Ostry brzuch w położnictwie i ginekologii. Dr n med. R Szczecina

Transkrypt

1 Ostry brzuch w położnictwie i ginekologii Dr n med. R Szczecina

2 Ból w ostrym brzuchu Ból trzewny Najczęściej o charakterze kolki o zmiennym natężeniu i lokalizacji Leki p-bólowe i rozkurczowe pomocne w ograniczonym zakresie Ból somatyczny Stale nasila się, jest ściśle zlokalizowany Towarzyszy mu obrona mięśniowa i wzmożone napięcie powłok Promieniuje w określonych kierunkach Może występować przeczulica skóry

3 Patofizjologia trzewnego bólu brzucha Podrażnienie otrzewnej (krew, mocz,płyn owodniowy,sok żołądkowy, sok trzustkowy,żółć, bakterie) Mechaniczne rozciąganie (jelita,moczowody, proces zapalny torebek, narządów) Niedokrwienie (zakrzepica tętnicza,żylna, niedrożność jelit )

4 Zapalenie otrzewnej Def: zespół objawów chorobowych o różnej etiologii, występujących wtórnie w przebiegu ostrych chorób jamy brzusznej, przebiegających z zakażeniem i zatruciem ustroju oraz powodujących zmiany miejscowe i ogólne w narządach wewnętrznych.

5 Rodzaje zapalenia otrzewnej Niebakteryjne Bakteryjne - wniknięcie bakterii przez narząd rodny - przedziurawienie narządów jamistych - przenikanie bakterii przez ścianę p.pok

6 Zapalenie otrzewnejrozpoznanie kliniczne Objawy ogólne Niepokój psychoruchowy Sucha, blada lub zaczerwieniona skóra Przyspieszenie tętna i oddechu, spadek RR Gorączka > 38 C Podsychający język Często oliguria, w stanie ciężkim anuria. Objawy miejscowe Ból o charakterze trzewnym Ból o charakt\erze somatycznym,

7 Wstrząs septyczny w przebiegu zapalenia otrzewnej Def : jest to zespół objawów zagrażających życiu wywołany przez bakterie i/ lub produkty ich metabolizmu. Patofizjologia: aktywność cytokin prozapalnych Czynniki wzrostu ryzyka wstrząsu septycznego: Choroba nowotworowa Cukrzyca Choroby nerek i wątroby lokalizacja miejsca zakażenia!!!!

8 Ból w zapaleniu otrzewnej dynamika zmian Wczesny okres miejscowa bolesność uciskowa nad żródłem zakażenia lub w jego otoczeniu Póżny okres bolesność rozlana - obrona mięśniowa( ciężarne i w połogu NIE! ) - początkowo wzmożenie perystaltyki a nastepnie niedrożność porażenna (wzdęcia,wymioty,brak odchodzenia gazów)

9 Ból a rozpoznanie Procesy zapalne- powolne narastanie bólu Nagły początek i utrzymywanie się powyżej 6 godzin u pacjenta dotychczas zdrowego najczęściej skutkuje leczeniem operacyjnym Uwaga na stosowane leki przed pełną diagnozą!

10 Badanie jamy brzusznej Palpacja - powiększona macica utrudnia badanie - rozpoczynamy najdalej od miejsca największego bólu - ułożenie na wznak lub na boku Opukiwanie (niedrożność- gaz i wolny płyn ) Osłuchiwanie( FHR,brak szmerów perystaltycznychporażenie jelit np. przy perforacji wyrostka lub wrzodu żołądka, przy masywnych wylewach krwi,żółci lub moczu) Bad per rectum i per vaginam

11 Objaw Aldera Pomocny w odróżnianiu schorzeń jamy brzusznej od chorób macicy. Ból pochodzenia macicznego(martwica mięśniaka lub skręt przydatków)zmienia pozycję łącznie z macicą Ból wynikajacy z zapalenia wyrostka robaczkowego pozostaje częściej w tym samym miejscu

12 Postępowanie przedoperacyjne (max do 3 godz) grupa krwi i zabezpieczenie krwi do ew przetoczenia dobry dostęp do żyły godzinowa diureza, cewnik w pęcherzu moczowym ew wprowadzenie zgłębnika żołądkowego monitorowanie EKG, KTG (na boku) wyrównanie zab elektrolitowych,kwas-zas i metabol. antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania profilaktyka przeciwzakrzepowa ( h. drobnocząsteczkowe ) leki tokolityczne?, tlenoterapia

13 Leczenie Chirurgiczne usunięcie wszystkich zakażonych tkanek Monitorowanie (OIOM) - normalizacja RR, tętna, oddechów - utrzymywanie diurezy na poziomie 30-60ml/ godz - przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej - korygowanie zab.elektrolitowych i kwas-zasadowych - leczenie przeciwbakteryjne (Cefalosporyna + Metronidazol )

14 Istotne pytania Ciąża? Krew w jamie brzusznej? Stan zapalny? ( OM, beta hcg, USG T-V, T-A, CRP, morfologia, koagulogram, mocz bad og.)

