Ocena zachowania się stężeń markerów obrotu kostnego: osteokalcyny, PINP i β-ctx u chorych na raka piersi, płuca i prostaty

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2011 Volume 47 Number Praca oryginalna Original Article Ocena zachowania się stężeń markerów obrotu kostnego: osteokalcyny, PINP i β-ctx u chorych na raka piersi, płuca i prostaty Evaluation of bone markers: osteocalcin, PINP and β-ctx in patients with breast, lung and prostate cancer Maria Kowalska 1, Małgorzata Fuksiewicz 1, Beata Kotowicz 1, Tadeusz Pieńkowski 2, Anna Janowicz-Żebrowska 3, Wiesław Lasota 3, Paweł Wiechno 4, Tomasz Demkow 4, Janina Kamińska 1 1 Zakład Markerów Nowotworowych, 2 Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, 3 Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, 4 Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Streszczenie Celem pracy było zbadanie, czy markery kościotworzenia OC, PINP i marker resorpcji β-ctx mogą być pomocne w ocenie stanu układu kostnego u chorych na raka piersi, płuca i prostaty. Materiał: badaniami objęto 536 chorych w tym: 178 chorych na raka piersi, 157 na raka płuca i 201 chorych na raka prostaty. W badanej grupie stwierdzono przerzuty do kości u 235 chorych. U wszystkich badanych oznaczano w surowicy krwi stężenia markerów obrotu kostnego i standardowych markerów nowotworowych. Wyniki: w badanej grupie chorych zarówno bez przerzutów jak i z potwierdzonymi przerzutami do układu kostnego, obserwowano dwukierunkowe zmiany stężeń markerów obrotu kostnego. U chorych z przerzutami obserwowano najczęściej podwyższone stężenia PINP i β-ctx. Stężenia PINP i β-ctx u chorych na raka piersi korelowały ze stężeniami CA 15.3 i CEA, u chorych na raka płuca ze stężeniami CYFRY 21.1, a u chorych na raka prostaty narastającym stężeniom PSA towarzyszył wzrost wszystkich badanych markerów obrotu kostnego. Wnioski: Markery obrotu kostnego oznaczane łącznie ze standardowymi markerami nowotworowymi, typowymi dla danej lokalizacji nowotworu, mogą być pomocne w ocenie stanu układu kostnego. Summary Background: Eearly detection of metastatic spread to the bones, common in patients with breast, lung and prostate cancers, is necessary for the better management of these patients. We examined serum levels of standard tumour markers and bone formation markers, procollagen I N-terminal propeptide (PINP) and osteocalcin (OC), as well as bone resorption marker, C-terminal cross-linked telopeptide of type I collagen (β-ctx) in patients without and with bone metastases. Materials and Methods: sera of 536 patients with breast, lung and prostate cancer, 235 with bone metastases and 301 with no evidence of metastases, were examined. Concentrations of CEA, CA 15.3 and PSA were determined using the Abbott Instruments System, and of bone markers and CYFRA 21.1 with the Roche kits. Results: In breast, lung and prostate cancer patients, with and without confirmed bone metastases, the levels of bone turnover markers were both increased and decreased. In patients with bone metastases, an increase of serum PINP and β-ctx concentrations was most often. In breast cancer patients, PINP and β-ctx concentrations correlated with CA 15.3 and CEA, while in lung cancer patients with CYFRA In metastatic prostate cancer patients the levels bone markers increased with PSA concentrations. Conclusions: Bone turnover markers measured along with the standard tumor markers may be useful for the assessment of bone involvement in cancer patients. Słowa kluczowe: Osteokalcyna, PINP, β-ctx, rak piersi, rak płuca, rak prostaty Key words: Osteokalcin, PINP, β-ctx, breast cancer, lung cancer, prostate cancer 397

