowego pourazowego w Stanach Zjednoczonych Ameryki opracowano wiele wystandaryzowanych kwestionariuszy i wywiadów ustrukturyzowanych, które służą do oceny nasilenia objawów PTSD. Na język polski przetłumaczono niektóre z tych metod, w większości opartych o starsze klasyfikacje DSM-III i DSM-III-R (APA 1986). PROFILAKTYKA, DIAGNOSTYKA I ROZWÓJ BADAŃ NAD STRESEM POURAZOWYM W POLSCE W Polsce zainteresowanie zagadnieniem nostalgii, zwanej Domarad lub silnymi wzruszeniami, będącymi skutkiem doświadczeń wojennych sięga roku 1919, kiedy utworzono w Wojsku Polskim służbę neurologiczno-psychiatryczną (za Ilnicki 2010a). Początki działalności badawczej w Polsce to lata 60-te XX wieku. Badania koncentrowały się na wykruszalności kadry zawodowej i żołnierzy oraz przeciwdziałaniu dezercjom, samouszkodzeniom i samobójstwom. Wraz ze wzrostem liczby żołnierzy pełniących służbę poza granicami kraju, zwiększało się zainteresowanie badaczy tematyką psychicznych konsekwencji uczestnictwa w międzynarodowych misjach wojskowych. Do zmiany przyczyniło się również wprowadzenie w 1994r. ustawy psychiatrycznej, nakładającej na jednostki wojskowe obowiązek podjęcia

4 działań profilaktycznych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego oraz ustanowienia stanowisk psychologów konsultantów (za Ilnicki 2010a). Obecnie system profilaktyki, diagnozowania oraz monitorowania zjawiska stresu bojowego w Wojsku Polskim jest znacznie bardziej rozbudowany. W fazie przygotowawczej żołnierze przechodzą badania Wojskowej Komisji Lekarskiej, w tym psychologiczne oraz psychiatryczne, a po zakwalifikowaniu do służby wojskowej szkolenie przygotowawcze obejmujące m.in. radzenie sobie ze stresem bojowym (za Ilnicki 2010b). Po odbyciu służby, jeśli zaistnieje taka konieczność, żołnierze kierowani są do wojskowych szpitali rehabilitacyjnoleczniczych na terenie całego kraju, m.in. do Szpitala Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie, będącego centralną jednostką leczenia zaburzeń stresu pourazowego. Poza farmakoterapią prowadzi się terapię indywidualną i grupową PTSD w oparciu o podejście poznawczo-behawioralne oraz psychodynamiczne, m. in. terapię z zastosownaiem rzeczywistości wirtualnej (VR) i trening behawioralny in vivo (Tworus, Szymańska, Ilnicki 2010). Żołnierze mogą również liczyć na wsparcie psychologiczne specjalistów w trakcie misji, zwłaszcza w przypadkach ASD, czyli Zespołu Ostrego Stresu. Diagnostyka PTSD w Polsce boryka się jednak z wieloma trudnościami, co pośrednio może być związane z relatywnie małym zaangażowaniem kraju w operacje militarne. Zdarzało się, że weterani wojenni z objawami zespołu stresu pourazowego trafiali do lekarzy rodzinnych, którzy nie rozpoznawali PTSD lub bagatelizowali symptomy (Korzeniewski, 2008). Co więcej, wydaje się, iż w przypadku polskich żołnierzy misji pokojowych wracających z Iraku rozpoznania PTSD często były nietrafne, ze względu na brak stosowania się diagnostów do kryteriów DSM-IV i ICD-10 (Gruszczyński, Florkowski, Gruszczyński, Wysokiński, 2008). Stosowanie ustrukturyzowanego wywiadu opartego na kryteriach DSM-IV mogłoby podnieść trafność diagnozy oraz rzetelność badań tak klinicznych, jak i naukowych. W niniejszym artykule prezentujemy

5 najczęściej stosowane narzędzia amerykańskie oraz metody dostępne w Polsce wraz z ich krótką charakterystyką. METODY POMIARU PTSD Pionierem diagnostyki zespołu stresu pourazowego są Stany Zjednoczone. Zaangażowanie państwa w liczne operacje militarne oraz dobry system finansowania badań o zastosowaniu wojskowym, umożliwiły badaczom i klinicystom amerykańskim pozyskanie wiedzy o mechanizmach powstawania traumy oraz opracowanie metod pozwalających na jej możliwie trafną, rzetelną i wczesną diagnozę. Powstałe tam wystandaryzowane metody pomiaru są obecnie stosowane w wielu krajach europejskich (szczególnie anglojęzycznych). Dostosowano je do oceny urazów psychicznych u osób wojskowych i cywilnych (w tym dzieci; np. O Connor, Russell, 2004), a także do sytuacji, w której mogą mieć zastosowanie przesiewowe, diagnostyczne, ewaluacyjne. Metody screeningowe, ustrukturyzowane wywiady kliniczne oraz kwestionariusze samoopisowe są stosowane powszechnie zarówno w praktyce psychologicznej, psychiatrycznej jak i w badaniach naukowych. a) METODY KWESTIONARIUSZOWE Podstawą diagnozy PTSD jest spełnienie kryterium A w DSM-IV dla tego zaburzenia, czyli wystąpienie traumatycznego zdarzenia oraz doświadczenie spowodowanych tym emocji. W celu stwierdzenia ekspozycji na takie zdarzenie, zarówno przesiewowo jak i uzupełniająco w celu potwierdzenia diagnozy, stosuje się liczne kwestionariusze. Do najbardziej popularnych metod należy zaliczyć tutaj tzw. Life Events Checklist (LEC; Blake i in., 1995) - listę 16 zdarzeń traumatycznych (zawierającą też jeden dodatkowy item odnoszący się do zdarzenia, które nie zostało uwzględnione w skali), używaną m.in. podczas przeprowadzania ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego CAPS. Zawiera ona przegląd zdarzeń, które mogą spowodować uraz (począwszy od katastrof środowiska naturalnego poprzez zdarzenia wojenne, przemoc seksualną czy śmierć osób bliskich) oraz pozwala stwierdzić, w jaki sposób wydarzenie odnosi się do osoby