15 Ostre choroby jamy brzusznej w ginekologii Przebiegające z krwawieniem do j otrzewnowej: z zatrzymaniem miesiączkowania: - ciąża ektopowa - przebicie macicy podczas łyżeczkowania we wczesnej ciąży bez zatrzymania miesiączkowania: - przebicie macicy podczas abrazji - przebicie macicy podczas zakładania IUD - pęknięcie guza jajnika- torbieli - pęknięcie pęcherzyka jajnikowego lub torbielki ciałka żółtego

16 Ciąża ektopowa Def: implantacja i rozwój jaja płodowego poza jamą macicy Śmiertelność: ok. 0,5 zgonu/ 1000 ciąż 6-8% zgonów związanych z ciążą - główny czynnik w I trymestrze (spada) Częstość :ok. 1-2 % wszystkich ciąż,wzrost występowania Cel diagnostyki: uniknięcie działań chirurgicznych

17 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Nawracające stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej Wiek r.ż. W wywiadzie operacje na jajowodach Niepłodność w wywiadzie 4x Endometrioza Techniki wspomaganego rozrodu Ciąża ektopowa w wywiadzie IUD (Cu)

18 Podział ciąży ektopowej wg lokalizacji c jajowodowa 95-97% - bańkowa ok. 93 % - cieśniowa ok. 3 % - strzępkowa ok. 1 % c śródścienna do ok. 2 % c jajnikowa < 0,5% c brzuszna < 0,1% c szyjkowa ok. 0,1 % c w bliżnie po c c 1:1800 1:2216 Seaw Y i wsp 2004 krwawienie i bole podbrzusza w ok. 30 % bez dolegliwości Protas M i wsp 2006r Ciąża heterotopowa 1/ /30000 cykl naturalny ART 1/500? 1/3000 po Klomifenie?

19 Rozpoznanie ciąży ektopowej Objawy kliniczne - okresy bezobjawowy- nienaruszona ciążą jajowodowa, OM - brak klinicznie ciąża mniejsza, USG- brak ciąży w macicy, skąpoobjawowy obumierające jajo płodowe, krwawienie do światła jajowodu, od OM 6-8 tyg plamienia, krwawienia, bóle podbrzusza, zwykle jednostronne, guz może być wyczuwalny, beta-hcg <1500 IU/L USG T-V - c. ektopowa - kulisty twór, obwodowo unaczyniony LPS- potwierdzenie, - milking wstrząs krwawienie do jamy otrzewnowej - ostry brzuch jednostronne bóle przydatków i odbytu,osłabienia i omdlenia,per vagkrwiak okołojajnikowy lub zamaciczny, krwawienie LPS / LPT

20 Różnicowanie ciąży ektopowej z poronieniem w badaniu przedmiotowym Ciąża ektopowa plamienie mierne, kanał szyjki zamknięty, lateralizacja bólu w podbrzuszu, opór w przydatkach Poronienie krwawienie ze skrzepami, kanał szyjki drożny, bóle całego podbrzusza Rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej nie zwalnia z diagnostyki przydatków!!

21 Ciąża ektopowa- badania dodatkowe Progesteron- 5-25ng/ml (15,9-79,5 nmol /l) TVS!! beta-hcg - norma to wzrost o ok % co 2 dni mj.m./ml - p. ciążowy widoczny w TVS w ciąży poj ok. 5 tyg, przy ART. 4-6 tyg od ET ) van Mello N.M.i wsp Standard diagnostyczny : - jednorazowy pomiar stężenia progesteronu - seryjne oznaczenia stężenia beta-hcg - badanie USG - TV

22 PUL (pregnancy of unknown location) Interpretacja wyników beta hcg i progesteronu Test ciążowy (+), w bad USG nie ma intry extry W kontekście sytuacji klinicznej Beta hcg w surowicy krwi wykrywane od 30 mj.m./ml c. przed menses! podwaja się ( 50-60%) co ok. 2 dni 3 oznaczenia- trend! rośnie liniowo do ok. 40 dnia ciąży powolne narastanie w ok. 20 % ciąża ektopowa spadek poniżej 20 % na dobę sugeruje ciążę ektopową stężenie > mj.m./ ml wyjątkowo w ciąży ektopowej Progesteron obecnie znaczenie mniejsze ( obniżenie w ciąży obumarłej i poronieniu ) Norma 5 25 ng / ml ciąża ektopowa z poziomem > 25ng/ml tylko w ok. 1 % < 5 ng/ ml nieprawidłowa intra lub ciąża ektopowa