2 Ocena zachowania się stężeń markerów obrotu kostnego: osteokalcyny, PINP i β-ctx u chorych na raka piersi... Wstęp U chorych na nowotwory złośliwe, obserwowana destrukcja układu kostnego, może być związana bezpośrednio z chorobą nowotworową, jak również z ubocznym efektem stosowanego leczenia. W pewnych lokalizacjach nowotworu, komórki nowotworowe wykazują szczególne predyspozycje do tworzenia przerzutów w mikrośrodowisku tkanki kostnej. Z taką lokalizacją przerzutów spotykamy się najczęściej w czasie progresji u chorych na raka piersi, płuca oraz u chorych na raka prostaty. Zagnieżdżone komórki nowotworowe uwalniają szereg czynników, które poprzez system RANK/ RANKL/OPG prowadzą do wzmożonej aktywności osteoklastów lub osteoblastów, czego efektem są zmiany o charakterze osteolitycznym lub osteoblastycznym. Zmiany osteolityczne u chorych na raka piersi i płuca, związane są między innymi z uwalnianiem PTHrP, IL-1, IL-6, IL-8, TNF, M-CSF [5, 15]. Natomiast powstawanie przerzutów osteoblastycznych, jest wynikiem stymulacji osteoblastów, między innymi poprzez TGF-β, FGF, VEGF, IGF i IL-6 [8, 11, 13]. Nadmierna aktywacja osteoklastów i osteoblastów z zaburzoną równowagą pomiędzy resorpcją a kościotworzeniem, prowadzi do ciągłego uwalniania z macierzy kostnej licznych czynników wzrostu, warunkujących rozprzestrzenianie się choroby i dalsze postępujące uszkodzenia struktury kości. Mechanizm ten zwany błędnym kołem prowadzi do tzw. skeletal related events (SRE) - patologicznych złamań, ucisków kręgów i silnego bólu [2]. Wystąpienie incydentów SRE jest złym czynnikiem prognostycznym, dlatego konieczna jest jak najwcześniejsza identyfikacja chorych z przerzutami do układu kostnego. W diagnostyce przerzutów do kości stosowane techniki obrazowe, mimo że odznaczają się wysoką czułością, to jednak ich swoistość jest niezadowalająca. Poznanie metabolizmu tkanki kostnej, w tym syntezy i degradacji kolagenu typu I było wskazaniem do poszukiwania nowej grupy markerów obrotu kostnego związanych z aktywnością osteoblastów lub osteoklastów. Zmiany stężeń markerów obrotu kostnego nie należą do objawów patognomonicznych konkretnej jednostki chorobowej, występując w różnych chorobach odzwierciedlają dynamikę procesów metabolicznych zachodzących w tkance kostnej. Zakładano, że pomiar ich stężeń łącznie ze standardowymi markerami nowotworowymi, mógłby być pomocny we wstępnej diagnostyce przerzutów do układu kostnego. Celem pracy było zbadanie, czy markery kościotworzenia OC, PINP i marker resorpcji β-ctx mogą być pomocne w ocenie stanu układu kostnego u chorych na raka piersi, płuca i prostaty. Materiał i metody Badaniami objęto 536 chorych w tym: 178 chorych na raka piersi, w wieku od lat (mediana 59 lat), 157 na raka płuca, w wieku od lat (mediana 59 lat) i 201 chorych na raka prostaty, w wieku od lat (mediana 68 lat), W badanej grupie stwierdzono przerzuty u 235 chorych w tym: u 78 chorych na raka piersi, 63 chorych na raka płuca i u 94 na raka prostaty. U wszystkich badanych chorych oznaczano w surowicy krwi stężenia markerów obrotu kostnego OC, PINP i β-ctx oraz stężenia standardowych markerów nowotworowych tj. u chorych na raka piersi - CA 15.3 i CEA, u chorych na raka płuca - CEA i CYFRY 21.1, a u chorych na raka prostaty - PSA. Stężenia markerów obrotu kostnego i CYFRY 21.1 oznaczano zestawami firmy Roche Diagnostics, metodą elektrochemiluminescencji ECLIA, a stężenia CA 15.3, CEA i PSA metodą chemiluminescencji (CMEIA) w systemie Architect i2000sr, zestawami firmy Abbott Diagnostics. Do obliczeń statystycznych stosowano test Mann-Whitney a, Kruskala-Wallis a i współczynnik korelacji rang