6 badanej (np. czy przytrafiło się jej osobiście, pełniła rolę świadka, słyszała o wydarzeniu lub nawet nie jest pewna czy dane zdarzenie jej dotyczy). Warto zauważyć, że skala ta pozwala określić wydarzenie traumatyczne, ale nie odpowiada na pytanie, czy doszło do urazu, czyli czy zdarzenie było wystarczająco silne i wywołało reakcję emocjonalną (innymi słowy, czy kryterium A dla PTSD w DSM-IV zostało spełnione) (Gray, Litz, Hsu i Lombardo, 2004). Wśród metod samoopisowych pozwalających na określenie wydarzenia traumatycznego, warto wymienić jeszcze Life Stressor Checklist-Revised (LSC-R), Stressful Live Events Screening Questionnaire (SLESQ) oraz Traumatic Events Questionnaire (TEQ), Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ), Trauma History Questionnaire (THQ), Traumatic Stress Schedule (TSS) i Brief Trauma Questionnaire (BTQ) (za: Norris i Hamblen, 2004). Ważną skalą tego typu, skierowaną do żołnierzy, jest Combat Exposure Scale (CES) (Keane i in., 1989). Metody kwestionariuszowe są stosowane nie tylko jako narzędzie do diagnozy osób, które zgłosiły się do poradni zdrowia psychicznego lub szpitala (tutaj ciągle podstawą jest wywiad kliniczny), lecz także przesiewowo - w programach profilaktycznych i prewencyjnych mających na celu wczesną diagnozę zaburzenia. Dobrym przykładem takiego programu jest ogólnodostępny The National Center for PTSD stworzony przez amerykański Departament do Spraw Weteranów ( jak i opracowany dla żołnierzy system obowiązkowych, kilkukrotnych badań przesiewowych. W pierwszej kolejności badania te odbywają się w ramach programu SRP (Army-wide Soldier Readiness Program) obejmującego wszystkich żołnierzy w ciągu pierwszego tygodnia po powrocie z misji. Następnie przeprowadza się obowiązkowy powtórny screening w dni po powrocie w ramach programu PDHRA (Army-wide Post- Deployment Health Re-Assessment). Czasami, np. przy współpracy z The Madigan Healthcare System, odbywa się także indywidualna rozmowa dotycząca zgłoszonych symptomów. Dodatkowo, w ramach programu RESPECT-MIL Departamentu Obrony Stanów Zjednoczonych,

7 przeprowadzane są badania przesiewowe w ramach podstawowej opieki medycznej (Hoyt i Candy, 2011). Wśród metod kwestionariuszowych o zastosowaniu przesiewowym, mającym na celu wykrycie osób wymagających szczegółowej diagnozy zespołu stresu pourazowego, najbardziej znana jest tzw. PTSD CheckList (Weathers i in., 1993). Metoda ta jest stosowana jako uzupełnienie diagnozy oraz narzędzie do monitorowania przebiegu choroby w trakcie terapii i po jej zakończeniu. Skala zawiera 17 pozycji odpowiadających kryteriom diagnostycznym DSM-IV i jest dostępna w wersji militarnej (PCL-M) oraz cywilnej (PCL-C). W 2005 roku została też opracowana wersja skrócona, ograniczona do 6 czynników - Short Form of the PTSD CheckList (PCL-S; Lang i Stein, 2005), która koncentruje się na trzech podstawowych objawach PTSD: ponowne przeżywanie, unikanie i pobudzenie. Podobne, bardzo krótkie skale stosowane przesiewowo, to m.in. 4-itemowy Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD), 7-itemowa Short Screening Scale for PTSD, SPAN, SPRINT czy nieco bardziej rozbudowany, 10-itemowy Trauma Screening Questionnaire (TSQ), a także 17-itemowy Screen for Posttraumatic Stress Symptoms (SPTSS), który jest szczególnie użyteczny wobec osób, które doświadczyły wielu zdarzeń traumatycznych lub historia przebytych przez nie urazów jest nieznana (za: Orsillo, 2011; Norris i Hamblen, 2004; Brewin, 2005). Wśród kwestionariuszy samoopisowych na szczególną uwagę zasługuje też Impact of Event Scale - Revised (Weiss i Marmar, 1997), która została stworzona w oparciu o wcześniejszą IES. Jest stosowana jako metoda pozwalająca na wstępną diagnozę w kierunku PTSD (przesiewowo), jako uzupełniająca wywiad kliniczny oraz, przede wszystkim, jako pozwalająca określić dominujący zespół objawów PTSD (związany z intruzją, unikaniem lub pobudzeniem) (Orsillo, 2001; Creamer, Bell i Failla, 2003). Skala IES-R w adaptacji Juczyńskiego i Ogińskiej-Bulik (2009) jest dostępna w Polsce jako Zrewidowana Skala Wpływu Zdarzeń. Autorzy dokonali polskiego przekładu instrukcji oraz 22 pozycji IES-R zgodnie z przyjętymi zasadami adaptacji transkulturowej. W pierwszym

8 etapie na kilkuosobowej grupie dorosłych sprawdzono zrozumiałość treści przekładu. Następnie przeprowadzono badania w 60-osobowej grupie zawodowych strażaków w celu określenia właściwości psychometrycznych polskojęzycznej skali. Dalsze prace adaptacyjne prowadzono przy uwzględnieniu wyników badań przeprowadzonych w grupach osób, które doświadczyły traumatycznego stresu wiążącego się z chorobą dziecka lub własną oraz w grupie strażaków i osób skazanych. Podobnie jak anglojęzyczny IES-R, polska wersja skali składa się z 22 twierdzeń opisujących objawy, które mogą wystąpić w ciągu 7 dni od przeżycia stresującego wydarzenia. Zadaniem osoby, która doświadczyła stresu, jest ocena na 5-stopniowej skali Likerta (0-4) siły uwzględnionych w metodzie objawów, które może u siebie zaobserwować. Narzędzie służy zatem do oceny subiektywnego poczucia dyskomfortu. Wymienione symptomy grupują się w trzy wymiary PTSD: a. Intruzję (obejmuje intruzywne myśli, uczucia i wyobrażenia, koszmary senne oraz noszące cechy dysocjacji nawracające przeżywanie traumy) b. Pobudzenie (obejmuje złość, drażliwość, nadmierną czujność, problemy z koncentracją uwagi, nasiloną reakcję przestrachu) c. Unikanie (obejmuje odrętwienie, unikanie skojarzonych z traumą uczuć, sytuacji czy pojęć) Pod względem wskaźników zgodności wewnętrznej (ocenionej na podstawie α Cronbacha) i stabilności bezwzględnej (ocenionej na podstawie wyników badania przeprowadzonego dwukrotnie w 25-osobowej grupie strażaków) adaptacja polskojęzyczna w niewielkim stopniu różni się od oryginału. Analiza czynnikowa potwierdziła strukturę teoretyczną ustaloną dla wersji anglojęzycznej również dla wersji polskiej. Jedyna zmiana dotyczyła twierdzenia nr 12 ( Starałem się nie przejmować emocjami związanymi z tym