23 USG w diagnostyce ciąży ektopowej Badanie TVS + Color Doppler to standard czułość % swoistość % Obecnie wizualizacja ciąży w jamie macicy możliwa od ok. 1 tygodnia od zatrzymania miesiączki ( 20 dni po zapłodnieniu) przy beta hcg ok mj.m./ml Pęcherzyk ciążowy- okrągły,typowa hyperechogeniczna obwódka powiększanie ok. 1 mm / dobę w endometrium górnej części jamy macicy Uwaga na pułapki diagnostyczne! W przypadku trudności diagnostycznych do rozważenia MRI, CT

24 Rozpoznanie różnicowe w ciąży ektopowej Zapalenie przydatków Appendicitis Pęknięcie przetrwałego c.żółtego lub p Graffa Poronienie ciąży wewnątrzmacicznej Skręcenie torbieli jajnika Choroba trofoblastyczna Endometrioza Martwica skręconego uszypułowanego mięśniaka

25 Leczenie ciąży ektopowej Złoty standard diagnostyki i leczenia to laparoskopia Laparotomia W przypadku wstrząsu hypowolemicznego - obfite krwawienie do jamy otrzewnowej 1-2 litry/20-40 min), p-wsk do LPS ( ciąża śródścienna? ) Leczenie zachowawcze : podanie KCL do jaja płodowego podanie NaCL do jaja płodowego Metotreksat Samoistne obumarcie ciąży ektopowej

26 Leczenie Metotreksatem w ciąży ektopowej Pacjentki bez ostrych objawów brzusznych i bez samoistnego obniżania b hcg 1 dawka leku 1mg/ kg lub 50mg/ m2 i.m. przy kryteriach : FHR(-), średnica zmiany w jajowodzie < 4 cm FHR(+), - // - < 3,5 cm beta hcg < 2000 mj.m/ml płyn w zat. Douglasa do 100 ml (u połowy niepękniętych ekstr jest wolny płyn ) bez dolegliwości klinicznych Wg ACOG 2012r GSD > 3,5 cm i FHR(+) - względne p-wskazania Optymalnie : zmiana w jajowodzie do 2 cm, bez płynu i FHR (-) Obniżenie beta hcg mniej niż 15 % ( 4-7 dzień) - powtórzenie protokołu - w 94% ok. Monitoring leczenia: beta Hcg 1x w tyg do 15 mj.m/ ml + USG T-V m-ce USG(+) z beta hcg < 1500 stały poziom lub PUL ze stałym beta Hcg < % z grupy wyczekiwania i 76 % z Metotreksatem - bez dodatkowego leczenia 13 % z grupy wyczekiwania i 2 % z Metotreksatem wymagało operacji van Mello N.M. i wsp 2013

27 Leczenie laparoskopowe ciąży ektopowej Salpingotomia - zachowany jajowód, wielkość< 4 cm Salpingektomia - uszkodzony jajowód lub ciąża w cieśni j, Częściowe usunięcie jajowodu? - po ew rekonstrukcji w % drożność Milking przy poronieniu trąbkowym - kolejne ekstry i GSTD Płodność po leczeniu Ryzyko powtórnej ciąży ektopowej po 1 ok. 10 %, po 2 i więcej - 25 % Seeber B.E. i wsp 2006 Co 5 pacjentka po przebytej ciąży ektopowej wymaga technik ART. W 60 % po ciąży ektopowej dojdzie do ciąży wewnątrzmacicznej. Nie ma różnic w płodności ani w odsetku ponownych ciąż ektopowych po leczeniu drogą salpingektomii, salpingotomii lub farmakologicznym de Bennetot M. i wsp. 2012r

