Recenzja rozprawy doktorskiej Mgr Wioletty Dominiki Ferenc Ocena subiektywna bólu u kobiet z chorobą nowotworową piersi

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek Dziekan UJK w Kielcach Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej WSzZ-UJK Recenzja rozprawy doktorskiej Mgr Wioletty Dominiki Ferenc Ocena subiektywna bólu u kobiet z chorobą nowotworową piersi Rozprawa doktorska Mgr Wioletty Dominiki Ferenc Ocena subiektywna bólu u kobiet z chorobą nowotworową piersi zawiera 225 stron maszynopisu, razem z piśmiennictwem i aneksem zawierającym 7 załączników, które są opisane w metodyce. Praca jest bardzo starannie przygotowana pod względem edytorskim, a opracowanie graficzne jest również bardzo interesujące. Układ pracy określony w spisie treści jest akceptowany na Wydziale Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu UM w Lublinie. Z punktu widzenia mojej praktyki akademickiej wydzielanie części teoretycznej i empirycznej (czyli badawczej) wydaje się nieuzasadnione. Ponadto Część metodologiczna nie została zaliczona do części empirycznej. Należy zauważyć, że podział rozprawy na ww części jest podziałem dopuszczalnym i ocena tego problemu jest drugorzędna. Natomiast uważam za niewłaściwe określanie metodyki pracy jako części metodologicznej. Należy się zgodzić, że metodologia jest nauką o metodyce prac (o metodach itp.), a zatem idąc tym tropem, należałoby ten rozdział nazwać Materiał i metodyka. Tego typu nazewnictwo jest powszechnie akceptowane w pracach medycznych. Przechodząc do oceny pracy należy podkreślić, że Wstęp i Część teoretyczna są bardzo obszerne i zajmują 86 stron tekstu. Doktorantka uwypukla znaczenie subiektywnej oceny bólu (bólu psychicznego, somatycznego, bólu społecznego oraz tzw. bólu totalnego) w chorobach nowotworowych wyrażając przekonanie, że badanie wypełni lukę w literaturze medycznej. Część teoretyczna jest starannie przygotowana, ukazuje dobre przygotowanie kandydatki na doktora, do prowadzenia badań naukowych w interesującym Ją obszarze. Autorka zdefiniowała pojęcie raka piersi, omówiła etiologię i czynniki ryzyka raka piersi, objawy kliniczne i rozpoznawanie raka piersi. W tej części pracy nie wyjaśniła zasadności oceny stopnia zaawansowania choroby, co ma podstawowy wpływ na wybór postępowania leczniczego. Natomiast słusznie podkreśliła, że współcześnie jedynym badaniem pozwalającym na rozpoznanie raka piersi i postawienie ostatecznego rozpoznania jest badania histopatologiczne materiału tkankowego pobranego podczas oligobiopsji, biopsji wycięciowej lub tzw. biopsji nacięciowej. Czułość i swoistość biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej nie jest stuprocentowa, stąd też konieczność wykonania badania histopatologicznego, którego zadaniem jest potwierdzenie podejrzenia raka piersi. W dalszych podrozdziałach tej części omówione zostały rodzaje raka piersi. Na str. 20 niezrozumiałe jest zdanie Wskaźniki te