9 zdarzeniem, mimo że je odczuwałem ), które wykazało wyższy ładunek czynnikowy dla wymiaru Pobudzenie i w związku z tym zostało wyłączone z podskali Unikanie. Narzędzie służy do badania osób dorosłych, które doświadczyły traumatycznego stresu. Może być wykorzystywane do monitorowania zmian w nasileniu reakcji na to wydarzenie, jak również w celach badawczych, przesiewowych i profilaktycznych, a także w celu ewaluacji oddziaływań terapeutycznych. Do metod psychometrycznych stosowanych jako uzupełniające wywiad kliniczny i tym samym spełniające rolę diagnostyczną, należy zaliczyć The Mississippi Scale for PTSD (M-PTSD), która istnieje w dwóch wersjach: cywilnej (The Mississippi Scale for Civilian PTSD; Vreven, Gaudanowski, King, King 1995) oraz wojskowej (The Mississippi Scale for Combat-Related PTSD; Keane, Caddell i Taylor, 1988). Wersja cywilna skali została przetłumaczona na język polski i jest dostępna jako Kwestionariusz Zespołu stresu Pourazowego Mississippi (Lis-Turlejska i Łuszczyńska-Cieślak, 2001). Treść 39 twierdzeń The Mississippi Scale for Civilian PTSD, które tworzą skalę, została opracowana w oparciu o objawy PTSD wymienione w DSM III oraz DSM-III-R (35 pozycji obejmuje symptomy związane z intruzywnymi myślami, unikaniem bodźców skojarzonych z traumą oraz nadmiernym pobudzeniem) z uwzględnieniem depresyjności, tendencji samobójczych i poczucia winy (pozostałe 4 twierdzenia). Osoba wypełniająca kwestionariusz ocenia na 5-stopniowej skali Likerta (1 5) prawdziwość każdego z twierdzeń w odniesieniu do jej sytuacji i samopoczucia. Adaptacja polskojęzyczna została oceniona pod względem zrozumiałości oraz poddana procedurze sędziów kompetentnych i back translation. Ze względu na trudności wynikające ze stosowania podwójnych przeczeń odwrócono kolejność odpowiedzi kwestionariusza, stąd w wersji polskiej wynik ogólny uzyskuje się przez rekodowanie wszystkich pozycji skali z wyjątkiem tych 11 itemów, które były rekodowane w wersji angielskiej. Badania mające na celu określenie właściwości psychometrycznych skali adaptowanej przeprowadzono w grupach

10 strażaków, osób uzależnionych od alkoholu, kobiet doświadczających przemocy w domu oraz studentów. Wyniki uznano za satysfakcjonujące. Do ważniejszych kwestionariuszy samoopisowych stosowanych za granicą, należy zaliczyć Trauma Symptom Inventory (Briere, 1995), który pozwala ocenić obecność i nasilenie objawów zespołu stresu pourazowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy na 4 stopniowej skali (0-nigdy, 3-często). Składa się on ze 100 itemów obejmujących 10 grup objawów (m.in. pobudzenie lękowe, depresja, złość/drażliwość, doświadczanie intruzji, unikanie i dysocjacja) oraz 3 skal pomocniczych. Szczególnie przydatna (zarówno w TSI, jak i w TSI-2) jest skala pomocnicza Odpowiedzi Nietypowe, w której wysokie wyniki mogą wskazywać na symulację objawów PTSD (Gray, Elhai i Briere, 2010). Kwestionariusz jest stworzony z uwzględnieniem kryteriów PTSD w DSM-IV, jednak nie odwołuje się do nich bezpośrednio. Taką samą konstrukcję ma skala Trauma Symptom Checklist 40 (TSC-40), która za pomocą 40 itemów pozwala oszacować symptomy występujące na skutek wydarzenia traumatycznego, które miało miejsce w dowolnym momencie życia badanego. TSC-40 posiada 6 podskal (m.in. lęk, depresja, dysocjacja, problemy seksualne) i powinna być stosowana wyłącznie do badań naukowych (Norris, Hamblen, 2004). Innymi znaczącymi kwestionariuszami samoopisowymi stosowanymi jako metoda uzupełniająca diagnozę PTSD są m.in. Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS), Penn Inventory czy Purdue PTSD Scale-Revised (PPTS-R) (za: Brewin, 2005; Orsillo, 2011; Norris i Hamblen, 2004). Analiza przeprowadzona przez Johna Elhai i jego zespół badawczy wskazuje, że PDS jest skalą najczęściej używaną przez klinicystów (16% klinicystów uwzględnionych w badaniu) do diagnozowania historii traumy (Elhai, Gray, Kashdan i Franklin, 2005). Jest 49-itemową skalą samoopisową, która pozwala określić obecność i nasilenie objawów PTSD dla pojedynczego urazu w odniesieniu do wszystkich kryteriów DSM-IV, a także ich wpływ na codzienne funkcjonowanie chorego. Dostarczanie szczegółowych informacji o urazie jest wartą podkreślenia zaletą tej metody (McCarthy, 2008). Penn Inventory jest 26-itemową skalą

