RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ. mgr Karoliny Pileckiej. pt.: Ocena słuchu w wieku podeszłym i poprawy funkcji poznawczych po

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Jarosław Markowski Kierownik Katedry i Kliniki Laryngologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Katowice ul. Francuska 20 Katowice, r. RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ mgr Karoliny Pileckiej pt.: Ocena słuchu w wieku podeszłym i poprawy funkcji poznawczych po zaprotezowaniu niedosłuchu Postępy w naukach biologicznych i medycznych, wyeliminowanie epidemii chorób zakaźnych oraz wzrost stopy życiowej przyczyniły się do wydłużenia życia ludzkiego. Obecnie w Polsce żyje 1,5 mln osób, które ukończyły 80 lat, 2,5 mln w wieku powyżej 75 lat oraz ponad 8,3 mln osób w wieku 60+ co stanowi 21,5 % całej populacji. W 2025 r. osób w tym wieku ma być w naszym kraju już 8,9 mln, a w roku ,6 mln. Zjawisko to określa geriatra prof. T. Grodzicki jako tzw. silver tsunami. Jednak polska starość przebiega niepomyślnie, tj. z szeregiem chorób towarzyszących i niepełnosprawnością, co w efekcie doprowadza do niesamodzielności. Jedną z częstych przyczyn niesprawności i niesamodzielności osób w podeszłym wieku jest niedosłuch lub głuchota. Wg badań TNS Polska przeprowadzonych w sierpniu 2014r. wśród osób 1

2 powyżej 60 r.ż. aż 77% respondentów stwierdziło, że ma problemy ze słuchem, które utrudniają swobodną komunikację. Konsekwencje psychologiczne i społeczne niedosłuchu osób starszych są rozległe i znaczące. Utrudnienie rozumienia mowy i komunikacji werbalnej jest istotą tzw. głuchoty społecznej. Towarzyszącym problemem jest postępujące ograniczenie zdolności poznawczych i utratą aktywności społecznej. Seniorzy bowiem często ukrywają niedosłuch i konieczność noszenia aparatów słuchowych jako stygmat starzenia. Pojawia się obniżenie sprawności funkcjonalnej, pogorszenie samooceny i samotność. Wszystkie te czynniki powodują pogorszenie jakości życia i skrócenie oczekiwanego czasu trwania życia. Zaburzeń słuchu u osób starszych nie należy traktować jako tzw. schorzeń z powodu starości i trzeba je starannie diagnozować i leczyć. Postępujące się starzenie społeczeństw warunkuje nie tylko problemy ze słuchem ale również częste zaburzenia funkcji poznawczych i zespoły otępienne. Otępienie stanowi poważny problem kliniczny i socjo ekonomiczny. Demencja powoduje postępujące upośledzenie stanu funkcjonalnego i doprowadza do obniżenia jakości życia we wszystkich jego aspektach. Dlatego też otępienie i sposoby jego leczenia jest coraz częstszym tematem badań lekarzy różnych specjalności. Niewłaściwe rozpoznanie zaburzeń poznawczych powoduje znaczne skutki socjalne a niedosłuch starczy może być czynnikiem wpływającym na postawienie nieprawidłowej diagnozy. Biorąc pod uwagę z jednej strony wspomniany wyżej stały wzrost liczby osób w wieku starszym i podeszłym i związane z tym ich problemy ze słuchem oraz z zaburzeniami funkcji poznawczych determinujących warunki życia a z drugiej wciąż niezadawalającą efekty rehabilitacji tych osób, temat pracy doktorskiej podjęty przez Doktorantkę należy uznać za niezwykle ważny. Fakt, iż Doktorantka podjęła temat osób starszych nadaje tej pracy istotny wymiar społeczny. Kolejnym istotnym aspektem dysertacji jest fakt, iż niewłaściwa rehabilitacja lub w ogóle jej brak znajduje swoje odzwierciedlenie w nawracających hospitalizacjach, wydłużonym czasie pobytu chorego w wieku podeszłym w szpitalu, wzroście liczby 2

