MiaŜdŜyca od patofizjologii do prewencji

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "MiaŜdŜyca od patofizjologii do prewencji"

Wiktoria Olejnik
9 lat temu
Przeglądów:

1 MiaŜdŜyca od patofizjologii do prewencji Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 NajwaŜniejsze czynniki ryzyka zgonów na świecie wg raportu WHO 8 7 Kraje słabo rozwinięte o dużej śmiertelności Kraje rozwijające się o średniej śmiertelności Kraje wysoko rozwinięte o małej śmiertelności Nadcisnienie Palenie tytoniu Hipercholesterolemia Niedozywienie Niebezpieczne nawyki seksualne Otylosc Brak aktywnosci fizycznej Alkohol Zle warunki higieniczne Zanieczyszczenie srodowiska spalinami Niedobor zelaza Lancet Przypisane zgony w tysiącach (łącznie 8 )

tytoniu Hipercholesterolemia Niedozywienie Niebezpieczne nawyki seksualne Otylosc Brak aktywnosci fizycznej Alkohol

3 Skala problemu - epidemiologia Z powodu chorób układu krążenia umiera rocznie: ~ 8 tys. mężczyzn (% wszystkich zgonów) ~ 9 tys. kobiet (% wszystkich zgonów) % zgonów spowodowane jest chorobą niedokrwienną serca, % udarem mózgu tys. osób jest w wieku poniżej lat tys. roczna liczba zawałów serca w Polsce Prawie milion osób rocznie hospitalizowanych z powodu chorób układu krążenia (% wszystkich hospitalizacji) w tym % choroba wieńcowa

kobiet (% wszystkich zgonów) % zgonów spowodowane jest chorobą niedokrwienną serca, % udarem mózgu tys.

4 Główne przejawy kliniczne miażdżycy Udar mózgu/tia/demencja Choroba wieńcowa (ostre zespoły wieńcowe, stabilna dławica piersiowa) Tętniak aorty Choroba tętnic obwodowych (chromanie przestankowe, krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych)

wieńcowe, stabilna dławica piersiowa) Tętniak aorty

5 Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego Palenie tytoniu Hiperlipidemia Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Katecholaminy Przepływ krwi Dysfunkcja śródbłonka Synteza NO Ekspresja cząsteczek Przepuszczalność Endotelina adhezyjnych

Katecholaminy Przepływ krwi Dysfunkcja śródbłonka

6 Powstawanie zmian miażdżycowych Gromadzenie się lipidów w ścianie naczyniowej Rekrutacja leukocytów monocyty -> makrofagi -> komórki piankowate mediatory zapalenia (makrofagi, limfocyty T) Migracja i proliferacja miocytów mięśni gładkich oraz fibroblastów Wytwarzanie macierzy pozakomórkowej Mineralizacja blaszek miażdżycowych

zapalenia (makrofagi, limfocyty T) Migracja i proliferacja miocytów mięśni

7 Zmiany miażdżycowe - już w młodym wieku ASSOCIATION BETWEEN MULTIPLE CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND ATHEROSCLEROSIS IN CHILDREN AND YOUNG ADULTS GERALD S. BERENSON, M.D. et al, FOR THE BOGALUSA HEART STUDY

ATHEROSCLEROSIS IN CHILDREN AND YOUNG ADULTS GERALD

8 Inicjacja zapalenia w ścianie naczynia Monocyt Toczenie Ścisła adhezja Komórki śródbłonka Migracja Receptor zmiatający Intima P-selektyna E-selektyna VCAM- ICAM- MCP- CCR- oxldl M-CSF Makrofag CD CD SR-A Media

Receptor zmiatający Intima P-selektyna E-selektyna

9 Rozwój blaszki miażdżycowej Komórki piankowate acieczenie lipidowe Zmiana przejściowa Blaszka miażdżycowa Blaszka włóknista iestabilna/pęknięta blaszka Stary HC et al. Circulation 99;9:-7.

10 Rola komórek zapalnych i metaloproteinaz w destabilizacji blaszek miażdżycowych

11 Powikłania zmian miażdżycowych Zwężenie naczynia -> objawy niedokrwienia Krytyczne zwężenie/zamknięcie naczynia -> martwica niestabilne blaszki miażdżycowe zakrzepica na powierzchni pękniętej blaszki Zmiany miażdżycowe i skrzepliny = materiał zatorowy Pęknięcie naczynia -> krwawienie

niestabilne blaszki miażdżycowe zakrzepica na powierzchni pękniętej

12 Przewidywanie ryzyka sercowonaczyniowego: stare i nowe czynniki ryzyka Ryzyko sercowo-naczyniowe Lipidy Nadcisnienie Cukrzyca Czynniki behawioralne Hemostaza Zakrzepica Zapalenie Czynniki Genetyczne