11 samoopisową. Jest ona dostosowana do kryteriów DSM-IV, jednak w sposób niebezpośredni - nie wszystkie jej itemy odnoszą się do symptomów opisanych w DSM-IV i nie wszystkie kryteria zostały uwzględnione w skali. Zakres odpowiedzi waha się od 0 do 3 pozwalając zróżnicować nasilenie objawów, a kwestionariusz doskonale nadaje się do opisu traumy związanej z wieloma urazami (Hammarberg, 1992; Norris, Hamblen, 2004; Brewin, 2005). Purdue PTSD Scale-Revised (PPTS-R; Lauterbach i Vrana, 1996) jest kwestionariuszem 17-itemowym odnoszącym się do kryteriów B (ponowne przeżywanie doświadczenia), C (unikanie) i D (pobudzanie) PTSD w DSM-IV oraz pozwalającym na określenie obecności i nasilenia objawów w trakcie ostatniego miesiąca (Norris i Hamblen, 2004). Warto zauważyć, że podobnych kwestionariuszy uzupełniających badanie kliniczne w kierunku PTSD jest znacznie więcej (np. Davidson Trauma Scale, Los Angeles Symptom Checklist, Distressing Events Questionnaire, Modified PTSD Symptom Scale), nie sposób jednak wymienić ich wszystkich. Wśród metod służących jako uzupełnienie diagnozy PTSD często używana jest również Podskala F MMPI lub MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personailty Inventory-2; Lyons i Keane, 1992). Jest ona chętnie stosowana przez klinicystów amerykańskich jako metoda dodatkowa, szczególnie w trudnych diagnostycznie przypadkach (Watson i in., 2002). W zależności od specyfiki problemu diagnostycznego, w Stanach Zjednoczonych powstało również wiele metod pomocniczych, stosowanych w przypadkach konkretnych urazów lub ich podejrzenia, szczególnie wobec osób z doświadczeniem militarnym. Wymienić tutaj należy m.in. kwestionariusze dla kobiet w wojsku, takie jak Women s Wartime Stressor Scale czy Trauma Questionnaire; kwestionariusze badające nadużycia seksualne wśród weteranów wojennych niezależnie od płci, np. Sexual Experiences Survey (SES) dotyczący napaści na tle seksualnym oraz Sexual Experiences Questionnaire (SEQ-DOD) dotyczący molestowania seksualnego (za: Watson i in., 2002). Ponadto istnieją skale uzupełniające diagnozę weteranów wojennych dotyczące wielu doświadczeń traumatycznych. Poza wspomnianą Combat Exposure

12 Scale oraz militarnymi wersjami niektórych kwestionariuszy jest to np. Deployment Risk and Resilience Inventory (DRRI) (King, King i Vogt, 2003) kwestionariusz zawierający 14 podskal, częściowo istniejących wcześniej i stosowanych niezależnie od DRRI. Narzędzie odnosi się doświadczeń przed służbą wojskową (np. wydarzenia z dzieciństwa i wcześniej przeżyte zdarzenia stresowe) i po niej (np. ilość stresorów i stopień wsparcia społecznego) oraz w szczególności do różnych doświadczeń militarnych z okresu służby (np. zaangażowanie w działania wojenne, kontakt z bronią biologiczną lub nuklearną, przemoc seksualna, zmartwienia o rodzinę) (King i in., 2006). Ponadto przy diagnozie klinicznej PTSD stosuje się także skalę Global Assessment of Functioning (GAF), która odnosi się do piątej osi DSM-IV - poziomu przystosowania. Skala ta była już dołączona do wersji DSM-III-R i wywodzi się z Global Assessment Scale (GAS). W Polsce, oprócz zaadaptowanych metod amerykańskich, dostępne są również dwie skale do pomiaru PTSD opracowane przez zespół polskich naukowców pod kierownictwem prof. Jana Strelaua: Kwestionariusz PTSD w wersji czynnikowej (PTSD-C; Strelau, Zawadzki, Oniszczenko, Sobolewski, 2002) oraz w wersji klinicznej (PTSD-K; Zawadzki i in., 2002). Obie skale powstały w efekcie badań przeprowadzonych na grupach ofiar katastrof (powodzianie, górnicy) i zostały oparte na kryteriach diagnostycznych PTSD zawartych w podręczniku DSM-IV. Ze względu na fakt, iż są to autorskie skale polskojęzyczne dobrze oddają realia polskiej kultury. W zamierzeniu skala PTSD-C miała służyć jako technika diagnostyczna używana przede wszystkim w badaniach naukowych, gdyż autorzy przy jej tworzeniu koncentrowali się głównie na specyfice treściowej 30 itemów, z których składa się kwestionariusz. Przeprowadzone analizy czynnikowe pozwoliły na wyróżnienie dwóch czynników skali PTSD-C, które wydają się być osiami składowymi zespołu stresu pourazowego: Intruzja/Pobudzenie oraz Unikanie/Odrętwienie. Ze względu na wysokie wartości α Cronbacha zarówno dla obu skal (dla Intruzji/Pobudzenia 0,92 0,96; dla Unikania/Odrętwienia 0,88