2 mają duże znaczenie rakotwórcze ; chyba Autorce chodziło o znaczenie rokownicze. W dalszej części Autorka omawia zasady współczesnego leczenia raka piersi, ze szczególnym zwróceniem uwagi na chirurgiczne operacje oszczędzające. Zaletą operacji oszczędzających jest dobry efekt kosmetyczny, a odsetek leczonych w ten sposób może sięgać 70%. Opis operacji radykalnych oraz operacji na układzie chłonnym zawiera najnowsze informacje, ponadto zawiera informacje o operacjach odtwórczych oraz leczeniu napromienianiem i leczeniu systemowym. Przedstawione dane dowodzą umiejętności kompilacji pewnego zakresu wiedzy i interesującego przekazania jej Czytelnikowi przez Doktorantkę. W kolejnych podrozdziałach Części teoretycznej przedstawiona została sytuacja epidemiologiczna raka piersi w Polsce oraz w Europie i na świecie. Trafnie Autorka spostrzega: mimo stałego postępu, który dokonuje się w diagnostyce i leczeniu rak piersi jest drugim pod względem umieralności nowotworem złośliwym występującym wśród kobiet w naszym kraju. W 2010 roku zanotowano zachorowania na raka piersi, natomiast w 2011 roku z powodu tego nowotworu zmarło 5437 kobiet i 60 mężczyzn. W rozdziale 2. zatytułowanym Ból podaje kilka definicji bólu, charakterystykę bólu wszechogarniającego (fizycznego, psychicznego, społecznego i duchowego), ale najbardziej adekwatny do rozważań o bólu nowotworowym jest w mojej ocenie dyskurs o Witoldzie Gombrowiczu Najważniejszym tematem Gombrowicza był ból i cierpienie bóle i cierpienia wchodzą w sferę rzeczy nieoswajalnych. Ze światem możemy cos zrobić, z bólem nie mamy szans. Oficjalna definicja bólu (IASP) mówi: Ból jest to nieprzyjemne odczucie i przeżycie emocjonalne, związane z istniejącym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, a także opisywane przez chorego w kategoriach takiego uszkodzenia. Ważny podrozdział Części teoretycznej stanowi podrozdział Narzędzia oceny bólu. Do oceny intensywności bólu nowotworowego stosuje się wystandaryzowane skale i kwestionariusze oceny bólu. Autorka wymienia narzędzia badawcze, które w większości wyczerpują możliwości i przydatność w badaniach intensywności bólu. Rys historyczny leczenia bólu zawiera wielce interesujące treści zebrane z piśmiennictwa historii medycyny. Przedstawiona farmakoterapia bólu nowotworowego odpowiada współczesnym standardom ogólnoświatowym; ponadto bardzo ważne w leczeniu bólu są techniki neuromodulacyjne, fizjoterapia i kinezyterapia oraz metody psychologiczne. W rozdziale 3. Doktorantka omawia rehabilitację i wsparcie w chorobie nowotworowej piersi, zwracając szczególną uwagę na wsparcie w bólu nowotworowym. Słusznie podkreśla, że dla leczenia istotne są dwie płaszczyzny wsparcia: wsparcie instytucjonalne oraz pozainstytucjonalne, w tym rodzina, przyjaciele, grupy samopomocowe. W mojej ocenie niewłaściwie została nazwana część dotycząca metodyki pracy jako część metodologiczna. Doktorantka napisała Metodologia jest nauką.. uważana za dział filozofii. za jedną z ważniejszych zadań metodologii uważa się określenie strategii badawczej. A zatem niewłaściwe jest tytułowanie rozdziału jako Część metodologiczna. Na wzór dobrych czasopism medycznych np. New England Journal of Medicine (IF 53) ta część pracy mogłaby być określona jako Methods ewentualnie Materials and methods, czyli Materiał i metodyka. W mojej ocenie takie nazewnictwo jest właściwe dla nauk medycznych i również dla nauk o zdrowiu. Cel pracy został przedstawiony przekonywująco.