28 Urazy macicy Samoistne : hematometra, pyometra, łożysko wrośnięte oraz ciążowa choroba trofoblastyczna ( cienka ściana, nasilona wascularyzacja ) Jatrogenne : łyżeczkowanie jamy macicy, IUD ( ok. 1 % ), histeroskopia (zrosty, polipy, przegrody), brachyterapia- radioterapia w-jamowa Wzrost ryzyka : zmiany w szyjce macicy ( EKN, amputacja, po menopauzie ) wady wrodzone macicy ( przegrody, macica podwójna ) zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, przebyte operacje (cc, wyłuszczenia mięśniaków ) ciąża obumarła, połóg, rak endometrium Perforacja : w dnie macicy - postępowanie zachowawcze bocznie (duże naczynia w przymaciczu, moczowody ) - LPS lub LPT przy użyciu elektrod - LPS lub LPT Objawy: ból, krwawienie z i do, ostre lub przewlekłe, USG -wolny płyn krwiomocz,, wymioty, nudności, gorączka, obj otrzewnowe, wstrząs krwiak zaotrzewnowy

29 Krwawienie do jamy brzusznej u nieciężarnej Przebicie macicy przy zakładaniu IUD ( blizna po cc, tyłopochylenie) penetracja śródścienna, do przymacicza, do p. moczowego, do otrzewnej sieć Brak nitek! Pęknięcie torbieli / guza jajnika Konieczna kontrola USG, ew RTG Lecz: LPS nagły ostry ból u pacjentki z przewlekłym bólem trzewnym w wywiadzie (lateralizacja bólu) oraz nudnościami i wymiotami tylne sklepienie pochwy obniżone i bolesne w badaniu w USG płyn w jamie brzusznej, w wywiadzie torbiel/guz Postępowanie: morfologia, leki p/bólowe, USG- kontrola płynu ew LPS lub LPT, w przypadku guza nowotworowego pełna procedura onkologiczna Pęknięcie torbieli ciałka żółtego nagły zlateralizowany ból w połowie cyklu czasem połączony z plamieniem z dróg rodnych Postępowanie zachowawcze, kontrola USG ale : niewielkim Okołoowulacyjny, pęknięty jajnik do zszycia LPS, kontrola morf i USG - płyn

30 Ostre choroby jamy brzusznej w ginekologii bez krwawienia i objawów stanu zapalnego Skręt szypuły - guza jajnika torbieli (najczęściej) - dziewczęta - zdrowych przydatków ( 7-11rż, po stronie prawej ) - - mięśniaka Objawy: nagły początek z bólami podbrzusza a następnie śródbrzusza (taniec, nagła zmiana pozycji ) podrażnienie otrzewnej (nudności, wymioty), ostry brzuch Przy wzmożonym napięciu nie wyczujemy guza! Tzw. skryty skręt- bolesność uciskowa, stany podgorączkowe- rozp LPS. Etiologia : wydłużenie naczyń krezki jajnika zwiększona fizjologicznie długość jajowodu prawego zwiększona ruchomość jajnika urazy brzucha Leczenie: odkręcenie przydatków drogą operacyjną -nie usuwać u młodych kobiet mięśniaki ze skręconymi szypułami usuwamy operacyjnie. USG obraz sznura pereł liczne p Graffa 8-12mm - obwód jajnika Doppler- brak lub przepływ wsteczny, objaw wiru szypuła naczyniowa skręcona jak korkociąg

31 Ostre choroby jamy brzusznej w ginekologii Przebiegające z objawami stanu zapalnego: i zatrzymaniem miesiączkowania - - zakażona ciąża ektopowa - - poronienie septyczne - bez zatrzymania miesiączkowania - - ostre zapalenie przydatków - - ropniak jajowodu lub ropień jajowodowo- jajnikowy - - zropiałe krwiaki - ropnie miednicy mniejszej - - zakażony lub ulegający martwicy mięśniak - - zapalenie wyrostka robaczkowego

32 Ostre zapalenie przydatków E: mieszana beztlenowce: Bacteroides sp. Gardnerella vaginalis, Peptococci sp. (Actinomyces ) tlenowe : E. coli, paciorkowce, gronkowce Przenoszone droga płciową: Chlamydia trachomatis,neisseria gonorrhoeae Mycoplasma gen Głównie droga wstępująca, poza tym krwiopochodna (grużlica),przez ciągłość i po zabiegach oper Konieczne w diagnostyce: posiewy z kanału szyjki, z krwi, leukocytoza, OB,CRP, elektrolity, bad nerkowe i wątrobowe Objawy: zwykle okres okołomenstruacyjny, częstość do ok. 3 % - nagły początek, u kobiet aktywnych seksualnie, w wieku prokreacyjnym, poza ciążą, po zabiegach gin - stany podgorączkowe, gorączka ( hektyczna) - ostre bóle podbrzusza, w badaniu - bolesne tylne sklepienie i macica przy poruszaniu oraz przydatki - krwawienie, upławy, obj. dyzuryczne, biegunka Powikłania : zapalenie otrzewnej - Zapalenie przymacicz, ropień - Ropniak jajowodu i jego pęknięcie - Ropień jajowodowo-jajnikowy i jego pęknięcie - Ropień zagłębienia odbytniczo-macicznego - Niedrożność jelit, przetoki - Niepłodność, PID, ciąża ektopowa,