13 0,96), jak skali ogólnej PTSD (0,93 0,96), PTSD-C może być metodą wykorzystywaną również w badaniach praktycznych np. przesiewowych. Ocena nasilenia objawów dokonywana jest na 4-stopniowej skali. Z kolei kwestionariusz PTSD-K służyć miał głównie klinicystom jako narzędzie pozwalające na ocenę ogólnego nasilenia objawów PTSD. Wartości opisujące charakterystykę psychometryczną tej skali są niższe niż w przypadku wersji czynnikowej, jednak wciąż zadawalające. Ponadto warto zauważyć, że w celach diagnostycznych PTSD, jak i w badaniach naukowych na osobach z zespołem stresu pourazowego stosuje się liczne metody uzupełniające, pozwalające stwierdzić występowanie niektórych symptomów i chorób towarzyszących. Do najbardziej znanych metod uzupełniająch badanie w kierunku PTSD należy Skala Depresji Becka (Beck Depression Inventory II; BDI-II) oraz kwestionariusze mierzące poziom lęku, np. Beck Anxiety Symptom Inventory (BAI), w tym lęku jako stanu i cechy (State-Trai Anxiety Inventory; STAI) (za: Watson i in., 2002). b) WYWIAD STRUKTURYZOWANY Podstawową metodą wykorzystywaną do diagnozy zespołu stresu pourazowego jest wywiad kliniczny. Diagnosta zagraniczny dysponuje różnymi wersjami ustrukturyzowanych wywiadów, których przeprowadzenie pozwala na bardziej rzetelną i obiektywną ocenę stanu zdrowia badanego niż wywiad nieustrukturyzowany. Stosowanie wywiadów ustrukturyzowanych zapewnia większą zgodność diagnoz przeprowadzanych przez różnych klinicystów, a także stanowi dobrą podstawę kwalifikacji osób do badań klinicznych i naukowych. Najbardziej znanym wywiadem ustrukturyzowanym do diagnozy PTSD jest Clinician- Administered PTSD Scale (CAPS; Blake i in., 1995; Blake i in. 2000). Metoda ta określana jest złotym standardem diagnozy zespołu stresu pourazowego (np. Strelau, Zawadzki, Oniszczenko i Sobolewski, 2002). Skala CAPS powstała w 1990 roku i pierwotnie była wykorzystywana do diagnozy w grupie weteranów, obecnie jest metodą stosowaną z powodzeniem przez

14 amerykańskich klinicystów i badaczy stresu traumatycznego (np. Neal, Busuttil, Herepath i Strike, 1994; Bryant i in., 2008). Narzędzie wielokrotnie wykorzystywano w badaniach mających na celu określenie neuronalnych podstaw PTSD, dotyczących zmian w aktywności przedniego zakrętu obręczy i ciała migdałowatego oraz zmian zachodzących na poziomie neuronalnym w odpowiedzi na terapię poznawczo-behawioralną PTSD (np. Schuff i in., 2011; Felmingham i in., 2007). Początkowo istniały dwie wersje CAPS-1 (CAPS-DX) oraz CAPS-2 (CAPS SX), które z czasem zostały zastąpione jedną z możliwością jej modyfikacji. Powstała też wersja przeznaczona dla dzieci i młodzieży (CAPS-CA). Narzędzie znajduje swoje zastosowanie w: diagnozie PTSD (wg kryteriów diagnostycznych DSM-IV); diagnozie współwystępujących syndromów takich jak syndrom ocalałego, oraz ASD (zespołu ostrego stresu) wg obecnie obowiązującej definicji DSM-IV. Oprócz możliwości kategorialnej oceny statusu diagnostycznego, daje obraz częstotliwości oraz nasilenia poszczególnych symptomów, jak i wiązek symptomów uwzględnionych w definicji DSM-IV i / lub w odniesieniu do całego syndromu, co pozwala na monitorowanie zmian w obrazie klinicznym. Uzyskanie szerokiego wachlarza zastosowań CAPS uzyskano dzięki uwzględnieniu różnych ram czasowych: tydzień poprzedzający wywiad, miesiąc poprzedzający wywiad lub miesiąc po przeżyciu zdarzenia traumatycznego (ew. najgorszy miesiąc od traumatycznego zdarzenia) oraz modułowej konstrukcji metody (moduły odpowiadają kryteriom diagnostycznym DSM IV). Checklista zdarzeń życiowych (LEC) przeznaczona do samodzielnego wypełnienia przez osobę badaną jest integralną częścią narzędzia odnoszącą się do pierwszego kryterium (A). Moduł dotyczący kryterium z grupy symptomów B obejmuje pytania 1-5, kryterium z grupy symptomów C pytania 6-12, kryterium z grupy symptomów D pytania Pytania 18 i 19 dotyczą ram czasowych występowania symptomów. Pytania wypełniane przez klinicystę uwzględniają ogólny obraz zaburzenia określony na podstawie informacji uzyskanych podczas

15 wywiadu. Pytania dotyczą występowania powiązanych symptomów takich jak derealizacja czy depersonalizacja. Ponadto, przy każdej pozycji osoba badana pytana jest o określenie częstotliwości oraz określenie nasilenia występowania symptomu. CAPS uwzględnia różne źródła informacji przy określaniu punktacji: odpowiedzi udzielone przez pacjenta w trakcie wywiadu, ocenę wiarygodności danych dokonywaną przez diagnostę (przy każdym pytaniu widnieje pole na sporządzenie notatek dot. tej kwestii) i zachowanie pacjenta podczas procesu diagnozy. Wywiad w oparciu o metodę CAPS może być przeprowadzany z uwzględnieniem wszystkich mieszczących się w kryterium A zdarzeń i używany jako test przesiewowy. U pacjentów z wielokrotną traumą, możliwe jest kilkukrotne powtórzenie wywiadu za każdym razem odnosząc się do jednego, wybranego zdarzenia traumtycznego (Blake i in., 1995). Kolejnym pół-ustrukturyzowanym wywiadem klinicznym o szerokim spektrum zastosowania jest Structured Clinician Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Jest on podzielony na odrębne moduły pozwalające diagnozować różne zaburzenia, w tym moduł dotyczący PTSD. Ponieważ PTSD jest zaburzeniem, w którym często występują zaburzenia towarzyszące (np. alkoholizm, depresja) zarówno w diagnozie klinicznej jak i badaniach naukowych często używa się tej metody w całości, w celu ich wykluczenia. Poza wersją kliniczną dostępne są także wersje do badań naukowych oraz dla pacjentów (First, Spitzer, Gibbon i Williams, 1997). Innym znanym wywiadem używanym do diagnozy PTSD jest PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) krótki, pół-ustrukturyzowany wywiad w 17 pytaniach odnoszący się do wcześniej określonego zdarzenia traumatycznego. Wyniki odzwierciedlają łączną częstość i uciążliwość występowania objawów w czasie dwóch tygodni poprzedzających badanie (Foa i Tolin, 2000). Równie krótkim wywiadem, którego przeprowadzenie nie wymaga szczególnego doświadczenia klinicznego, jest Structured Interview for PTSD (SI-PTSD; Davidson, Kudler i Smith, 1990). Wywiad ten odnosi się do 17 kryteriów diagnostycznych wg