3 powikłań i związanego z tym wzrostu kosztów leczenia oraz pogorszenia jakości życia chorego. Badania nad niedosłuchem starczym oraz zasad jego leczenia stanowi dzisiaj jeden z głównych kierunków badań w audiologii. Możliwość samodzielnego komunikowania się z otoczeniem za pomocą mowy jest uznanym czynnikiem wpływającym na jakość życia chorych w wieku podeszłym. Rozprawa doktorska mgr Karoliny Pileckiej wpisuje się w ten nurt badań nad rehabilitacją osób w wieku starszym w nowym, wciąż mało dotychczas poznanym aspekcie a mianowicie poprawy funkcji poznawczych po zaprotezowaniu narządu słuchu. Tak więc temat pracy doktorskiej jest bardzo dobrze dobrany, gdyż jest aktualny i nowatorski oraz niesie aspekt nowości i innowacyjności, tak ważny w pracach młodych naukowców. Stanowi bardzo nowoczesne podejście do problematyki rehabilitacji narządu słuchu. Należy dodać, że Doktorantka miała również w pewnym sensie ułatwione zadanie. Realizowała przecież swoją pracę w poznańskiej Klinice Foniatrii i Audiologii - najbardziej prestiżowym w Polsce ośrodku audiologiczno - foniatrycznym, którego tradycje wywodzą się z poznańskiej szkoły audiologii i foniatrii stworzonej przez prof. Antoniego Pruszewicza, twórcę i pierwszego Kierownika pierwszej w Polsce i jednej z pierwszych w Europie Katedry i Kliniki Foniatrii i Audiologii, kontynuowaną następnie przez prof. Andrzeja Obrębowskiego. Możliwość codziennego kontaktu z takimi autorytetami w dziedzinie zaburzeń procesu komunikatywnego podczas realizacji pracy niewątpliwie pomogła autorce dysertacji. Trzeba Jej przyznać, że potrafiła to wykorzystać i efekcie powstała jedna z najbardziej wartościowych monografii poświęconych problemowi niedosłuchu i demencji u osób w wieku podeszłym. Przedstawiona do recenzji rozprawa została przygotowana pod opieką naukową prof. dr hab. med. Alicji Sekuli obecnego Kierownika Katedry i Kliniki Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Rozprawę doktorską mgr Karoliny Pileckiej czyta się z dużym zainteresowaniem. Liczy ona 109 stron maszynopisu i jest zredagowana w typowym układzie przyjętym dla 3

4 prac doktorskich. Składa się z 15 rozdziałów ułożonych logicznie z zachowaniem odpowiednich proporcji oraz posiada czytelną oprawę graficzną (zawiera 25 tabel, 28 rycin i 5 załączników), ułatwiającą zapoznanie się z zawartością pracy i uzyskanymi wynikami. Ponadto w aneksie zamieszczono zestawienie zbiorcze wszystkich wykonanych badań audiologicznych. Praca jest opatrzona 98 cytacjami pozycji literaturowych z uwzględnieniem wszystkich najważniejszych publikacji odnoszących się do tematu badawczego. Praca zawiera 2 stronicowe wprowadzenie omawiające zagadnienie starzenia się organizmu człowieka jako procesu fizjologicznego a następnie 11 stronicowy wstęp omawiający w kolejnych podrozdziałach słyszenie fizjologiczne, fizjologiczne starzenie się narządu słuchu wraz ze skutkami ubytku słuchu u osób starszych, demencję starczą oraz możliwości rehabilitacji słuchu za szczególnym podkreśleniem roli aparatów słuchowych. Ten rozdział stanowi swoisty state of art w zakresie starzenia się narządu słuchu i możliwości jego rehabilitacji. W diagnostyce otępienia najbardziej rozpowszechnionym testem jest Test Upośledzenia Funkcji Poznawczych zwany inaczej Krótką Skalą Oceny Stanu Psychicznego (MMSE - Mini-Mental State Examintion). Przeprowadzenie tego testu jest możliwe dzięki komunikacji słownej między wykonującym test psychologiem klinicznym a pacjentem z podejrzeniem choroby otępiennej. Brak rozpoznania niedosłuchu starczego może wpłynąć na wynik tego testu a tym samym na błąd w rozpoznaniu demencji. Idea przedstawionej do recenzji dysertacji opiera się na spostrzeżeniu, że skoro wykonanie Testu Upośledzenia Funkcji Poznawczych (Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego - MMSE) pozwalającym rozpoznać upośledzenie funkcji kognitywnych jest oparte na konwersacji pomiędzy psychologiem klinicznym a osobą badaną z podejrzeniem choroby otępiennej to obecność niedosłuchu u osoby badanej może spowodować błędny wynik testu a tym samym nieprawidłowe rozpoznanie demencji. Zaprotezowanie niedosłuchu aparatami słuchowymi i tym samym prawidłowa komunikacja słowna psychologa z badanym da bardziej wiarygodne wyniki w diagnostyce zaburzeń poznawczych w wieku podeszłym. Zasadniczym celem dysertacji jest ocena 4