Spearmana. Analizę użyteczności diagnostycznej badanych parametrów oceniano w oparciu o krzywe ROC i test Wilcoxona. W celu eliminacji wpływu wieku i płci na stężenia markerów obrotu kostnego, wyniki oznaczeń zostały przeliczone na SDS (standard deviation scores). Normalność rozkładów zmiennych szacowano za pomocą testów zgodności Shapiro-Wilka i Kołmogorowa-Smirnowa. Wartości SDS, czyli normalizację na średnią i odchylenie standardowe grupy odniesienia, obliczono wg wzoru: x i - wartość zmiennej dla danego pacjenta, x s - średnia dla grupy odniesienia, SD - odchylenie standardowe dla grupy odniesienia. Do obliczeń SDS wykorzystano wyniki badań rozkładu stężeń markerów obrotu kostnego w populacji polskiej, stanowiącej pulę referencyjną, uzyskane w ramach programu EPOLOS, w Zakładzie Biochemii i Medycyny Eksperymentalnej Centrum Zdrowia Dziecka [7, 14]. Wyniki Chore na raka piersi U 100 chorych bez przerzutów do kości stwierdzono podwyższone lub obniżone stężenia badanych markerów kostnych, odpowiednio: OC-37%, PINP-36% i β-ctx-31%. U tych chorych obserwowano najczęściej obniżone stężenia markerów. Natomiast u 78 chorych z przerzutami były najczęściej podwyższone stężenia PINP (Tab. I). U chorych, u których stwierdzono obecność przerzutów do kości wykazano istotnie wyższe SDS PINP i SDS β-ctx, w porównaniu z ich wartościami u chorych bez przerzutów (p<0,00001) (Ryc. 1). Wykazano identyczną korelację pomiędzy stężeniami CA 15.3 a SDS PINP i β-ctx (R=0,65; p<0,00001) oraz między stężeniami CEA a SDS PINP (R=0,37; p<0,002) i β-ctx (R=0,45; p<0,001). Stwierdzono również, że u 42 chorych z licznymi przerzutami, wartości SDS PINP (p<0,001), β-ctx (p<0,027) i stężenia CA 15.3 (p<0,004) były znamiennie wyższe w porównaniu z ich wartościami u 14 chorych, u których stwierdzono obecność przerzutów pojedynczych. Na podstawie analizy krzywych ROC, spośród markerów obrotu kostnego, największą wartość pola pod krzywą wyka- 398

3 M. Kowalska i inni Tabela I. Odsetek chorych na raka piersi, płuca i prostaty z podwyższonymi/ obniżonymi stężeniami markerów obrotu kostnego, w zależności od braku lub obecności przerzutów do kości. LOKALIZACJA OC % PINP % β-ctx % Pierś bez przerzutów podwyższone obniżone przerzuty podwyższone obniżone Płuca bez przerzutów podwyższone obniżone przerzuty podwyższone obniżone Prostata bez przerzutów podwyższone obniżone przerzuty podwyższone obniżone Czułość 100-swoistość Rycina 2. Krzywa ROC dla SDS markerów obrotu kostnego β-ctx, OC, PINP i standardowego markera CA 15.3 u chorych na raka piersi. Porównując zachowanie się wartości SDS markerów kostnych w grupie 63 chorych z przerzutami do kości vs bez przerzutów, stwierdzono istotne wyższe SDS β-ctx (p<0,015) i istotnie niższe OC (p<0,010) u chorych z przerzutami (Ryc. 3). Rycina 3. Rozkład wartości i median SDS OC i β-ctx u chorych na raka płuca w zależności od braku lub obecności przerzutów do kości. Rycina 1. Rozkład wartości i median SDS PINP i β-ctx u chorych na raka piersi, w zależności od braku lub obecności przerzutów do kości. zano dla SDS β-ctx (AUC= 0,869) podobnie jak dla CA 15.3 (AUC=0,871). Pola powierzchni AUC dla SDS PINP i SDS OC wynosiły odpowiednio: 0,739, 0, 604. Porównując wartości AUC wykazano istotne różnice pomiędzy polami pod krzywymi ROC dla SDS β-ctx a SDS OC (p<0,000) i SDS PINP (p<0,000) oraz dla CA 15.3 a SDS PINP (p<0,001) i SDS OC (p<0,000) (Ryc. 2). Chorzy na raka płuca U 94 chorych bez przerzutów do kości stwierdzono, podwyższone lub obniżone stężenia badanych markerów kostnych, odpowiednio: PINP-35%, OC-22% i β-ctx 22%. Spośród badanych markerów stężenia OC były najczęściej obniżone zarówno