16 DSM-IV, a także uwzględnia poczucie winy ocalałego wynikające z przetrwania traumy. Podobnie jak CAPS pozwala ocenić uciążliwość objawów (rozumianą jako ich częstotliwość i nasilenie) dla najgorszego dla badanego okresu (Orsillo, 2001). Dodatkowo, warto wspomnieć również PTSD-Interview (PTSD-I; Watson i in., 1991) szeroko rozpowszechniony wywiad strukturyzowany, który jednak jest oparty na DSM-III, przez co obecnie jest już nieaktualny (za: Norris, Hamblen, 2004). W wersji polskiej metoda została przekształcona w samoopisowy Kwestionariusz do Pomiaru Zaburzenia Po Stresie Traumatycznym (K-PTSD; Koniarek, Dudek, Szymczak, 2000). Treść poszczególnych twierdzeń została przetłumaczona przez dwie osoby: anglistę i anglistę-psychologa. K-PTSD, podobnie jak oryginalny PTSD-I, składa się z trzech części: a. pytania o doświadczenie traumatycznego zdarzenia i prośby o jego opis b. 17 pytań dotyczących symptomów PTSD, których nasilenie osoby badane oceniają na 7-stopniowej skali typu Likerta (1-7) c. 2 pytań o czas trwania objawów (minimum miesiąc w przeszłości lub obecnie) Pytania z drugiej części kwestionariusza grupują się w trzy podskale: Nawracanie (NAWR, 4 pozycje), Unikanie (UNIK, 7 pozycji) oraz Pobudzenie (POBU, 6 pozycji). Na podstawie wszystkich pytań obliczany jest wynik całkowity (TRAUMA). W warunkach polskich PTSD-I używana jest również w adaptacji Heitzmana (Dąbkowska, 2007a; Dąbkowska, 2007b). Skala w tej wersji została podzielona na pięć części (A E). Arkusz wypełnia osoba prowadząca wywiad. Część pierwsza zawiera pytania dotyczące rodzaju doświadczonego traumatycznego wydarzenia. Części B - D odnoszą się do objawów PTSD (część B 4 pozycje związane z nawracaniem wspomnień; część C 7 pytań dotyczących unikania skojarzonych z traumą bodźców, część D 6 pozycji związanych z nadmiernym pobudzeniem). Część E zawiera pytania o czas trwania objawów. Oceny nasilenia symptomów również dokonuje się na 7-stopniowej skali typu Likerta.

17 c) DODATKOWE INFORMACJE UWZGLĘDNIANE W DIAGNOZIE PTSD Poza wywiadem ustrukturyzowanym i różnego rodzaju kwestionariuszami samoopisowymi dodatkowo czasem bierze się pod uwagę także pomiar reaktywności psychofizjologicznej tj. rytmu serca, ciśnienia krwi, przewodności elektrycznej skóry oraz napięcia mięśni w EMG. Uwzględniając pomiar w.w. czynników przyjmuje się, że bodźce związane z wydarzeniem traumatycznym powodują zmiany reakcji psychofizjologicznej. Znane są jednak zjawiska symulacji i agrawacji tych reakcji, jak również ich dyssymulacji u osób z PTSD, zwłaszcza weteranów wojennych (Watson i in., 2002). Ważnym elementem uzupełniającym diagnozę jest także obserwacja badanego, przeprowadzana zwłaszcza w trakcie trwania wywiadu klinicznego. Uwzględnia się w niej np. utrzymywanie kontaktu wzrokowego z przeprowadzającym badanie, ekspresję mimiczną pacjenta, jego ton głosu, sposób poruszania się, a nawet wygląd zewnętrzny (np. schludność ubioru). Czynniki te nie mogą stanowić o diagnozie, jednak dla doświadczonego klinicysty są ważną wskazówką dotyczącą spójności i wiarygodności udzielanych przez badanego informacji. Obecnie rozwija się także wiedzę o możliwościach diagnostycznych neuroobrazowania (np. markery widoczne w badaniu magnetoencefalografią; Georgopoulos i in., 2010), jednak metody te wymagają dalszych badań, a ich stosowanie na dzień dzisiejszy wymagałoby zbyt dużych nakładów finansowych. Pełna diagnoza zespołu stresu pourazowego powinna opierać się na różnych źródłach informacji, w szczególności na ustrukturyzowanym wywiadzie klinicznym i testach psychometrycznych, ale także jeśli sytuacja na to pozwala informacjach uzyskanych od osób najbliższych badanemu, pomiarach reakcji psychofizjologicznych, historii medycznej badanego, a w przypadku żołnierzy również zewnętrznych informacjach dotyczących przebiegu akcji militarnej (Watson i in., 2002). PODSUMOWANIE

18 Zaprezentowany materiał przedstawia liczne metody diagnostyczne zespołu stresu pourazowego, w większości stosowane w krajach anglojęzycznych. Ich duże zróżnicowanie pozwala na dobór metod najbardziej adekwatnych do historii i specyfiki urazu badanego oraz na wyczerpującą diagnostykę przy użyciu kilku różnych narzędzi. Tak bogaty wybór narzędzi pomiaru powala także na kilkukrotną diagnozę osoby w krótkim okresie czasu, a powszechne stosowanie ustrukturyzowanych wywiadów klinicznych zwiększa jednorodność diagnoz stawianych przez różnych klinicystów. Dodatkowo, liczne krótkie kwestionariusze przesiewowe o dobrze zbadanych właściwościach psychometrycznych, stosowane m.in. w poradniach zdrowotnych pierwszego kontaktu, pozwalają na wczesne rozpoznanie zaburzenia. Niestety, jedynie kilka spośród dostępnych za granicą metod zostało zaadaptowanych do warunków polskich. Dostępne w Polsce narzędzia to głównie kwestionariusze samoopisowe, brakuje natomiast ustrukuryzowanych wywiadów klinicznych opartych o aktualną wersję DSM-IV lub ICD-10. Przeprowadzane są zatem zwykle wywiady nieustrukturyzowane, których rzetelność i trafność są nieokreślone lub dostosowane do kryteriów diagnostycznych DSM-III. Przegląd istniejących metod i porównanie sposobów diagnozy w Polsce i w krajach z bogatym doświadczeniem związanym ze stresem bojowym wydaje się być cenne z uwagi na narastający problem zaburzeń stresu posttraumatycznego w Polsce - nie tylko wśród ludności cywilnej, ale także wśród żołnierzy, którzy powrócili z misji w Iraku i Afganistanie. PIŚMIENNICTWO American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.). Washington DC: Author. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed. rev.). Washington DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: Author.