3 Natomiast sformułowanie głównych problemów badawczych powinno być zamieszczone w metodyce pracy. Zupełnie niepotrzebnie są przytaczane cytaty z Pilcha, Baumana, Sztumskiego, Lubeckiego. Doktorant powinien posiadać tę wiedzę jeszcze przed rozpoczęciem procedury doktoryzowania i umieć zastosować powyższe zasady w pracy doktorskiej. Natomiast zamieszczanie podstawowych cytatów dotyczących metodyki wydaje się naiwne, podobnie jak zamieszczanie definicji pojęcia hipoteza. Przedstawione hipotezy badawcze obarczone są pewną naiwnością, a ich wyniki są wysoce przewidywalne. Hipoteza 1., 5., i 6. są szczególnie obciążone takim ryzykiem. Kryteria włączające do badania nie są precyzyjne. Powstaje pytanie: w jakim okresie po zabiegu były chore???. Różna jest przecież interpretacja bólu pooperacyjnego np. do 2 tygodni po zabiegu operacyjnym, bólu przewlekłego, bólu związanego z chorobą nowotworową itp. Zastosowane metody statystyczne, w mojej ocenie, są adekwatne do przedstawionych problemów badawczych. Grupę badaną stanowiło 250 kobiet z chorobą nowotworową piersi, wieku od 27 do 83 lat. Przedstawione narzędzia badawcze spełniają kryteria metody surveyowej. Również w tym miejscu pracy niepotrzebne jest cytowanie prac z zakresu metodologii (T. Pilch). Do badań wykorzystywane były testy: krótki kwestionariusz do pomiaru natężenia bólu, skala numeryczna oceny bólu, skala oceny bólu wg B. J. Headley, kwestionariusz wskaźników bólu oraz skala depresji Becka. Ponadto Doktorantka zastosowała kwestionariusz własnej konstrukcji składający się z 23 pytań dotyczących czynników socjodemograficznych i kliniczno-społecznych. W Części empirycznej, po wstępnej charakterystyce grupy badanej (długość wywiadu chorobowego, rodzaj zabiegu operacyjnego, choroby współistniejące), w rozprawie (Rozdział 1) jest analizowana akceptacja choroby wśród kobiet z nowotworem piersi. Z badań m.in. wynika, ze chore w starszym wieku (>65 lat), z wykształceniem podstawowym, stanu wolnego częściej nie akceptowały choroby aniżeli, odpowiednio, chore młodsze, ze średnim i wyższym wykształceniem oraz mężatki ( tym przypadku bez istotności statystycznej). Inne czynniki jak dzietność, stan zawodowy, dochód na członka rodziny nie różniły istotnie statystycznie poszczególnych podgrup chorych. W Rozdziale 2. Ból wśród kobiet z nowotworem piersi analiza statystyczna kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji wykazała, że respondentki najczęściej odczuwają ból psychiczny oraz ból somatyczny, natomiast rzadziej ból społeczny i totalny. Doktorantka analizuje, który rodzaj bólu odczuwa chora najsilniej, w zależności od wieku, wykształcenia, stanu cywilnego, posiadania dzieci, aktywności zawodowej, średniego dochodu na osobę w rodzinie, rodzaju zabiegu chirurgicznego oraz czasu od rozpoznania choroby nowotworowej i liczby amputowanych piersi. W tych analizach brak jest różnic istotnych statystycznie. Natomiast wykazano istotny statystycznie związek (p= 0,0002) pomiędzy akceptacją choroby a oceną odczuwanego bólu. Respondentki, które odczuwały ból z powodu postawionej diagnozy istotnie częściej odczuwały ból psychiczny w porównaniu z badanymi, które odczuwały ból z powodu choroby lub leczenia. Te ostatnie stwierdzenia mają ważne znaczenie w rozumieniu potrzeb chorych onkologicznie, zarówno tych, którzy przeszli leczenie z intencją wyleczenia (tzw. radykalne), jak też i leczenie paliatywne. Nadal postawienie rozpoznania rak piersi, czy rak innego narządu stanowi duży stres dla chorego