u chorych bez przerzutów jak i z przerzutami (Tab. I). Nie wykazano zależności pomiędzy wartościami SDS markerów kostnych u 23 chorych z pojedynczymi przerzutami vs 40 chorych z licznymi przerzutami. Oceniając zależność pomiędzy wartościami SDS markerów kostnych a stężeniami CEA i CYFRY 21.1 wykazano tylko korelację pomiędzy stężeniami CYFRY 21.1 a β-ctx i PINP otrzymując taki sam współczynnik korelacji dla obu markerów (R=0,45; p<0,0002). Pola powierzchni pod krzywymi ROC miały podobne wartości dla wszystkich oznaczanych markerów kostnych i wynosiły, dla SDS: β-ctx - 0,626, OC - 0,649 i PINP - 0,544. Największą wartość miało pole powierzchni pod krzywą ROC dla CYFRY ,780. Różnice potwierdzone statystycznie obserwowano tylko pomiędzy polem powierzchni CYFRY 21.1 a SDS markerów obrotu kostnego, odpowiednio: PINP (p<0,000), β-ctx (p<0,002) i OC (p<0,028). Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy powierzchniami pól oznaczanych markerów kostnych (Ryc. 4). 399

4 Ocena zachowania się stężeń markerów obrotu kostnego: osteokalcyny, PINP i β-ctx u chorych na raka piersi... Czułość Największą wartość pola powierzchni pod krzywą ROC wykazano dla SDS PINP - 0,760. Natomiast pola powierzchni AUC dla SDS β-ctx i OC oraz dla stężeń PSA wynosiły odpowiednio: 0,706 i 0,680 oraz 0,668. Obserwowano istotne różnice pomiędzy powierzchniami pól: PSA a SDS: PINP (p<0,044), β-ctx a OC (p<0,031) oraz PINP i OC (p<0,004 (Ryc. 6). 100-swoistość Rycina 4. Krzywa ROC dla SDS markerów obrotu kostnego β-ctx, OC, PINP i standardowego markera Cyfra 21.1 u chorych na raka płuca. Czułość Chorzy na raka prostaty U 107 chorych bez przerzutów do kości obserwowano podobnie jak w wyżej opisanych lokalizacjach nowotworu, podwyższone lub obniżone stężenia badanych markerów kostnych OC - 9%, β-ctx - 11% i PINP - 30%. Stężenia PINP w tej grupie chorych były najczęściej obniżone, a u chorych z przerzutami najczęściej podwyższone (Tab. I). W grupie 94 chorych z przerzutami do kości wykazano istotnie wyższe wartości SDS wszystkich badanych markerów: PINP (p<0,00001), β-ctx (p<0,000001) i OC (p<0,001) w porównaniu z ich wartościami u chorych bez przerzutów (Ryc. 5). Wykazano, że u 67 chorych z licznymi przerzutami SDS: PINP (p<0,0001), β-ctx (p<0,002), OC (p<0,003) i stężenia PSA (p<0.003) były istotnie wyższe niż u 14 chorych, u których stwierdzono przerzuty pojedyncze. U chorych z przerzutami do kości wykazano korelacje pomiędzy standardowym markerem nowotworowym PSA a SDS: PINP (R=0,54; p<0,000001), OC (R=0,34; p<0,001) i β-ctx (R=0,24; p<0,028). Rycina 5. Rozkład wartości i median SDS PINP, β-ctx i OC u chorych na raka prostaty w zależności od braku lub obecności przerzutów do kości. 100-swoistość Rycina 6. Krzywa ROC dla SDS markerów obrotu kostnego β-ctx, OC, PINP i standardowego markera PSA u chorych na raka prostaty. Dyskusja Dynamika metabolizmu tkanki kostnej związana jest z wiekiem i płcią. W okresie wzrostu, przeważa proces kościotworzenia, zapewniający osiągnięcie prawidłowej masy układu kostnego. Po osiągnięciu szczytowej masy kostnej, przebudowa wewnętrzna tkanki kostnej, odbywa się tylko w określonych miejscach szkieletu, które nazywamy jednostkami przebudowy kości. Zachodzący w tych miejscach proces resorpcji i kościotworzenia, związany jest z naprawą mikrouszkodzeń. Z wiekiem, dochodzi do utraty masy tkanki kostnej, a na dynamikę tych zmian mają wpływ choroby towarzyszące okresowi starzenia. Ujemny bilans układu kostnego, zostaje dodatkowo obciążony, często występującymi w tym okresie chorobami nowotworowymi. U chorych na nowotwory złośliwe, układ kostny jest uszkadzany nie tylko przez bezpośrednie