19 Blake, D., Weathers, F., Nagy, L., Kaloupek, D., Klauminzer, G., Charney, D., Keane, T., Buckley, T. C. (2000). Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) Instruction Manual, National Center for Posttaumatic Stress Disorder, Boston. Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995). The development of a clinician-administered PTSD scale. Journal of Traumatic Stress, 8, Brewin, Ch. R. (2005). Systematic Review of Screening Instruments for Adults at Risk of PTSD, Journal of Traumatic Stress, 18, 1, Briere, J. (1995). Trauma Symptom Inventory (TSI): Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Bryant, R.A., Felmingham, K., Whitford, T.J., Kemp, A., Hughes, G., Peduto, A., Williams, L.M. (2008). Rostral anterior cingulate volume predicts treatment response to cognitive-behavioural therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 33, 2, Cebella, A., Łucka, I. (2007). Zespół stresu pourazowego rozumienie i leczenie. Psychiatria, 4 (3), Creamer, M., Bell, R., Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of Event Scale Revised. Behaviour Research and Therapy, 41, Davidson, J.R., Kudler, H.S., Smith, R.D. (1990). Assessment and pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. [W:] J.E. Giller (red.), Biological assessment and treatment of posttraumatic stress disorder (s ). American Psychiatric Pub. Dąbkowska, M. (2007a). Obecność objawów zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD) a poziom lęku u ofiar przemocy domowej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 7 (3),

20 Dąbkowska, M. (2007b). Ocena zależności między czynnikami emocjonalnymi i poznawczymi aleksytymii a nasileniem PTSD u ofiar przemocy domowej. Psychiatria Polska, XLI (6), Elhai, J.D., Gray, M.J., Kashdan, T.B., Franklin C.L. (2005). Which Instruments Are Most Commonly Used to Assess Traumatic Event Exposure and Posttraumatic Effects?: A Survey of Traumatic Stress Professionals. Journal of Trumatic Stress, 18, 5, Elliott, D., Briere, J. (1992). Sexual abuse trauma among professional women: Validating the Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40). Child Abuse and Neglect, 16, Endicott, J., Spitzer, R.L., Fleiss, J.L., Cohen, J. (1976). The Global Assessment Scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatry disturbance. Archives of General Psychiatry, 33, Felmingham, K.L., Kemp, A.H., Williams, L.M., Das, P., Hughes, G., Peduto, A., Bryant, R.A. (2007). Changes in anterior cingulate and amygdala after cognitive behavior therapy of posttraumatic stress disorder, Psychological Science, 18, 2, First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W. (1997) Structured Clinical Interview for DSM-IV: Axis I Disorders (SCID-I), User s Guide. American Psychiatric Pub. Foa, E. B., Tolin, D.F. (2000). Comparison of the PTSD Symptom Scale-Interview Version and the Clinician Administered PTSD Scale. Journal of Traumatic Stress, 13, Georgopoulos, A.P., Tan, M., Lewis, S.M., Leuthold, A.C., Winskowski, A.M., Lynch, J.K., Engdahl, B. (2010) The synchronous neural interactions test as a functional neuromarker for posttraumatic stress disorder (PTSD): a robust classification method based on the bootstrap. Journal of Neural Engineering, 7, 1-7. Gray, M.J., Elhai, J.D., Briere, J. (2010) Evaluation of the Atypical Response scale of the Trauma Symptom Inventory-2 in detecting simulated posttraumatic disorder. Journal of Anxiety Disorders, 24,

21 Gray, M.J., Litz, B.T., Hsu, J.L., Lombardo, T.W. (2004). The psychometric properties of the Life Events Checklist. Assessment, 11, 4, Gruszczyński, W., Florkowski, A., Gruszczyński, B., Wysokiński, A. (2008). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych u żołnierzy w czasie misji pokojowych i działań wojennych. Polski Merkuriusz Lekarski, XXV (suppl. 1), Hammarberg, M. (1992). Penn Inventory for Posttraumatic Stress Disorder: Psychometric properties. Psychological Assessment, 4, Heitzman, J. (2002). Psychiatryczna diagnoza zespołów pourazowych klinika, orzecznictwo. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 2 (1), Hoyt, T., Candy, C. (2011). Providing Treatment Services for PTSD at an Army FORSCOM Installation. Military Psychology, 23, Ilnicki, S. (2010a) Przedmowa do wydania polskiego. [W:] Ch. R. Figley, W.P. Nash (red.), Stres bojowy. Teorie, badania, profilaktyka i terapia (s ). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Ilnicki, S. (2010b) Słowo końcowe: profilaktyka i leczenia zaburzeń powodowanych przez stres bojowy w Wojsku Polskim. [W:] Ch. R. Figley, W.P. Nash (red.), Stres bojowy. Teorie, badania, profilaktyka i terapia (s ). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Juczyński, Z., Ogińska-Bulik, N. (2009). Pomiar zaburzeń po stresie traumatycznym polska wersja Zrewidowanej Skali Wpływu Zdarzeń. Psychiatria, 6 (1), Keane, T.M., Caddell, J.M., Taylor, K.L. (1988). Mississippi scale for combat-related posttraumatic stress disorder: Three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, Keane, T.M., Fairbank, J.A., Caddell, J.M., Zimering, R.T., Taylor, K.L., Mora, C.A. (1989). Clinical Evaluation of a Measure to Assess Combat Exposure. Psychological Assessment, 1,1,