13 Czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych Niezależne od pacjenta: wiek płeć obciążający wywiad rodzinny przedwczesna menopauza Zależne od pacjenta: zaburzenia lipidowe (LDL, HDL, TG ) nadciśnienie tętnicze palenie tytoniu cukrzyca otyłość mała aktywność fizyczna dieta (tłuszcze nasycone, cholesterol, kalorie) nadmierne spożycie alkoholu

lipidowe (LDL, HDL, TG ) nadciśnienie tętnicze palenie tytoniu cukrzyca otyłość mała

14 Środowisko Nieprawidłowa dieta Brak aktywności fizycznej Stres Palenie tytoniu Miażdżyca Czynniki genetyczne Czynniki ryzyka choroby Nadciśnienie Hiperlipidemia Otyłość Cukrzyca Choroby układu sercowo-naczyniowego

genetyczne Czynniki ryzyka choroby Nadciśnienie

15 Czynniki ryzyka w Polsce NATPOL III PLUS: ROK hypercholesterolemia % nadciśnienie tętnicze palenie 9% % nadwaga i otyłość % aktywność fizyczna MINIMALNA!!! wiedza nt. prewencji MINIMALNA!!! % % % % % % %

16 Zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu a ryzykiem choroby wieńcowej Framingham Study (n=9) Seven Countries Study CHD indications per 7 CHD mortality rates (%) Northern Europe Southern Europe, Mediterranean United States Serbia Southern Europe, Inland Japan Serum cholesterol (mg/ ml) Serum cholesterol (mg/dl) Każdy wzrost stężenia cholesterolu o % wiąże się ze wzrostem ryzyka choroby wieńcowej o %

Mediterranean United States Serbia Southern Europe, Inland Japan - - - 9 9 7 7 Serum cholesterol (mg/

17 Kto jest beneficjentem picia alkoholu? Umieralność Wino ml Piwo ml Wódka ml Ilość wypijanego alkoholu

18 Alkohol a miażdżyca umiarkowane spożycie - spadek ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z abstynentami lub pijącymi dużo francuski paradoks - Francuzi jedzą dość dużo tłuszczów nasyconych, ale piją też dużo wina - ryzyko sercowonaczyniowe podobne jak w krajach śródziemnomorskich, mniejsze niż w USA czerwone wino czy każdy alkohol? mężczyźni do j./tydz., kobiety do j./tydz. ( jedn. = g etanolu), nie kumulować spożycia ch. wieńcowa nadciśnienie kardiomiopatia ch. wątroby być może chodzi nie o samo spożycie alkoholu, ale o styl życia

śródziemnomorskich, mniejsze niż w USA czerwone wino czy każdy alkohol? mężczyźni do j./tydz., kobiety do j./tydz. ( jedn.

19 Związek kofeiny z nadciśnieniem coca-cola tak, kawa nie Nurses' Health Study (97 i 989),9 uczestników Brak związku wzrostu ryzyka NT z kofeiną w kawie - trend w kierunku redukcji ryzyka o 7% do % u pijących filiżanki kawy/dz. Coca-cola - wzrost ryzyka o 8% do % u kobiet pijących szklanki /dz. Winkelmayer WC et al. JAMA.

kierunku redukcji ryzyka o 7% do % u pijących filiżanki kawy/dz.

20 HRT a miażdżyca badania epidemiologiczne i obserwacyjne - korzyść z HRT brak potwierdzenia korzyści z HRT w randomizowanych próbach klinicznych - badania HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study), WHI (Women s Health Initiative) - brak wpływu HRT na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych - badanie ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial) - brak korzyści z HRT w ocenie angiograficznej (MLD)

WHI (Women s Health Initiative) - brak wpływu HRT na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych -

21 Badanie HERS: HRT nie zmniejsza ryzyka zawałów serca i zgonów naczyniowych Estrogen-Progestin* Placebo Incidence (%) (,7) (,) (,) (,9) (,) () Log rank P=.9. *. mg conjugated equine estrogens plus. mg medroxyprogesterone acetate. Hulley S et al. JAMA. 998;8:-. Follow-up, yr (No. at risk)

22 Czynniki ryzyka zawału serca badanie INTERHEART Palenie tytoniu Cukrzyca Nadciśnienie Otyłość brzuszna Czynniki psychologiczne Owoce/warzywa Wysiłek fizyczny Alkohol ApoB/APoA K M K M K M K M K M K M K M K M K M Iloraz szans (99% CI), Yusuf S i wsp. Lancet ; : 97

23 Nowe czynniki/wskaźniki ryzyka miażdżycy Homocysteina Fibrynogen Upośledzenie fibrynolizy (tpa, PAI-) Reaktywność płytek (agregacja ) Nadkrzepliwość (mutacja GA genu protrombiny) Lipoproteina(a) Małe gęste LDL Markery zapalenia (CRP, IL-, ICAM- itd.)