33 Ostre zapalenie przydatków - leczenie Hospitalizacja ( pelveoperitionitis + gorączka) Antybiotykoterapia ( 2 ) o szerokim spectrum iv a następnie po - do 14 dni (posiewy) w ciężkich dołączamy Gentamycynę (aminoglikozyd)! Leki p/bólowe, p/gorączkowe, płynoterapia Heparyny drobnocząsteczkowe - profilaktyka p /zakrzepowa dawki profilaktyczne Leczenie chirurgiczne : wskazania : - objawy zapalenia otrzewnej, ropnie mnogie, międzypętlowe - podejrzenie pęknięcia ropnia, niedrożnośc - brak poprawy pogorszenie st og po leczeniu zachowawczym 3 dni LPT posiewy z otrzewnej, usunięcie guza zapalnego, płukanie, drenaż Kolpotomia i drenaż przezpochwowy (USG)

34 Cechy ultrasonograficzne guzów zapalnych miednicy Ropień miednicy mniejszej: owalny, grubościenny, dobrze odgraniczony twór z treścią płynną o różnej echogenności układającą się warstwowo w komorach z przegrodami i litymi wtrętami oraz pęcherzykami gazu. Zmieniony zapalnie jajowód : obraz koła zębatego rozdęty jajowód z pogrubiałymi fałdami przekrwionej śluzówki 85% cz 100% sw Cacciatore B 1992

35 Ostre choroby jamy brzusznej w położnictwie Ciężarne operowane 0,2-2% Problem diagnostyczny: Zmiany anatomiczne i fizjologiczne ciężarnej Macica ciężarna przemieszcza narządy Przyczyny położnicze a chirurgiczne (wywiad, badanie poł, USG, bad labolatoryjne ) Zmiany fizjologiczne w ciąży maskują rozpoznanie( spadek Ht i Hb, wzrost WBC, tętna)

36 Cechy charakterystyczne dla ciąży i połogu Można nie obserwować objawu Blumberga Może nie być wzrostu napięcia mięśniowego Występuje mniejsza zdolnośc do samoograniczenia ogniska zapalenia: - częściej występuje rozlane zap otrzewnej - szybciej dochodzi do rozwoju sepsy (bogate ukrwienie otrzewnej, rozszerzenie naczyń krwionośnych )

37 Choroby wymagajace niepołożniczej interwencji chirurgicznej podczas ciąży i połogu Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zapalenie trzustki Niedrożność jelit Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Skręt przydatków Pęknięcie śledziony,tętniaka t.śledzionowej(samoistne ) Pęknięcie torebki wątroby (wyjątkowo w gestozie )

38 Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży Najczęstszy stan nagły w ciąży (w ok. 60 % rozp wstępne zgodne) Częstość występowania 1: ciąż Po perforacji umieralność ciężarnych % umieralność płodów - 35 % Bez perforacji - umieralność płodów % ( Love T) Perforacja ok. 26 % (głównie III trym- opóżnione rozpoznanie i leczenie) Niepotrzebne laparotomie jeśli < 10% to akceptowalne ( operacje zwiadowcze)

39 Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży - cd Objawy są często atypowe i mogą mieć różne nasilenie (jak u dzieci i osób starszych ) Podejrzenie appendicitis wymaga leczenia operacyjnego bez względu na wiek ciąży koniecznie w ciągu 1 doby mniej perforacji Rozpoznanie różnicowe: OZN i kolka ( bad moczu), ostra niedrożność jelit, cholecystitis (ból promieniuje do prawego ramienia), ostre zap.trzustki (wzrost diastazy), poród przedwczesny przepuklina pachwinowa, zakrzepica żył krezki, c.ektopowa, torbiel/skręt przydatka i inne.