22 King, D.W., King, L.A., Vogt, D.S. (2003). Manual for the Deployment Risk and Resilience Inventory (DRRI): A Collection of Scales for Studying Deployment-Related Experiences in Military Veterans. Boston, MA: National Center for PTSD. King, L.A., King, D.W., Vogt, D.S., Knight, J., Samper, R.E. (2006). Deployment Risk and Resilience Inventory: A Collection of Measures for Studying Deployment-Related Experiences of Military Personnel and Veterans. Military Psychology, 18, 2, Koniarek, J., Dudek, B., Szymczak, M. (2000). Kwestionariusz do pomiaru zespołu zaburzeń po stresie urazowym (K-PTSD) zastosowanie PTSD-Interview Ch. Watsona i jego współpracowników w badaniach grupowych. Przegląd Psychologiczny, 43 (2), Korzeniewski, K. (2008). Zaburzenia psychiczne na współczesnym polu walki. Polski Merkuriusz Lekarski, XXIV (144), Lang, A.J., Stein, M.B. (2005) An abbreviated PTSD checklist for use as a screening instrument in primary care. Behaviour Research and Therapy, 43, Lauterbach, D., Vrana, S. (1996). Three studies on the reliability and validity of a self-report measure of posttraumatic stress disorder. Assessment, 3, Lis-Turlejska, M., Łuszczyńska-Cieślak, A. (2001). Adaptacja cywilnej wersji Kwestionariusza Zespołu Stresu Pourazowego: Mississippi PTSD Scale, Czasopismo Psychologiczne, 7 (2), Lyons, J., Keane, T. (1992). Keane PTSD Scale: MMPI and MMPI-2 update. Journal of Traumatic Stress, 5, McCarthy, S. (2008). Post-Traumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Occupational Medicine, 58, 379. McDonald, S.D., Calhoun, P.S. (2010) The diagnostic accuracy of the PTSD Checklist: A critical review. Clinical Psychology Review, 30,

23 Neal, L.A., Busuttil, W., Herepath, R., Strike, P.W. (1994). Development and validation of the computerized Clinician Administered Post-Traumatic Stress Disorder Scale-1-Revised. Psychological Medicine, 24, Norris, F.H., Hamblen, J.L. (2004). Standardized self-report measures of civilian trauma and PTSD. [W:] J.P. Wilson, T.M. Keane, T. Martin (red.), Assessing psychological trauma and PTSD (s ). New York: Guilford Press. O Connor, M., Russell, A. (2004). Identifying the Incidence of Psychological Trauma and Post- Trauma Symptoms in Children. A Survey of Three Clackmannanshire Schools. Clackmannanshire Council Psychological Service. Orsillo, S.M. (2001). Chapter 19. Measures for Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. [W:] M. Antony, S. Orsillo, L. Roemer (red.), Practitioner's Guide to Emiracally Bases Measures of Anxiety, Part II (s ) ABCT Clinical Assessment Series, New York: Plenum Publishers. Schuff, N., Zhang, Y., Zhan, W., Lenoci, M., Ching, C., Boreta, L., Mueller, S.G., Wang, Z., Marmar, C.R., Weiner, M.W., Neylan, T.C. (2011) Patterns of altered cortical perfusion and diminished subcortical integrity in posttraumatic stress disorder: an MRI study. Neuroimage, 54, 1, S Shiromani, P. J., Keane, T. M., LeDoux, J. E. (2009). Post-Traumatic Stress Disorder: Basic Science and Clinical Practice, Nowy Jork: Humana Press Strelau, J., Zawadzki, B., Oniszczenko, W., Sobolewski, A. (2002). Kwestionariusz PTSD wersja czynnikowa (PTSD-C): konstrukcja narzędzia do diagnozy głównych wymiarów zespołu stresu pourazowego. Przegląd Psychologiczny, 45 (2), Tworus, R., Szymańska, S., Ilnicki, S. (2010). A Soldier Suffering from PTSD, Treated by Controlled Stress Exposition Using Virtual Reality and Behavioral Training. Cyberpsychology, Behavior and Social Networking 13, 1,

24 Ventura, J., Liberman, R.P., Green, M.F., Shaner, A., Mintz, J. (1998). Training and quality assurance with the structured clinical interview for DSM-IV (SCID-I/P). Psychiatry Research, 79, Vreven, D. L., Gaudanowski, D. M., King, L. A., King, D. W. (1995). The Civilian Version of the Mississippi PTSD Scale: A psychometric evaluation. Journal of Traumatic Stress, 8 (1), Watson, Ch. G., Juba, M. P., Manifold, V., Kucala, T., Anderson, P. E. D. (1991). The PTSD Interview: Rationale, description, reliability, and concurrent validity of a DSM-III-based technique. Journal of Clinical Psychology, 47 (2), Watson, P., McFall, M., McBrine, C., Schnurr, P.P., Friedman, M.J., Keane, T., Hamblen, J.L. (2002). Best Practice Manual for Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): Compensation and Pension Examinations, Department of Veterans Affairs. Weathers, F.W., Ruscio, A.M., Keane, T.M. (1999). Psychometric properties of nine scoring rules for the Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale. Psychological Assessment, 11, Weathers, F. W., Keane, T. M., & Davidson, J. R. (2001). Clinician-Administered PTSD Scale: A review of the first ten years of research. Depression and Anxiety, 13(3), Weathers, F., Litz, B., Herman, D., Huska, J., Keane, T. (1993). The PTSD Checklist (PCL): Reliability, Validity, and Diagnostic Utility. Paper presented at the Annual Convention of the International Society for Traumatic Stress Studies, San Antonio, TX. Weiss, D.S., Marmar, C.R. (1997). The Impact of Event Scale-Revised. [W:] J.P. Wilson, T.M. Keane (red.), Assessing psychological trauma and PTSD: A handbook for practitioners (s ). New York: Guilford Press.

25 Zawadzki, B., Strelau, J., Bieniek, A., Sobolewski, A., Oniszczenko, W. (2002). Kwestionariusz PTSD wersja kliniczna (PTSD-K): konstrukcja narzędzia do diagnozy zespołu stresu pourazowego. Przegląd Psychologiczny, 45 (3), World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Geneva: Author.