4 i najbliższych, sprawia różnego stopnia ból psychiczny, zależny do wielu czynników, które należy uwzględniać w praktyce lekarskiej, pielęgniarskiej i psychologicznej (opieka holistyczna). Autorka dowodzi w swojej rozprawie ważności tych postulatów. W podrozdziale 1. Ocena bólu według McGilla (SF-MPQ) Doktorantka wykazuje, że respondentki najczęściej nie odczuwały bólu, rzadko odczuwały ból o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym i bardzo rzadko silnym. Znowu w tym miejscu pracy brak odniesienia czasowego od procedur leczniczych: chirurgicznych, chemioterapeutycznych, radioterapeutycznych i innych. Brak komentarza Autorki utrudnia jednoznaczną ocenę analiz zawartych w rozprawie. Analizy nasilenia bólu w zależności od wieku, poziomu wykształcenia, stanu cywilnego, dzietności, miejsca zamieszkania, aktywności zawodowej, średniego dochodu miesięcznego nie wykazały różnic istotnych statystycznie. Zabiegi mniej rozległe, bez eksploracji dołu pachowego powodowały mniejsze dolegliwości bólowe (p=0,07) w odróżnieniu od zabiegów poszerzonych o ww eksplorację. Zła ocena leczenia przeciwnowotworowego oraz odczuwanie bólu społecznego, psychicznego i totalnego, były przyczyną istotnie bardziej nasilonego bólu somatycznego (p=0,000001) w analizowanej grupie chorych. Drugi podrozdział Ocena bólu wg Laitinena (LPS) zawiera uzupełniające oceny bólu i w większości powtarza zależności wykazane w podrozdziale pierwszym. W ten sposób wzmocniona jest wiarygodność naukowa wcześniej przeprowadzanych analiz. Warto zauważyć, że respondentki odczuwające ból z powodu choroby istotnie częściej przyjmowały ciągle leki przeciwbólowe w małych lub dużych dawkach w porównaniu z badanymi, które odczuwały ból z powodu postawionej diagnozy lub leczenia. Należy podkreślić, że dla poprawności języka polskiego w całej rozprawie należałoby używać słowa rozpoznanie zamiast diagnoza. W Rozdziale 3. Części empirycznej Depresja wśród kobiet z nowotworem piersi Doktorantka wykazała, że 64,8% badanych miało depresje, w tym 10,4% o ciężkim nasileniu. Podobnie jak w poprzednich podrozdziałach została dokonana analiza zależności częstości i nasilenia depresji od różnych czynników: wieku, wykształcenia stanu cywilnego, aktywności zawodowej, długości wywiadu chorobowego. W tych podgrupach nie stwierdzono istotnych różnic. Istotnie częściej większe nasilenie depresji występowało u osób posiadających dzieci, z towarzyszącymi chorobami, nie akceptujących choroby, odczuwających ból psychiczny jako bardziej intensywny. Natomiast analiza dotycząca depresji i leków antydepresyjnych jest moim zdaniem nielogiczna i błędna w założeniu (str.146). Chore bowiem przyjmowały leki antydepresyjne jako konieczność w procesie leczenia depresji. Podrozdział 1. w rozdziale 3. Ocena związku nasilenia bólu z objawami depresyjnymi: Analiza statystyczna skali depresji Becka., chodzi o analizę wyników oceny depresji wg skali depresji Becka., a nie samej skali???. (nieścisłość sformułowania!). Właściwie badania wskazują na ścisły związek między bólem i nasileniem depresji oraz innymi czynnikami powiązanymi z aktywnością fizyczną i przyjmowaniem leków. Rozdział 4. traktuje o udziale w życiu społecznym kobiet z nowotworem piersi. Kobiety chore na raka piersi w różnym stopniu uczestniczą w życiu społecznym, a poszczególne czynniki (aktywność zawodowa, stosunek do choroby nowotworowej, rodzaj odczuwanego bólu