5 słuchu pacjentów w wieku podeszłym z rozpoznaniem demencji i wskazanie możliwości poprawy funkcji poznawczych u tych osób przy rozpoznaniu współistniejącego niedosłuchu. Doktorantka sformułowała cele o trojakim charakterze: poznawczym: rozpoznanie stopnia zależności pomiędzy rozpoznaną demencją a zdolnościami percepcyjnymi pacjentów obniżonymi dysfunkcją słuchu; cel aplikacyjny: wskazanie możliwości poprawy funkcji poznawczych u osób z rozpoznanym niedosłuchem, uzyskanej dzięki odpowiedniemu zaprotezowaniu aparatami słuchowymi i cel metodyczny: wskazanie na możliwość urealnionej i uwiarygodnionej oceny funkcji poznawczych mierzonych testem MMSE u pacjentów z niedosłuchem zaprotezowanym aparatami słuchowymi. Realizacja wyznaczonych celów miała wskazać wpływ zaprotezowania aparatami słuchowymi chorych z niedosłuchem na możliwość urealnionej oceny funkcji poznawczych mierzonych testem MMSE. Rozdział dotyczący materiału badawczego wykorzystanego w pracy oraz użytych metod i narzędzi badawczych autorka przedstawiła przejrzyście i szczegółowo. Badania zostały przeprowadzone na Oddziale Geriatrii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach im. Profesora Leszka Gieca w Katowicach. Doktorantka przebadała grupę 146 osób, z której wyłoniła grupę 61 pacjentów z niedosłuchem w wieku od 74 do 93 lat z różnym stanem słuchu i różnym stanem zaburzeń czynności poznawczych. Stan umysłowy pacjentów był oceniany przez psychologa klinicznego testem Mini-Mental State Examination. Zwracają uwagę rygorystyczne kryteria włączenia i wykluczenia do badań pacjentów zastosowane przez doktorantkę, dzięki czemu grupa badana była jednorodna. Dzięki spełnieniu tych kryteriów wyniki dysertacji mogą stanowić punkt odniesienia dla innych badań dotyczących problemu możliwości poprawy funkcji poznawczych przy współistniejącym niedosłuchu po zastosowaniu aparatów słuchowych. Spełnienie tych kryteriów zdecydowanie podnosi wartość pracy. Badaną grupę chorych Doktorantka podzieliła na 2 podgrupy, z których pierwsza (A) stanowiły osoby poniżej a drugą grupę (B) powyżej 80 roku życia. Badania słuchu i dobór aparatów słuchowych Doktorantka wykonała samodzielnie w Pracowni Audiologicznej Szpitala Klinicznego nr 7 w Katowicach po 5