40 Zapalenie wyrostka w I połowie ciąży - objawy Nagły początek Ból stały w prawym dole biodrowym promieniujący do okolicy lędżwiowej lub nadbrzusznej Początkowo w okolicy pępka ból ciągły (włókna trzewne) po 6-12 godz przemieszcza się do prawego dołu biodrowego (receptory otrzewnej ściennej nudności i wymioty ) Nasila się przy kaszlu i chodzeniu Trudności diagnostyczne (brak łaknienia, nudności wymiotyfizjologia w I trym. ) Leukocytoza wątpliwa diagnostycznie ok. 1/3 > 15000, w ciąży niepowikłanej do 17000! przesunięcie w rozmazie na lewo tylko u 1/ 2 pacjentek

41 Rzadko występuje Zap wyrostka w II połowie ciąży Lokalizacje typowa - powyżej prawego dołu biodrowego nietypowa: zakątniczy, miednica mniejsza Sporadycznie wymioty Miernie zaznaczona biegunka Częstomocz Temperatura ciała nieco wyższa lub normalna Obrona mięśniowa może być osłabiona Bolesność przy poruszaniu częścią pochwową lub poruszaniu ciężarnej macicy na stronę prawą - ucisk pośredni kątnicy - objaw Bryana Wzrost tętna niewspółmierny do temperatury ciała!

42 Zap wyrostka w porodzie i połogu Poród - wyjątkowo - żywa bolesność uciskowa w prawym podżebrzu - zły stan ogólny rodzącej - stały ból nie ustępuje w przerwach międzyskurczowych Połóg - klinika - jak przy zakażeniu połogowym - brak obrony mięśniowej ( zwiotczenie powłok)

43 Diagnostyka USG appendicitis - cd Optymalnie u ciężarnych bad USG jeśli wynik niejednoznaczny lub ujemny - MRI ( ostateczność to TK ) Obraz : tkliwy, nie poddaje się uciskowi, śred > 6-7 mm przy perforacji : (TK lepsze niż USG) pogrubienie i przerwanie ściany średnica > 10 mm obecny płyn okołowyrostkowy wyrostek zakątniczy - konieczne ułożenie pacjentki na lewym boku Pułapki: otyłość zmiany zapalne w sąsiedztwie: OZN, zapalenie jelita, pogrubiały jajowód

44 Diagnostyka obrazowa w zapaleniu wyrostka Metoda Czułość % Swoistość % T K USG USG ekspert 98,5 P(+) P(-) 98,7 Baldisserotto U i wsp 2000

45 Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży W I trymestrze LPS lub LPT, kolejne trymestry - LPT Cefalosporyny + Metronidazol Amoksycyklina + Metronidazol Przy nadwrażliwości na w/w Klindamycyna lub Erytromycyna

46 Powikłania po zapaleniu wyrostka Miejscowe zapalenie otrzewnej Perforacja ( 2 lub 3 dzień - nagły ból, wstrząs ) Rozlane zapalenie otrzewnej ( II połowa ciąży ) Naciek okołowyrostkowy plastron (wciągnięte w proces zapalny jelita) stary naciek - nie operować! wczesny - należy operować Ropień okołowyrostkowy konieczne leczenie chirurgiczne Utrata ciąży Zgon ciężarnej

47 Ciąża a zmiany zapalne w drogach żółciowych zastój żółci predysponuje do stanów zapalnych Atonia pęcherzyka żółciowego, skurcz zwieracza Oddiegowpływ progesteronu Dyskineza pęcherzyka estrogeny Wzrost objętości pęcherzyka w II trymestrze Ucisk ciężarnej macicy Fizjologiczna hipercholesterolemia w żółci ułatwia wytrącanie kamieni

48 Choroby wątroby w ciąży przebiegające z objawami ostrego brzucha Kamica żółciowa Ostre stłuszczenie wątroby (AFLP) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

49 Kamica żółciowa w ciąży Częstość u % wieloródek i u ok. 7-8 % pierwiastek Ko C.W. i wsp 2005 Czynniki ryzyka : cukrzyca, nadwaga, zwiększenie stężenia leptyny Leczenie Kamica pęcherzykowa - LPS cholecystektomia w II trymestrze ciąży lub poporodowa optymalnie Kamica przewodowa leczeniem z wyboru jest endoskopowa sfinkterotomia z usunięciem złogu przy osłonie radiologicznej brzucha i minimalnej ekspozycji na promieniowanie jonizujące Niepowikłana kamica nie wymaga leczenia chirurgicznego W ciężkim peritonicie + cięcie cesarskie