działanie cytostatyków, ale również pośrednio, przez celowe wyłączanie funkcji gonad. W czasie progresji choroby, przerzuty do układu kostnego, są dodatkowym oprócz osteoporozy wtórnej, czynnikiem destrukcyjnym układu kostnego. Wprowadzanie nowych schematów leczenia choroby podstawowej, jak również nowych leków wykazujących działanie ochronne na układ kostny, przyczyniło się do badań weryfikujących użyteczność markerów obrotu kostnego u chorych na nowotwory złośliwe. W naszych badaniach, analizowano zachowanie się stężeń markerów obrotu kostnego, również u chorych, u których badania obrazowe nie potwierdziły obecności przerzutów do układu kostnego. W badanej grupie chorych, zarówno bez przerzutów jak i z potwierdzonymi przerzutami, obserwowano podwyższone 400

5 M. Kowalska i inni lub obniżone stężenia markerów obrotu kostnego. U chorych bez przerzutów, na raka piersi i płuca obserwowano nieprawidłowe stężenia wszystkich badanych markerów, natomiast u chorych na raka prostaty tylko sporadycznie nieprawidłowe wartości OC i β-ctx. Stężenia osteokalcyny, uwalnianej również w czasie procesu resorpcji, były obniżone u znacznego odsetka chorych na raka piersi i płuca. Supresję osteoblastów u chorych na raka piersi i prostaty potwierdzały obniżone stężenia PINP. Podobnie u chorych z potwierdzonymi przerzutami do układu kostnego, obserwowano dwukierunkowe zmiany stężeń markerów kostnych. Bez względu na charakter przerzutów osteolityczne/osteoblastyczne, u największego odsetka chorych obserwowano nieprawidłowe wartości stężeń markera kościotworzenia PINP. Stężenia tego markera były podwyższone u większości badanych chorych. Również stężenia β-ctx były podwyższone u wysokiego odsetka chorych z przerzutami do układu kostnego, w tym u wszystkich chorych na raka prostaty. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono prac dotyczących zachowania się stężeń badanych markerów w aspekcie ich obniżonych wartości. Interesującym wydawało się również zbadanie, czy oznaczanie markerów kostnych, może być pomocne przy lokalizacji wznowy choroby, sygnalizowanej wzrostem stężeń standardowych markerów. W wyniku tych badań stwierdzono, że u chorych na raka piersi PINP i β-ctx korelowały ze stężeniami CA 15.3 i CEA, a u chorych na raka płuca, ze stężeniami CYFRY Natomiast u chorych na raka prostaty narastającym stężeniom PSA towarzyszył wzrost obu markerów kościotworzenia, przede wszystkim PINP oraz znacznie słabiej markera resorpcji β-ctx. U wszystkich badanych chorych z przerzutami, bez względu na lokalizację nowotworu obserwowano podwyższone stężenia markerów obrotu kostnego w tym: u chorych na raka piersi PINP i β-ctx, u chorych na raka prostaty wszystkich trzech badanych markerów a u chorych na raka płuca oprócz istotnie wyższych β-ctx stwierdzono również istotnie niższe OC. Spośród wszystkich analizowanych parametrów, najwyższą czułość diagnostyczną wykazano dla β-ctx u chorych na raka piersi, Cyfra 21.1 u chorych na raka płuca i PINP u chorych na raka prostaty. Natomiast kontrowersyjne były wyniki dotyczące wykorzystania markerów kostnych w ocenie rozległości zmian. Zależność pomiędzy wartościami badanych markerów kostnych a rozległością zmian w układzie kostnym obserwowano u chorych na raka piersi i prostaty, nie obserwując takiej zależności u chorych na raka płuca. W piśmiennictwie spotyka się wiele prac, w których autorzy wykazują nie tylko podwyższone stężenia markerów obrotu kostnego u chorych z przerzutami do kości, ale również zależność ich stężeń od rozległości zmian [1, 3, 4, 6, 9, 12]. W ostatnich latach zwrócono szczególną uwagę na możliwość wykorzystania oznaczania markerów kostnych