6 uprzednim przeprowadzeniu wywiadu wg opracowanej Karcie Wywiadu. Po przeprowadzeniu wywiadu u każdego pacjenta wykonano komplet badań audiologicznych: badanie akumetryczne, audiometrię tonalną, audiometrię mowy, otoemisję akustyczną i audiometrię impedancyjną. Na podkreślenie zasługuje staranny dobór aparatów słuchowych z zastosowaniem techniki ustawienia pracy aparatu uwzględniające subiektywne odczucie pacjenta oraz kontrolę skuteczności dopasowania aparatu. U wszystkich pacjentów zastosowano aparaty słuchowe cyfrowe w wersji zausznej, gdzie słuchawka umieszczona jest wewnątrz kanału słuchowego pacjenta. Poziom głębokości demencji u każdego pacjenta był badany przez psychologa klinicznego za pomocą testu Mini-Mental State Examination tzn. Krótką Skale Stanu Psychicznego w wersji rekomendowanej przez interdyscyplinarną Grupę Ekspertów Rozpoznawania Otępienia sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera PTP w celu zdiagnozowania poziomu głębokości demencji. Po dopasowaniu aparatów słuchowych psycholog ponownie badał głębokość demencji testem MMSE i sprawdzano czy pacjent uzyska lepszy wynik testu tzn. czy usłyszy lepiej zestaw pytań po zaprotezowaniu słuchu. Dobór metod badawczych nie budzi zastrzeżeń, jest on adekwatny do postawionych celów, a ich opis świadczy o bardzo dobrym ich opanowaniu praktycznym przez Doktorantkę. Na uwagę zasługuje także bardzo staranny dobór metod statystycznych do analizy wyników badań. Analiza statystyczna została wykonana z zastosowaniem oprogramowani Microsoft Excel 2010 oraz STATISTICA 12. Kolejność prezentacji wyników jest jasna i logiczna i stanowi odpowiedź na założenia pracy. Wyniki badań zostały przedstawione i omówione w odrębnym rozdziale w formie opisowej oraz przejrzystych tabel i rycin, przy których opracowaniu zastosowano właściwe metody analizy statystycznej. Wyniki badań i ich omówienie obejmują łącznie 5 podrozdziałów, w których oceniono uzyskane wyniki w zakresie wszystkich celów rozprawy. Doktorantka wykazała się umiejętnością krytycznej i wyważonej oceny uzyskanych wyników oraz formułowania wniosków końcowych, zwłaszcza w sytuacji braku możliwości skonfrontowania ich z danymi z piśmiennictwa. 6

7 Sformułowane przez Doktorantkę wnioski odpowiadają ustalonym celom pracy. Pierwsze dwa wnioski stanowią podsumowanie badań stanu słuchu chorych w wieku podeszłym. Autorka stwierdziła, iż ocena słuchu pacjenta w wieku podeszłym za pomocą wykonania audiometrii tonalnej, audiometrii mowy, audiometrii impedancyjnej jest kompleksowym i optymalnym badaniem audiologicznym w diagnostyce niedosłuchu starczego. Wyniki badań audiometrii tonalnej wykazały podwyższenie progu słuchu w zakresie wysokich częstotliwości. Audiometria mowy potwierdziła, że próg wykrywania mowy, próg rozumienia, próg dyskryminacji i stopień dyskryminacji odbiegają od normy a kształt krzywej wyznaczony przez te parametry wskazuje na dominujące uszkodzenie ślimakowe, co jest bardzo istotną wskazówką dla sposobu protezowania słuchu. Autorka dysertacji wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku cierpią z powodu szumów usznych, które wywierają negatywny wpływ na komunikowanie się przez tą grupę pacjentów z otoczeniem. Najciekawszym i najbardziej oryginalnym wnioskiem jest wniosek trzeci mówiący iż zaprotezowanie słuchu poprawia komunikację werbalną i przez to ma wpływ na wynik oceny czynności poznawczych mierzonych testem MMSE. Analiza testu MMSE2 po zaprotezowaniu aparatami słuchowymi pacjentów z ubytkiem słuchu wykazała poprawę wyników badania funkcji kognitywnych pacjentów, przypisując im wyższy wynik testu MMSE2 w porównaniu do wyniku testu MMSE1 przed dopasowaniem aparatów słuchowych i co najistotniejsze - zmieniła rozpoznanie głębokości otępienia. Jest to pionierski wniosek opracowany przez Doktorantkę. We wniosku czwartym Doktorantka stwierdza, że niedosłuch ma istotny wpływ na komunikację werbalną z pacjentami w wieku senioralnym a obserwacje personelu medycznego potwierdzają poprawę w komunikacji z pacjentem po zaprotezowaniu słuchu. Istotny z punku widzenia klinicznego jest również wniosek 5 mówiący, iż ocena stanu psychicznego pacjentów z oddziału geriatrycznego powinna być z zasady poprzedzona oceną stanu słuchu pacjenta a jeżeli badanie wykaże, że pacjent ma niedosłuch zastosowaniem aparatów słuchowych. Wszystkie wnioski sformułowane przez Doktorantkę są oryginalnymi wnioskami autorki, dotychczas nie znanymi i nie opisywanymi w piśmiennictwie poświęconym chorym w 7