5 i inne), nie różnicują istotnie tego udziału. W badaniach wykazano m.in., że ból miał najsilniejszy wpływ na konieczność zmiany obowiązków w pracy zawodowej, funkcjonowanie w domu, kontrolę własnego bólu, zaburzenia aktywności, występowanie bólu w nocy. Kobiety, które nie pracowały zawodowo odczuwały duży wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie w porównaniu z respondentkami, które pracowały zawodowo (bez istotności statystycznej). Rozdział: Dyskusja błędnie został nazwany Dyskucja i taki błąd został powtórzony w spisie treści. Dyskusja w całości zajmuje 13 stron tekstu. W drugim akapicie dyskusji doktorantka napisała Leczenie raka piersi to proces złożony, wymagający zwykle skojarzenia kilku metod leczenia: chirurgicznego, uzupełniającego i systemowego. Należy wyjaśnić, że leczenie uzupełniające, najczęściej chemiczne jest również leczeniem systemowym, a więc działającym ogólnoustrojowo. Doktorantka skutecznie przeprowadza logiczny wywód, przedstawiając własne wyniki i porównuje z wynikami badań innych autorów. Posługuje się sprawnie cytowaniami 287 pozycji piśmiennictwa polsko i anglojęzycznego. W całości ta część pracy wskazuje na dobre przygotowanie Autorki do umiejętności krytycznego porównania własnych badań z innymi oraz przygotowaniem trafnego podsumowania wyników. Nie mogę jednak podzielić stanowiska, że mało jest natomiast danych o psychoonkologicznych aspektach choroby nowotworowej piersi. Nawet w rozprawie, w spisie piśmiennictwa, jest duża część prac analizujących powyższe zagadnienia. Przedstawione wnioski rozprawy są właściwie podsumowaniem wyników badań i nie mają dokładnie charakteru wniosków. Wniosek, należałoby bowiem rozumieć jako myśl (a nie podsumowanie wyników badań), do której przedłożenia uprawniają uzyskane wyniki badań. W części rozprawy zatytułowanej Praktyczna możliwość wykorzystania wyników znajdują się określenia, które w mojej ocenie, spełniają kryteria właściwych wniosków. Część tych stwierdzeń można by przyjąć jako wnioski rozprawy doktorskiej. Piśmiennictwo zawiera 287 pozycji, w większości polskojęzycznych. Mało jest publikacji anglojęzycznych z ostatnich 5 lat, z dobrych czasopism medycznych i psychologicznych. Piśmiennictwo było prawidłowo cytowane w części teoretycznej i empirycznej. Podsumowanie W rozprawie znajduje się szereg błędów edytorskich oraz nieścisłości redakcyjnych. Przedstawiłem również niedociągnięcia w części metodycznej pracy, dotyczące głównych problemów badawczych oraz kryteriów włączenia. Wyniki badań są interesujące, przejrzyście przedstawione, adekwatnie do postawionych pytań w problemach badawczych oraz przeprowadzona jest odpowiednia i krytyczna analiza statystyczna, z zastosowaniem stosownych testów. Wybrane stwierdzenia zawarte w wynikach badań, a następnie przedstawione w części pracy zatytułowanej Praktyczna możliwość wykorzystania wyników, mają ważne znaczenie w rozumieniu potrzeb chorych onkologicznie, zarówno tych, którzy przeszli leczenie z intencją wyleczenia (tzw. radykalne), jak też i leczenie paliatywne. Nadal postawienie rozpoznania rak piersi, czy rak innego narządu stanowi

6 duży stres dla chorego i najbliższych, sprawia różnego stopnia ból psychiczny, zależny od wielu czynników, które należy uwzględniać w praktyce lekarskiej, pielęgniarskiej i psychologicznej (opieka holistyczna). Autorka dowodzi w swojej rozprawie ważności tych postulatów wnosząc istotne elementy naukowe do wiedzy onkologicznej na temat raka piersi. Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska Mgr Wioletty Dominiki Ferenc Ocena subiektywna bólu u kobiet z chorobą nowotworową piersi jest samodzielnym rozwiązaniem oryginalnego projektu naukowego. Spełnia kryteria stawiane rozprawom na stopień doktora nauk o zdrowiu. Wnoszę zatem do Wysokiej Rady Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie o dopuszczenie mgr Wioletty Dominiki Ferenc do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Kielce, r prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek