Stabilna choroba wieńcowa

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Stabilna choroba wieńcowa"

Eugeniusz Kwiecień
7 lat temu
Przeglądów:

1 Stabilna choroba wieńcowa dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC Wytyczne ESC postępowania w stabilnej dławicy piersiowej

2 2

3 Epidemiologia Europa: / Około 5 / nowych przypadków / rok Czynnik wieku Kobiety Mężczyźni 10-15% 10-20% % 0,1-1% wiek

4 Choroba niedokrwienna serca 4 ChNS Jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.

5 Stabilna choroba wieńcowa 5 Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych, najczęstsza przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Stabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy. Zespół kliniczny bólu w klatce piersiowej (lub jego równoważnika) z powodu niedokrwienia m. sercowego, wywołanego wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą m. sercowego.

Stabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

6 Rozwój blaszki miażdżycowej Komórki piankowate Nacieczenie lipidowe Zmiana przejściowa Blaszka miażdżycowa Blaszka włóknista Niestabilna/pęknięta blaszka Dysfunkcja śródbłonka 1-2 dekada 3. dekada Od 4. dekady Wzrost poprzez akumulację lipidów SMC / kolagen - zaburzenia Incydenty zakrzepowe Stary HC et al. Circulation 1995;92:

Dysfunkcja śródbłonka 1-2 dekada 3. dekada Od 4.

7 Stabilna choroba wieńcowa 7 1. Stabilne zespoły wieńcowe a. Dławica piersiowa stabilna b. Sercowy zespół X c. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi zwężenie światła tętnicy w czasie skurczu mięśnia sercowego

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami

8 Stabilna choroba wieńcowa 8 Diagnostyka obejmuje ocenę kliniczną, badania laboratoryjne oraz specjalistyczne badania kardiologiczne.

9 Stabilna choroba wieńcowa 9 Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach Lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia, zwykle umiejscowiony zamostkowo może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion, lewej ręki; może być zlokalizowany w nadbrzuszu Wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny Trwa kilkadziesiąt sekund, do kilku minut Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu po odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny, zwykle w ciągu 1-3 minut (reakcja na NTG nie jest swoista dla dławicy piersiowej i może występować również, gdy ból jest związany z chorobą przełyku) Bólowi mogą towarzyszyć: poty, uczucie lęku

przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny Trwa kilkadziesiąt sekund, do kilku minut Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu po odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny,

10 Stabilna choroba wieńcowa 10 Uwzględniając trzy cechy bólu można rozpoznać a. Typowy ból dławicowy (spełnia 3 kryteria) b. Nietypowy ból dławicowy (spełnia 2 kryteria) c. Ból niedławicowy (spełnia 1 kryterium lub żadne)

11 Stabilna choroba wieńcowa -ocena kliniczna 11

12 Algorytm diagnostyki

13 Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Mężczyźni Wiek Angina typowa Angina atypowa ból niewieńcowy % 29% 18% % 38% 25% % 49% 34% % 59% 44% % 69% 54% >80 93% 78% 65%

niewieńcowy 30-39 59% 29% 18% 40-49 69% 38% 25%

14 Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Kobiety Wiek Angina typowa Angina atypowa % 10% 5% % 14% 8% ból niewieńcowy % 20% 12% % 28% 17% % 37% 24% >80 76% 47% 32%

10% 5% 40-49 37% 14% 8% ból niewieńcowy 50-59 47%

15 Algorytm diagnostyki

16 Algorytm diagnostyki 16 PChW pośrednie 15-85%: -niskie/małe 15-65% -umiarkowane 66-85%

17 Stabilna choroba wieńcowa 17 PTP >85% => wysokie PChW, badania inwazyjne PTP <15% => niskie PChW, inna przyczyna bólów Pośrednie PTP umiarkowane 15-85%: diagnostyczne testy nieinwazyjne obciążeniowe z oceną rozległości niedokrwienia PTP pośrednie niskie =>CTA (wysoka NPV ch. wieńcowej) PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem CTA Computed Tomography Angiography NPV negative prognostic value

obciążeniowe z oceną rozległości niedokrwienia PTP pośrednie niskie =>CTA (wysoka NPV ch.