w monitorowaniu leczenia bisfosfonianami chorych z przerzutami do układu kostnego. W chwili obecnej, pojawiają się prace dotyczące oceny skuteczności leczenia, lekami nowej generacji, takimi jak Prolia [10]. Wydaje się, że oznaczanie markerów kostnych może być pomocne w wyborze skutecznej metody leczenia. W praktyce onkologicznej, znacznie mniej uwagi, zwraca się na skutki uboczne stosowanego leczenia, u chorych bez przerzutów do układu kostnego. W naszych badaniach obserwowaliśmy nieprawidłowe stężenia markerów kostnych, również w tej grupie chorych. Stosowane leczenie, jak również ablacja hormonalna u chorych na raka piersi i prostaty, jest również przyczyną niebezpiecznych dla życia incydentów SRE, którym można zapobiec przez wdrożenie leczenia osłaniającego układ kostny. W tej grupie chorych, nie można wykluczyć, że patologiczne wyniki markerów kostnych mogą sygnalizować wystąpienie przerzutów do kości. Reasumując: markery obrotu kostnego oznaczane łącznie ze standardowymi markerami nowotworowymi, typowymi dla danej lokalizacji nowotworu, mogą być pomocne w ocenie stanu układu kostnego. Piśmiennictwo 1. Brasso K, Christensen IJ, Johansen JS i wsp. Prognostic value of PINP, bone alkaline phosphatase, CTX-I, and YKL-40 in patients with metastatic prostate carcinoma. Prostate 2006; 66: Clines GA, Guise TA. Mechanisms and treatment for bone metastases. Clin Adv Hematol Oncol 2004; 2: De la Piedra C, Casto-Errecaborde NA, Traba ML i wsp. Bone remodeling markers in the detection of bone metastases in prostate cancer. Clin Chim Acta 2003; 331: Ebert W, Muley T, Herb KP i wsp. Comparison of bone scintigraphy with bone markers in the diagnosis of bone metastasis in lung carcinoma patients. Anticancer Res 2004; 24: Feeley BT, Liu NQ, Conduah AH i wsp. Mixed metastatic lung cancer lesions in bone are inhibited by noggin overexpression and Rank:Fc administration. J Bone Miner Res 2006; 21: Jukkola A, Bloigu R, Holli K i wsp. Postoperative PINP in serum reflects metastatic potential and poor survival in node-positive breast cancer. Anticancer Res 2001; 21: Karczmarewicz E, Wyszomirski T, Jaworski M i wsp. The EPO- LOS Study Group (2003). Cross-sectional evaluation of bone metabolism in Polish adult population the EPOLOS study. Osteoporosis Int 2003; 14: S7. 8. Kitagawa Y, Dai J, Zhang J i wsp. Vascular endothelial growth factor contributes to prostate cancer mediated osteoblastic activity. Cancer Res 2005; 65: Koopmans N, de Jong IJ, Breeuwsma AJ i wsp. Serum bone turnover markers (PINP and ICTP) for the early detection of bone metastases in patients with prostate cancer: a longitudinal approach. J Urol 2007; 178: Lipton A. Denosumab in Breast Cancer. Curr Oncol 2011; 13: Loberg RD, Logothetis CJ, Keller ET i wsp. Pathogenesis and treatment of prostate cancer bone metastases: targeting the lethal phenotype. J Clin Oncol 2005; 23: Luftner D, Jozereau D, Schildhauer S i wsp. PINP as serum marker of metastatic spread to the bone in breast cancer patients. Anticancer Res 2005; 25: Mundy GR. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer 2002; 2: Pludowski P, Kryskiewicz E, Karczmarewicz E i wsp. Biochemical bone metabolism markers in diagnosis and therapy monitoring of bone disorders standards Standardy Medyczne 2008; 2:

6 Ocena zachowania się stężeń markerów obrotu kostnego: osteokalcyny, PINP i β-ctx u chorych na raka piersi Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis. N Engl J Med 2004; 350: Zaakceptowano do publikacji: Adres do korespondencji: Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie Warszawa, ul. W.K. Roentgena 5 Tel. (22) , faks (22) mkowalska@coi.waw.pl 402