8 wieku podeszłym cierpiącym na niedosłuch. Jest to oryginalny dorobek Doktorantki na polu poszukiwania sposobów poprawy jakości życia pacjentów w wieku podeszłym. Wnioski są oryginalnym wkładem Autorki w proces poznawania niedosłuchu starczego i sposobów poprawy komunikacji pacjentów z demencją. Dzięki tej dysertacji doktorskiej lekarze laryngolodzy, audiolodzy, foniatrzy oraz przede wszystkim geriatrzy zajmujący się problemem leczenia chorych w wieku podeszłym z demencją nie mają już wątpliwości jak istotna w procesie leczenia jest poprawa słuchu za pomocą protezowania tych chorych aparatami słuchowymi. Doktorantka wykazała się umiejętnością krytycznej i wyważonej oceny uzyskanych wyników oraz formułowania wniosków końcowych, zwłaszcza w sytuacji braku możliwości skonfrontowania ich z danymi z piśmiennictwa. Kolejność prezentacji wyników jest jasna i logiczna i stanowi odpowiedź na założenia pracy. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż Doktorantka przeprowadziła badania nie mających dotąd odzwierciedlenia w literaturze. Występują tylko pojedyncze doniesienia wskazujące na postępowanie z chorymi z demencją z towarzyszącym niedosłuchem. W podsumowaniu stwierdzam, iż przedłożona mi do oceny praca doktorska mgr Karoliny Pileckiej pt.: Ocena słuchu w wieku podeszłym i poprawy funkcji poznawczych po zaprotezowaniu niedosłuchu ma charakter pionierski w polskim piśmiennictwie i w dziedzinie badań nad poprawą jakości życia chorych w wieku podeszłym z demencją. Po raz pierwszy oceniono wpływ zaprotezowania słuchu aparatami słuchowymi na jakość życia pacjentów w wieku podeszłym z towarzyszącą demencją. Stanowi to istotny naukowo, oryginalny autorski wkład Doktorantki do problematyki badań nad pacjentami w wieku podeszłym w zakresie audiologii i geriatrii. Nie wnoszę żadnych zastrzeżeń merytorycznych ani też uwag redakcyjnych. Bardzo wysoko oceniam wartość naukową rozprawy doktorskiej mgr Karoliny Pileckiej i w związku z tym mam zaszczyt wystąpić do Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z wnioskiem o dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 8

9 Wobec bardzo wysokich walorów merytorycznych rozprawy doktorskiej oraz biorąc pod uwagę pionierską koncepcję dysertacji mgr Karoliny Pileckiej wnioskuję o wyróżnienie pracy doktorskiej. 9