50 Ostre stłuszczenie wątroby 1: ciąż Smiertelność dobre ośrodki! matki 18% płody 23 % Lee N.M.i wsp 2009 Czynniki ryzyka : pierwsza ciąża, szczególnie bliżniacza u pacjentki z małą masą ciała i stanem przedrzucawkowym ( RR >140/90, obrzęki obwodowe, białkomocz 300mg/d) E: defekt mitochondrialny spowodowany przez mutację Objawy: bóle brzucha, osłabienie, wymioty, nudności po ok. 2 tyg niewydolność wątroby (żółtaczka, hypoglikemia, encefalopatia i koagulopatia) polidypsja, L > 11000, hiperbilirubinemia > 17 mikrom/l ALAT>42, niewydolność nerek wodobrzusze i hiperechogeniczna wątroba (USG) Kreatynina> 1,5 Kw moczowy > 34 SKALA Swansea 6 lub więcej z w/m = AFLP Postępowanie: rozwiązanie ciąży przy niewydolności wątroby- przeszczep! w kolejnej ciąży ryzyko nawrotu 25 %

51 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Etiologia 90%-kamica, 10% zastój żółci lub zakażenie Częstość - rośnie w każdym kolejnym trymestrze, najczęściej w II połowie ciąży lub po porodzie (otyłe wieloródki między rż ) Rozpoznanie: nagły ból w nadbrzuszu promieniowanie do prawego ramienia ( kolka ) obj otrzewnowe, gorączka 39-40, nudności, wymioty, wyczuwalny guz w prawym podżebrzu(wodniak, ropniak) Po perforacji zapalenie otrzewnej - wstrząs oligowolemiczny wstrząs septyczny Żółtaczka zwykle od 2 doby zapalenie otrzewnej Badania USG - do 97 % rozpoznań kamicy leukocytoza, enzymy wątrobowe, bilirubina, amylaza

52 Ostre zapalenie trzustki w ciąży - OZT diagnostyka Częstość : 1:10000 ciąż Śmiertelność: przy ciężkim przebiegu ok. 50%, przy lżejszym 20-35% obumarcie płodu, poród przedwczesny Etiologia: okluzja przez kamień przewodu pęcherzykowo-trzustkowego kamica żółciowa 70%, alkoholizm, nadciśnienie tętnicze, ostre stłuszczenie wątroby, rak trzustki, nadczynność przytarczyc Badania: aktywność amylazy we krwi i w moczu 3x norma - OZT surowica- max ok. 12 godz od początku zap. przez ok. kilka dni Amylaza wzrost : perforacja p-pok, niedrożność jelit, ostre zap pęcherzyka żółciowego i wyrostka, kwasica ketonowa, uraz głowy Prawidłowa amylaza nie wyklucza OZT Lipaza ( czulsza i b swoista )- max po 24 godz, obniżenie 7-14 dni Dodatkowo : hiperglikemia, hipokalcemia, podwyższenie CRP i transaminaz wzrost TAP - białka aktywującego trypsynogen

53 Objawy ostrego zapalenia trzustki 2x częściej wieloródki w końcowych tyg ciąży lub tuż po niej Ból w nadbrzuszu, stały (90% przypadków- często opasujący Niepohamowane nudności i wymioty Czasami gorączka Żółtaczka, wzrost tętna CIĘŻKI STAN- wzdęty brzuch, bez perystaltyki, obj otrzewnowe, często obumarcie płodu!!! wstrząs : hipowolemia, hipokaliemia, zasadowica Podstawowa ocena amylaza w surowicy morfologia kreatynina wapń i elektrolity

54 Ostre zapalenie trzustki w ciąży postacie i diagnostyka obrazowa Postać obrzękowa lub martwiczo-krwotoczna Postać ograniczona- ropnie podprzeponowe ( sieć) Postać uogólniona (ciąża)- ropne zapalenie otrzewnej USG o obrzęk trzustki, kamica żółciowa o ocena przewodów żółciowych w zaawansowanej ciąży b trudna o Przezprzełykowe bad pęcherzyka żółciowego i dróg zółciowych o o MRI CT ( p.wsk w ciąży)

55 Zachowawcze Leczenie ostrego zapalenia trzustki - walka z bólem (narkotyczne leki p/b ) - zapobieganie i leczenie wstrząsu - zahamowanie czynności wydzielniczej trzustki (głodówka, parenteralna hiperalimentacja, odsysanie treści żołądkowej) - antybiotykoterapia - leczenie insuliną (utrzymywanie prawidłowej glikemii) - wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej Monitorowanie stanu płodu- KTG, profil i przepływy naczyniowe Leczenie chirurgiczne w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym

56 Objawy ostrego brzucha w chorobach nerek w ciąży Nerka miedniczna 1: 900 Dabiri L i wsp 2006 Nagłe bóle ( zakażenie, kamica) USG echo centralne uwaga na neo jelita Możliwe wady w zakresie drugiej nerki i układu rodnego! Kamica nerkowa często bez dolegliwości bólowych moczowodowa - zamknięcie - BÓL JAKO GŁÓWNY OBJAW! trudna diagnostycznie położenie w przestrzeni zaotrzewnowej i przesłonięte przez jelita USG T-A czułość 37 %, przy wodonerczu 74 % Park S.J. i wsp 2008 USG TA czułość 94,8 % swoistość 55,5 % TA + CD ,9 Pepe P i wsp 2005 Artefakt migotania Color Doppler Brak wytrysku moczu po stronie bólu USG TV ocena kamicy dystalnej części moczowodu!