24 Markery i cytokiny zapalne TNFα ICAM- IL- selektyna P CRP

25 CRP a ryzyko zawału - uzupełniająca wartość predykcyjna w stosunku do stężenia cholesterolu,, Relative Risk,,,, High Medium High Medium Low Low Total Cholesterol:HDL Ratio Ridker. Circulation. 998;97:7

26 PRAWDOPODOBIEŃSTWO INCYDENTU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄGU LAT ZALEŻNIE OD CZYNNIKÓW RYZYKA Prawdopodobieństwo (%) Średnie ryzyko Badanie Framingham SBP - mmhg Cholesterol - mg% - HDL-C - mg% - - Cukrzyca Palenie papierosów LVH (ekg) Kannel et al., Am J Hypertens

27 Ryzyko choroby wieńcowej w zespole metabolicznym Cukrzyca,8 Nadciśnienie 9 Dyslipidemia Framingham Study

28 Ocena wczesnego stadium miażdżycy Markery laboratoryjne (oznaczane we krwi) - ryzyko populacyjne Metody nieinwazyjnego obrazowania naczyń krwionośnych - ryzyko indywidualne Testy czynności śródbłonka Badania genetyczne

29 Obrazowanie naczyń i blaszek miażdżycowych Metody inwazyjne (koronarografia, IVUS, angioskopia) Metody nieinwazyjne - USG - TEE - CT - MRI

30 PREWENCJA PIERWOTNA I WTÓRNA Miażdżyca naczyń wieńcowych Miażdżyca pozawieńcowa PREWENCJA WTÓRNA Miażdżyca bezobjawowa Liczne czynniki ryzyka miażdżycy PREWENCJA PIERWOTNA Grupa małego ryzyka

31 Priorytety prewencji wg ESC () Jawna choroba układu sercowo-naczyniowego Duże ryzyko u osoby bez objawów CVD - -letnie ryzyko zgonu CVD % (lub ekstrapolowane do wieku lat) - nasilone pojedyncze czynniki ryzyka (TC mg/dl, LDL mg/dl, RR 8/ mm Hg) - cukrzyca typu II lub cukrzyca typu I z mikroalbuminurią Bliscy krewni osób z przedwczesną CVD, rodzinną dyslipidemią lub szczególnie dużym ryzykiem CVD Wszyscy inni pacjenci zgłaszający się do lekarza

32 Ocena ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w perspektywie -letniej (SCORE) <% -% Kobiety Niepalące Palące Mężczyźni Niepalący Palący 8 8 Wiek Skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) % -% % % <% Skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) Cholesterol (mmol/l)

33 Zalecenia w prewencji pierwotnej zaprzestanie palenia tytoniu (czynnego i biernego) zdrowa dieta tłuszcze nasycone sól kuchenna owoce, warzywa produkty pełnoziarniste (błonnik) ryby morskie (omega-) niskotłuszczowe produkty mleczne inne: orzechy, czekolada małe spoŝycie alkoholu aktywność fizyczna min umiarkowanego wysiłku -7 dni w tygodniu normalizacja masy ciała (BMI 8,- kg/m )

34 Zalecenia w prewencji pierwotnej Metody niefarmakologiczne i farmakoterapia: kontrola ciśnienia tętniczego < /9 mmhg (cukrzyca, choroba nerek: < /8 mmhg) leczenie zaburzeń lipidowych LDL < - mg/dl, TG < mg/dl HDL > mg/dl M, > mg/dl K dobra kontrola cukrzycy FPG mg/dl, HbAc,%) kwas acetylosalicylowy -letnie ryzyko > -%, ADA: cukrzyca czynnik ryzyka

35 Leki, które nie działają Hormonalna terapia zastępcza badania HERS, WHI Beta-karoten i witamina A badanie CARET: wzrost ryzyka raka płuc u palaczy, zwłaszcza kobiet Witamina E i witamina C badania GISSI, HOPE, CHAOS, HPS i inne Kwas foliowy witamina B witamina B badania VISP, HOPE-, NORVIT

36 Polypill statyna (np. atorva mg, simva mg) leki hipotensyjne (np. tiazyd beta-adrenolityk inhibitor ACE) w połowie standardowej dawki kwas acetylosalicylowy (7 mg) kwas foliowy (,8 mg) kaŝda osoba w wieku lat kaŝda osoba z chorobą układu sercowo-naczyniowego incydenty wieńcowe - RR 88% (8-9) udary mózgu - RR 8% (7-87) Wald NJ, Law MR. BMJ ; : 9

37 POLYMEAL lepsze niŝ Polypill? ml/dz g/dz g/dz g x/tydz,7 g/dz 8 g/dz RR 7% (-8) Franco OH, Bonneux L, de Laet C et al. BMJ ; 9: 7

38 Podsumowanie Choroby układu sercowo-naczyniowego są największym problemem medycznym W prewencji pierwotnej najwaŝniejsza jest globalna ocena ryzyka W prewencji wtórnej kaŝdy ma duŝe ryzyko Cukrzyca = prewencja wtórna Modyfikacja stylu Ŝycia w populacji ogólnej Agresywne leczenie czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia) Edukacja społeczeństwa

Podobne dokumenty

Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

Ocena ryzyka sercowo naczyniowego w praktyce Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu 2018-03-15 Czym jest ryzyko sercowo naczyniowe? Ryzyko sercowo-naczyniowe to