18 Stabilna choroba wieńcowa 18 Badania laboratoryjne można ogólnie podzielić na takie, które dostarczają informacji na temat możliwych przyczyn niedokrwienia, są przydatne w identyfikacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych schorzeń oraz służą do oceny rokowania. morfologia krwi na czczo stężenie glukozy, HbA1c, ew. OGTT frakcje lipidowe klirens kreatyniny Hormony tarczycy i markery martwicy wg klinicznego uzasadnienia

sercowo-naczyniowego i innych schorzeń oraz służą do oceny rokowania.

19 Stabilna choroba wieńcowa 19 EKG spoczynkowe obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do linii izoelektrycznej lub skośne w dół płaski, dwufazowy lub ujemny załamek T Dodatkowo w EKG można spodziewać się: cech przerostu lewej komory zaburzeń rytmu serca cech przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego

ujemny załamek T Dodatkowo w EKG można spodziewać się: cech przerostu lewej

20 Stabilna choroba wieńcowa 20 Chorzy ze stabilną dławicą, którzy mają nieprawidłowości w spoczynkowym EKG: cechy przebytego zawału, LBBB, blok przedniej wiązki lewej odnogi, LVH, blok przedsionkowo-komorowy II lub IIIst. lub migotanie przedsionków są w grupie podwyższonego ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami z prawidłowym EKG.

blok przedsionkowo-komorowy II lub IIIst.

21 Stabilna choroba wieńcowa 21 Próba wysiłkowa Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U osób zdrowych pokrywa je zwiększony przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. U chorych z niewydolnością wieńcową istnieje pewien krytyczny poziom obciążenia wysiłkiem, powyżej którego dalsze zapotrzebowanie na tlen nie może być pokryte, a w zapisie EKG pojawiają się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.

22 Stabilna choroba wieńcowa 22 KRYTERIA WYNIKU DODATNIEGO: poziome lub skośne do dołu obniżenie odc. ST 1 mm uniesienie odc. ST 1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowego zał. Q (nie dotyczy V1 i avr) objawy kliniczne

23 Stabilna choroba wieńcowa 23 Obrazowe próby obciążeniowe Najbardziej uznanymi technikami obrazowania obciążeniowego są: echokardiografia oraz scyntygrafia perfuzyjna. Obie mogą być stosowane w połączeniu z wysiłkiem fizycznym lub stymulacją farmakologiczną.

24 Stabilna choroba wieńcowa 24

25 Stabilna choroba wieńcowa 25 Koronarografia jest podstawowym badaniem obrazowym u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala: określić opcje terapeutyczne (leczenie zachowawcze lub rewaskularyzacja mięśnia sercowego) rokowanie

26 WNIOSKI praktyczne 1. TK tętnic wieńcowych jest dla pacjentów pośredniego ryzyka ChW - wysoka wartość wykluczająca obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych - ocena calcium score 2. KORONAROGRAFIA jest metodą z wyboru dla pacjentów wysokiego ryzyka ChW, umożliwiającą jednoczesne wykonanie zabiegu terapeutycznego.

27 Cele leczenia chorych ze stabilną dławicą piersiową 27 zniesienie dolegliwości - przez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowymtym samym wydłużenie przeżycia

28 LDL-C <100 mg/dl, <70 mg/dl (gdy ryzyko CV >2%/rok) RR <140/90 mmhg lub <140/85 mmhg, gdy DM <130/85 gdy nefropatia TG 200 mg/dl to non-hdl-c <130 mg/dl BMI kg/m² Rzucenie palenia tytoniu Wysiłek min/d, 7x w tyg. Kwasy omega-3 Szczepienia p.grypie P.płytkowe/p.zakrzepowe Blokery RAA: ACEi, ARB, ARA, Β-blokery HbA1c<7%

29 Leczenie stabilnej CAD 29

30 Leczenie 30 Sercowy zespół X niedokrwienie w próbach obciążeniowych, koronarografia z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych leczenie przeciwdławicowe (nitraty, B-blokery, antagoniści kanału wapniowego) Mostki mięśniowe rozpoznanie na podstawie koronarografii bóle wysiłkowe B-blokery, azotany przeciwwskazane Rokowanie pomyślne

Podobne dokumenty

Prof. Hanna Szwed. Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki?

Prof. Hanna Szwed. Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki? Prof. Hanna Szwed Chory ze stabilną chorobą wieńcową - jak rozpoznać, - czy zawsze test obciążeniowy, ale jaki? Warszawa, 2015 Rozpoznanie stabilnej choroby wieńcowej i ocena ryzyka Etap 1 Kliniczna ocena