57 Niedrożność jelit w ciąży Częstość 1: :25000 ciąż, Śmiertelność matek od 6 % do 25% Śmiertelność płodów od 20% do 50% Przyczyny: 65% zrosty po zabiegach operacyjnych 25% skręt jelita 6% wgłobienie 4% przepukliny uwiężnięte, guzy zapalne,ca Występowanie : 4-5 m-c ciąży (macica nad miednicą ) okres okołoporodowy po porodzie-wczesny połóg-inwolucja m.

58 Niedrożność jelit - cd Niedrożność mechaniczna Głównie skręt jelit z zadzierzgnięcia na zrostach otrzewnej Martwica jelita ( zadzierzgnięcie, perforacja) wymaga natychmiastowej interwencji Niedrożność porażenna Po operacjach w jamie brzusznej, w związku z ciążą - we wczesnym połogu po cięciu cesarskim

59 Niedrożność mechaniczna Objawy: ból brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca, szmery metaliczne, następnie cisza, bolesność uciskowa, objawy otrzewnowe, wstrząs. Badania: RTG przeglądowe j brzusznej + bad biochem. Postępowanie: monitorowanie OIOM wyrównanie niedoborów elektrolitowych antybiotyk, odsysanie treści sondą Operacja przy perforacji lub zadzierzgnięciu- z wyboru Przy ciąży donoszonej z cięciem cesarskim Niezależnie od zaawansowania ciąży w ciężkim stanie pacjentki!

60 Niedrożność porażenna Objawy: wzdęcia brzucha wymioty brak szmerów jelitowych zatrzymanie gazów i stolca Postępowanie: - RTG przeglądowe j. brzusznej - leczenie zachowawcze do 3 dni- usprawnianie jelit - leczenie operacyjne - jeśli brak poprawy po leczeniu jw.

61 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w ciąży i połogu Występowanie rzadkie - protekcyjny wpływ estrogenów na śluzówkę żołądka i dwunastnicy W ciąży zmniejszenie lub ustąpienie objawów remisja. Powikłania : 1. Perforacja wrzodu 2. Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

62 Perforacja wrzodu żołądka 10 x częściej niż w przypadku wrzodu dwunastnicy Lokalizacja- odżwiernik i krzywizna mniejsza Sporadycznie perforacja ograniczona przez sieć Od chemicznego do bakteryjnego zap otrzewnej U ok. 40% ciężarnych wywiad negatywny

63 Perforacja wrzodu żołądka -cd Klinika: - nagły, silny kindżałowy ból w nadbrzuszu, promieniujący do barku a następnie do dołu biodrowego. - deskowate napięcie powłok brzusznych - rozlana bolesność w nadbrzuszu - miernie nasilone wymioty, rozwijający się wstrząs(1-2 godz ) RTG j brzusznej, endoskopia Leczenie- operacyjne zeszycie lub wycięcie wrzodu Resekcje wykonuje się po zakończeniu połogu

64 Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy Objawy: - Krwiste wymioty ( świeża krew lub wymioty fusowate ) - Stolce smoliste - Omdlenia ciężarnej - Bóle nadbrzusza (rzadko) - Masywne krwawienie- WSTRZĄS KRWOTOCZNYniedotlenienie ŚMIERĆ PŁODU Leczenie: - zachowawcze - operacyjne ( np. dorażna resekcja żołądka )

65 Schorzenia wymagające interwencji chirurgicznej w ciązy, których przebieg w czasie jej trwania ulega Złagodzeniu - Choroba wrzodowa żołądka (zmniejszenie wydzielania kwasu solnego ) - Macica w III trymestrze wystarczająco wypełniając dolną część brzucha zapobiega uwiężnięciu przepukliny udowej i pachwinowej Zmianie poprzez zwiększenie częstości - macica w III trym zmienia gwałtownie umiejscowienie i rozmiar przez co bardziej predysponuje do - skrętu przydatków (przy wspóistniejącym guzie przydatków) - niedrożności jelit (zrosty np. po cc mogą spowodować uwiężnięcie pętli j cienkiego )

66 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